1,常見急危重癥 快速識別與診治,2,概念,急癥：突然發(fā)作來勢兇猛的病癥。 急危重癥：是指患者所患疾病緊急、危重，如不及時恰當(dāng)處理，可導(dǎo)致患者發(fā)生重度身體損害或器官功能障礙，甚至死亡。如外傷、中毒、感染、心腦血管疾病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、外科疾患、休克、MODS或MOF等。,3,一、急危重癥的 快速識別,4,(一）癥狀識別,1、呼吸困難：主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀用力呼吸。 肺源性呼吸困難 吸氣性：支氣管以上，高調(diào)哮鳴音、三凹征，喉炎、喉痙攣、氣管異物、會厭炎 呼氣性：肺彈性弱及小支氣管痙攣狹窄所致，如COPD；哮喘,5,（一）癥狀識別,混合性呼吸困難：吸呼均困難，因面積減少及氣體交換障礙及運動受限所致。重癥肺炎、肺不張、氣胸、大量胸腔積液、胸膜炎。 心源性呼吸困難：混合性R困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難 ,6,（一）癥狀識別,中毒性呼吸困難： 尿毒癥、DKA-酸中毒深大R 急性感染血液溫度、代謝產(chǎn)物 -R加快 嗎啡中毒抑制R中樞R慢,7,（一）癥狀識別,血源性呼吸困難：RBC變形或攜氧。 如貧血、CO中毒 N-精神性R困難：顱腦疾患、癔病。 最危險的呼吸困難：窒息、張力性氣胸。 據(jù)癥狀判斷 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音-哮喘、喘支。,8,（一）癥狀識別,突發(fā)吸氣性伴哮鳴、窒息感-喉炎、氣管異物。 呼吸困難伴發(fā)熱-肺炎、膿胸、中樞NS。 呼吸困難伴一側(cè)胸痛-大葉性肺炎、AMI、自發(fā)性氣胸 呼吸困難伴精神因素-排外心肺疾患，常為癔病。,9,（一）癥狀識別,2、頭痛 顱內(nèi)病變： -感染性疾?。喊榘l(fā)熱、腦膜刺激征（頸強直），深在性全頭痛，雙手抱頭。腦炎、腦膜炎、腦膿腫。 -占位性病變：呈進(jìn)行性加重，有顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）。,10,（一）癥狀識別,-顱內(nèi)血管?。?腦血栓形成、腦栓塞頭痛呈脹痛、跳痛、鈍痛，伴偏癱或NS表現(xiàn)。 肺性腦病為全頭痛。 高血壓腦病劇烈頭痛伴血壓升高。 -顱內(nèi)外傷及其他；顱腦外傷綜合征，偏頭痛（發(fā)作性一側(cè)頭痛，發(fā)作前可視覺、語言障礙。）,11,（一）癥狀識別,顱外病變 顱骨病變?nèi)珙i椎病 神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛 顳動脈炎 緊張性頭痛（肌收縮性、神經(jīng)性、精神性）最多 眼、耳、鼻、口性頭痛,12,（一）癥狀識別,全身性疾病 如感冒、高血壓頭痛、中毒、中暑、低血糖等 神經(jīng)官能癥 顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、病理反射出現(xiàn)是顱內(nèi)病變的重要指證。,13,（一）癥狀識別,、胸痛： 胸壁疾?。和淳窒?、固定。 胸膜及肺臟疾?。耗撔兀ㄕ`心梗一例）、胸膜炎、自發(fā)性氣胸。 肺臟無感覺纖維，肺梗死、肺炎 胸痛與咳嗽及深呼吸有關(guān)。,14,（一）癥狀識別,心血管疾?。?如心絞痛、心肌梗死：由于CA供血不足血流減少，心肌缺血，代謝產(chǎn)物增加刺激心肌內(nèi)感受器疼痛。 心包炎： 心肌炎：心肌需氧增加，心肌缺氧所致，持續(xù)性鈍痛。,15,（一）癥狀識別,夾層動脈瘤 縱膈疾病 突然出現(xiàn)劇烈胸痛伴呼吸困難常為自發(fā)性氣胸或肺梗死；伴嚴(yán)重高血壓注意夾層動脈瘤。 心前區(qū)痛向左肩、背、手尺側(cè)反射為ACS。,16,（一）癥狀識別,、急性腹痛：由腹腔臟器或腹外病變引起，可為器質(zhì)性或功能性。 急性腹痛部位與病變可不一致。闌尾炎可上腹部痛，、大葉性肺炎可上腹部痛。 性質(zhì)和節(jié)律：消化性潰瘍常呈周期性、節(jié)律性上腹痛。,17,（一）癥狀識別,絞痛多是空腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)所致。 持續(xù)性腹痛多為炎癥所致。 寄生蟲引起者多鉆頂樣痛。 放射部位： 右上腹痛向右肩放射，多見膽道疾病。,18,（一）癥狀識別,突發(fā)腰痛并向會陰放射考慮結(jié)石。 胰腺炎向左肩放射。 誘因： 暴飲暴食可誘發(fā)急性胃擴張、胃炎、急性胰腺炎、腸梗阻、膽結(jié)石等。 油膩食物可誘發(fā)膽絞痛。,19,（一）癥狀識別,急性腹痛伴休克多為實質(zhì)性臟器破裂，伴中毒性休克、發(fā)熱則為穿孔、急性化膿性膽管炎。 腸系膜血管栓塞腹痛多在動脈硬化的基礎(chǔ)上。 