血液透析相關(guān)皮膚問題,汕尾市人民醫(yī)院血透室 2016,概述,維持性透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，引起嚴(yán)重的不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。,常見的皮膚損害,瘙癢癥 鈣性尿毒癥性小動脈?。ㄢ}化防御） 腎性系統(tǒng)性纖維化 遲發(fā)行皮膚卟啉病 色素沉著 皮膚干燥 結(jié)節(jié)性癢疹 細(xì)菌、真菌和病毒感染 紫癜 口角炎 尿毒癥凍瘡,色澤變化 color and luster change,皮膚改變在早期腎功能不全時(shí)已經(jīng)顯現(xiàn)，但在透析患者中發(fā)病率更高。 慢性腎衰竭患者皮膚帶黃色或黃褐色，這與尿毒癥毒素沉淀及色素沉著有關(guān)，腎衰竭是尿色素和胡蘿卜素排泄障礙而蓄積于皮膚，另外血漿類胡蘿卜素或脂色素增高致使表皮和皮下組織中濃度增高。 黑色素增加可使皮膚呈褐色，腎衰竭患者血中黑色素細(xì)胞刺激素等激素增高為色素增強(qiáng)的原因，而這些激素均不能透析去除。 很多患者手掌和腳掌可以看到斑點(diǎn)狀色素沉著，在日曬部分可以看到更廣泛的色素沉著，少數(shù)患者皮膚或指甲散在藍(lán)灰色色素沉著，稱作“銀質(zhì)沉著癥”。,皮膚干燥癥 xerodermia,皮膚干燥癥是尿毒癥患者最常見的皮膚病變，在血液透析和腹膜透析患者中發(fā)生率無明顯差異。,皮膚損害,伴皮膚干燥癥的透析患者常有脫屑，可引起皮膚魚鱗狀樣改變，多出現(xiàn)在四肢伸肌側(cè)，屈肌側(cè)則少見。脫屑面大且色重，鱗屑的邊緣翹起使皮膚表面粗糙，常伴有糠疹，偶爾片狀剝脫。出現(xiàn)皮膚干燥癥往往提示患者存在異常角質(zhì)化或角質(zhì)素異常增多，例如毛囊角化病。,發(fā)病機(jī)制,目前尚不清楚，可能與下面有關(guān) 1、汗腺功能缺陷引起皮膚干燥； 2、維生素A過多或不足：在尿毒癥患者中，血漿中、皮膚中維生素A和它的載體視黃醛結(jié)合蛋白均增加，可導(dǎo)致干燥癥和魚鱗狀皮膚改變； 3、研究發(fā)現(xiàn)干燥癥的尿毒癥患者皮膚角質(zhì)細(xì)胞層、角質(zhì)小體均增多，角質(zhì)小體形態(tài)學(xué)異常致使脫屑； 4、維生素D的代謝異?？赡芤鸨砥げ∽?，角質(zhì)化細(xì)胞含有1,25羥化維生素D的受體，可介導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞分化，抑制增殖，慢性腎衰竭患者由于1,25羥化維生素D缺乏，使角質(zhì)細(xì)胞增多、皮膚干燥。,治療,皮膚干燥癥和魚鱗狀皮膚病均無特殊治療，軟化劑對早期干燥癥有輕微療效，但對嚴(yán)重病變則無效。 角質(zhì)軟化劑是一種用來降低皮膚角質(zhì)層的密度，主要用來消除因?yàn)轲嗷蚱渌∽兌鹌つw上過度生產(chǎn)的表皮細(xì)胞。角質(zhì)軟化劑包括諸如水楊酸、煤焦油等，一般以軟膏(例如:含有水楊酸的雞眼藥膏)或藥皂(例如:以煤焦油制成的煤焦油皂)的形式出現(xiàn)。除了令皮膚變薄，還會令外層皮膚放松及不再繃緊。,皮膚瘙癢 uremic pruitus,流行病學(xué),60%透析患者存在皮膚瘙癢，其中37%表現(xiàn)為嚴(yán)重瘙癢，造成患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最近的DOPPS研究表明皮膚瘙癢與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)瘙癢患者皮膚鈣磷鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，而皮膚磷含量下降。 繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物對皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。 過敏：肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒劑環(huán)氧乙烷、膠布等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，導(dǎo)致組胺濃度增高誘發(fā)皮膚瘙癢。 2微球蛋白潴留.,2019/8/22,17,可編輯,一般治療 注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣，不用刺激性大的肥皂沐浴。皮膚干燥用含羊毛脂或樟腦的潤滑劑涂，大于20%患者有效。,治療,基礎(chǔ)治療 1、充分血透 2、采用生物相容性好的透析膜 3、血液濾過、血液灌流 4、控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢 局部治療 1、外用辣椒素軟膏：減少周圍感覺神經(jīng)元的P物質(zhì)； 2、他克莫司軟膏 3、月見草油,全身治療 1、中波紫外線療法，波長280-315nm，每周全身照射3次 2、加巴噴丁：是一種用于抗驚厥的-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減少瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏迷，應(yīng)從100mg低劑量開始使用 3、口服活性炭：活性炭在胃腸道可結(jié)合引起皮膚瘙癢的毒素。 4、選擇性5-HT3受體抗劑恩丹西酮，需更多的臨床驗(yàn)證 5、沙利度胺 6、抗組胺藥：苯海拉明 25-50mg，每天1-2次；羥嗪 10mg，每天3次；阿伐斯汀8mg，每天3次，地氯雷他定 5mg，每天1次。,其他措施 1、睡前溫水洗浴 2、中藥洗浴 3、降低透析液鎂離子濃度 4、低溫透析等,鈣化防御 calciphylaxis,基本概念,鈣化防御（ calciphylaxis ）或鈣性尿毒癥性小動脈 （calcific uremic arteriolopathy，CUA） 以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見、但致命的血管性疾??； 主要表現(xiàn)：動脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞疽。,流行病學(xué),發(fā)病率： 維持性血液透析：4.1% 腎移植：1.0% 女性多見 男:女 1:3 預(yù)后差：1年生存率45%，5年生存率35% 主要死因：敗血癥,鈣化防御發(fā)病機(jī)理,可能機(jī)理： 鈣磷代謝異常：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高。 甲狀旁腺激素升高：PTH刺激血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管閉塞。 部分鈣化防御患者存在明顯高凝狀態(tài)。 皮膚鈣含量常升高。,臨床表現(xiàn),中老年和女性發(fā)病率相對較高 病損部位：好發(fā)于較柔軟（富含脂肪）的組織區(qū)域。乳房、腹部、大腿等部位最常見，皮膚和皮下組織損壞最明顯；皮膚損害表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮。或呈淺紫色硬結(jié)。,主訴癥狀：劇痛難忍，前驅(qū)癥狀常常是感覺過敏。 體檢：損傷遠(yuǎn)端可觸及血管搏動，末期可出現(xiàn)難以愈合的皮膚潰瘍、壞死或缺血壞疽，常伴有感染。 其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關(guān)節(jié)、陰莖和內(nèi)臟器官受累。,診斷,尚無基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索 存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積4.52（mmol/L）2或55（mg/L）時(shí)可作出臨床診斷 需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病,傳統(tǒng)治療,1、創(chuàng)面處理：局部治療與燒傷治療相似。 2、改善血清鈣磷紊亂：血鈣，血磷，鈣磷乘積控制在目標(biāo)值，即血清磷1.