低血容量休克復(fù)蘇指南,低血容量休克,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（ODS ） 推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害,傳統(tǒng)的診斷依據(jù),精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）8mmHg等指標(biāo),推薦意見：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性 推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與剩余堿檢測,推薦意見：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷（ATP）生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。,推薦意見：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送 通過吸氧增加血氧分壓應(yīng)該對提高氧輸送有效 （早期吸氧）,推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并動(dòng)態(tài)觀察其變化。 推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。,推薦意見：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間,動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。,剩余堿可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)剩余堿下降，提示乳酸血癥的存在。剩余堿與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。,推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。 推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。 推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,ISF 11 L,3 L,體重 70kg,總 結(jié),水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液 5%GS,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量,用5%GS補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,組織間液,血漿,細(xì)胞內(nèi)液,5%GS 用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 總體液量 = 42 L Nomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L,5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L,RL液,RL的用量,RL用量,其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 L Normal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水， 25% albumin 100ml（25 g albumin） 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml,結(jié) 果,5%GS需要輸注7.0 L RL液需要輸注2.3 L 采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,臨床常用晶體液,葡萄糖液 氯化鈉溶液 復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏乳酸鹽）,2019/8/23,26,可編輯,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶體液,補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 增加腎小球?yàn)V過率 補(bǔ)充電解質(zhì) 價(jià)廉 時(shí)效短,臨床常用的膠體溶液,血漿 白蛋白 羥乙基淀粉(萬汶) 20世紀(jì)6070年代 明膠制劑(琥珀酰明膠注射液) 1911年 右旋糖酐(低分子右旋糖酐) 1946年,膠體溶液的特點(diǎn),擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營養(yǎng)性血流量 組織水腫少 過敏 、價(jià)格比較昂貴,使用膠體液的理由,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合,高滲晶膠體,霍姆注射液(高滲氯化鈉和羥乙基淀粉的混合物) 7.6% 的羥乙基淀粉溶于 4.2% 的生理鹽水，1ml 霍姆大概可以擴(kuò)容 34ml 初始的10-20 mL，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察病人（防止可能發(fā)生的過敏樣反應(yīng)），之后每 250ml 應(yīng)在 10-30 分鐘內(nèi)輸入，一般一次用量不宜超過 750ml,膠體,萬汶是 6% 的羥乙基淀粉溶于 0.9% 的生理鹽水 1ml萬汶大概可以擴(kuò)容 34ml 說明書，每日最大劑量按體重33 mL/kg（一般一次用量不宜超過 1500ml ，有些材料認(rèn)為不宜超過 1000ml ）,推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題 推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（晚期預(yù)后） 推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路,推薦意見15：對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。 推薦意見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充 輸血原則為:限制性輸血比非限制性輸血好；單輸紅細(xì)胞比輸全血好；輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。 推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。,失血性休克補(bǔ)液原則,失血后立即開放兩條靜脈 先晶體后膠體的原則：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液（晶體和膠體的比例為3:1或4:1） 并酌情輸血漿、凝血因子,失血小于1000ml （20%血容量失血）或血紅蛋白低于70g/L給予輸血 晶體+膠體和濃縮紅細(xì)胞比例為2.5:1 大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充失血大于2500ml （50%血容量失血）輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì),感染性休克補(bǔ)液原則,如果患者為感染性休克，那么患者只是由于血管的擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效血容量下降，此時(shí)可以在使用激素和血管收縮藥來控制血壓，補(bǔ)液可以早期選用膠體（晶體和膠體的比例為1:1），用膠體中的大分子物質(zhì)來堵塞毛細(xì)血管增大的間隙，降低血管的通透性，原則上不補(bǔ)全血。同時(shí)控制感染（抗生素、去處感染源等）,推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉 代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20 。,推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常 嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象。低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫(35)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。,復(fù)蘇終點(diǎn),以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。 HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70% 推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。,推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。 血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于平均動(dòng)脈壓和尿量。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmol/L)極為關(guān)鍵, 在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的生存率明顯增加。,推薦意見22：剩余堿的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測 剩余堿可反映全身組織酸中毒的程度。剩余堿水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24小時(shí)晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān)，剩余堿加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于剩余堿增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。,推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。 推薦意見24：