腹痛伴呼吸急促提示、嚴(yán)重腹腔感染、腸壞死。,20,（一）癥狀識別,5、暈厥：由于一過性廣泛腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。 、心源性暈厥：心排量降低腦灌注壓腦血流量（直立時，坐位25以下） CPP=MAPICP 正常為50-70 ICP為015,21,（一）癥狀識別,心源性暈厥見于心動過緩、病竇、主動脈狹窄、肥厚梗阻性心肌病、特發(fā)性QT間期延遲綜合征、預(yù)激綜合征、左心房粘液瘤。 、腦原性暈厥：少見 、血管舒縮障礙：頸動脈竇綜合癥、排尿性暈厥、體位性低血壓。,22,（一）癥狀識別,、其他：血液成分及腦本身器質(zhì)性疾病或功能紊亂所致。重度貧血、低血糖綜合征（血糖低影響大腦能量）。,23,（一）癥狀識別,致命性暈厥 -宮外孕 -肺栓塞 -主動脈夾層 -心肌梗死、嚴(yán)重心律失常,24,（一）癥狀識別,6抽搐：是一種不隨意運動，是神經(jīng)-肌肉疾病的病理現(xiàn)象。抽搐=危重癥狀。 不能控制者幾乎均死亡。 絕大多數(shù)病情危重。 例外：如低鈣血癥、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,25,（一）癥狀識別,三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、 氯化芳香族碳?xì)浠衔?抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。 大環(huán)內(nèi)酯類。 滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。 殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）、,26,（一）癥狀識別,伴發(fā)熱多見于小兒急性感染。 伴血壓增高見于高血壓、子癇 。 伴腦膜刺激征見于腦膜炎、SAH。 伴瞳孔擴大與舌咬傷見于癲癇大發(fā)作。 伴意識喪失見于癲癇、顱腦損傷。,27,通過對生命“”征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥 （ T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2 ）,（二）急危重癥的快速識別 生命“”征,通過對生命“”征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥 （ T、P、R、BP，C、A、S、U、SaO2 ）,28,血 壓 BP blood pressure,（二）生命征,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,29,皮膚粘膜 skin & membrane,（二）生命征,2,8,神 志 C consciousness,尿 量 urine,瞳 孔 A apple of ones eye,血氧飽和度 ,30,1、體溫（T）： 正常值為腋溫 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。,生命8+1征,31,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時聽 診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,生命“”征,32,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg （平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,生命“”征,2019/8/23,33,可編輯,34,5、神志：常根據(jù)聲、觸、壓區(qū)分。 嗜睡： 昏睡：沉睡，不易喚醒。 意識模糊：意識內(nèi)容縮小、定向差，無意識自發(fā)動作增加； 淺昏迷：刺激無睜眼反應(yīng)、無語言、強刺激有痛苦表情。大小便失禁。,生命“”征,35,生命“”征,中度昏迷：無睜眼、語言、自發(fā)運動（無應(yīng)答反應(yīng)），強刺激無反應(yīng)、角膜反射弱、眼球無運動、對光反應(yīng)遲鈍、病理征（+）。 深昏迷：意識完全喪失 。 譫妄：興奮性增高為主。感覺錯亂、躁動、語亂無倫次。,36,6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成，眼病及基底尖綜合征例。,生命“”征,37,生命“”征,7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,38,8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克。 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；貧血者不易。 