創(chuàng)傷失血性休克 急診室液體復(fù)蘇策略,青海省急救中心 馬文飚,創(chuàng)傷是當(dāng)今社會(huì)影響公眾健康的一大社會(huì)問題，它約占全球死亡率的 7%，并有報(bào)道稱它是 1 44 歲年齡段的第一位死因。,創(chuàng)傷死亡者中1/3主要為失血性低血容量性休克造成。,概 念,失血性休克（hemorrhagic shock）,低血容量性休克（hypovolemic shock）,（1）喪失血漿：嚴(yán)重灼傷和腸梗阻 （2）喪失血液： 1.各種創(chuàng)傷引起 2.消化道出血 3.大手術(shù)后出血 4.凝血功能異常,創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）,（1）創(chuàng)傷后低血容量休克 （2）創(chuàng)傷后心源性休克 （3）創(chuàng)傷后神經(jīng)性休克 （4）創(chuàng)傷后感染性休克,探討的僅僅是二者相交的很小部分，也是急診室常見的臨床危急綜合征。,臨床表現(xiàn)主要以大量失血（24 h或3 h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的1/2）為特點(diǎn),創(chuàng)傷失血性休克嚴(yán)重程度判斷,失血性休克分為四級(jí),傷口大小與失血量的估計(jì),各部位骨折的設(shè)想出血,第級(jí)：3倍失血量的晶體液； 第級(jí)第級(jí)：3倍失血量的晶體液+1倍失血量的血制品液,創(chuàng)傷失血性休克 急診室液體復(fù)蘇策略,急診室治療創(chuàng)傷失血性休克關(guān)鍵在于液體復(fù)蘇,stay and treat (停下來搶救),2019/8/23,19,可編輯,早期不進(jìn)行液體復(fù)蘇較進(jìn)行液體復(fù)蘇的預(yù)后好,“死亡三角”,scoop and run”(卷起就跑),treat and run”(邊治邊走):,限制性液體復(fù)蘇,“允許性低血壓”大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持收縮壓80 90 mm Hg和平均動(dòng)脈壓60 80 mm Hg較為合理,我科在2001年至2003年對(duì)于高海拔地區(qū)失血性休克41例患者做過相關(guān)研究，提示限制性液體復(fù)蘇策略可降低病死率、再出血率及減少并發(fā)癥發(fā)生。,液體選擇？ 晶體液和膠體液?,理想液體應(yīng)該具有較好的擴(kuò)容和攜氧能力，又易于運(yùn)輸儲(chǔ)存且無明顯不良的反應(yīng)等特點(diǎn)。,我們都知道輸入葡萄糖液后很快分布到組織間隙并代謝為水和二氧化碳，會(huì)加重創(chuàng)傷后高血糖和組織水腫，因此不能作為擴(kuò)容劑。,晶體液又分為等滲液和高滲液。,膠體液,雖然仍有爭議,有一點(diǎn)已獲共識(shí),即失血性休克動(dòng)物和人不接受液體復(fù)蘇會(huì)增加病死率和并發(fā)癥;,合理的液體選擇方式是: 晶體溶液為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇； 膠體溶液可在對(duì)晶體溶液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用； 從經(jīng)濟(jì)方面考慮,應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體溶液； 液體復(fù)蘇時(shí)晶體溶液與膠體溶液比例通常為31。 無論用晶體溶液或膠體溶液,也無論用量多少,必須維持血細(xì)胞比容0.25。,常溫液復(fù)蘇？ 溫?zé)嵋簭?fù)蘇？ 低溫液復(fù)蘇 ？,存在問題和研究方向,限制性液體復(fù)蘇是“革命性”概念,應(yīng)用液體量的大小？ 選擇多大的灌注壓更合適和該灌注壓