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致。 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,生命“”征,39,9、血氧飽和度（SaO2）： 極低氧飽和度（ 70%） 瀕死 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 二氧化碳分壓降低是危重癥的獨立指標(biāo)。,生命“”征,40,二、急危重癥的處理技巧,41,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,42,疾病表現(xiàn)的多樣性 或臨床表現(xiàn)不典型,任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn) 教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。 措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟透疾病本質(zhì)，多檢索誤診和不典型報告，可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。,43,最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,44,最基本的五項急救首要措施 （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,45,廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命8+1征,46,狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇C-A-B-D A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,47,休克,休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時注意識別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。,48,休克的分類,失血性休克 心源性休克 過敏性休克 感染性休克 神經(jīng)源性休克 創(chuàng)傷性休克,49,喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克 腹痛、腹脹提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉著提示腎上腺功能不全 毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全 四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,休克的病因診斷線索,50,過敏性休克,腎上腺素：兩種心律； 停跳心律1mg IV 灌注心律0.1mg IV 一線：腎上腺素、吸氧、輸液 二線：激素、其他,51,搶救方案,1. 腎上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下 0.1mg稀釋10倍，緩慢靜注 1mg+250ml 1-4g/min 2. 輸液：NS 1-2L 或林格液、醋酸林格液快速 3. 激素：預(yù)防復(fù)發(fā) 4. 其他,52,注意事項,服受體拮抗劑者，腎上腺素?zé)o效； 用血管加壓素如特力加壓素 應(yīng)觀察至少6小時。 心臟驟停者：腎上腺素 1mg 靜注， 次分。,53,病例1：,我科6月2 7日會診患者， 李教授 男 ，61歲，當(dāng)時面色紫紺、端坐體位、血氣分析示：Sa51mmHg,PO2 31 mmHg ,PCO284 mmHg 診斷copD急性發(fā)作 呼衰。危重。 治療：開放氣道（氣管插管），有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，化痰、抗感染、綜合治療。當(dāng)日明顯好轉(zhuǎn)，昨日試停機6小時，今氧分壓88，CO2分壓57停機到現(xiàn)在。順利的話明日拔管。,54,55,56,病例2：患者，男 ， 47歲，2008年車禍后無皮外傷，心包積血填塞死亡。告醫(yī)生其愛人多出骨折讓先搶救。 病例3：患者，男 ， 16歲，2012年刀刺傷后心包積血填塞，急診室就地開胸?fù)尵瘸晒Α?病例4：患者，男，45歲，2011年因劇烈胸痛、坐立不安、撕裂性，胰淀粉酶高，主動脈夾層，術(shù)后康復(fù)。,57,病例5：患者,王某某，男，93歲。2012年初因慢阻肺、呼吸衰竭轉(zhuǎn)運醫(yī)院途中呼吸停止，立即暢通氣道、吸痰輔助呼吸等治療后先住我科搶救，穩(wěn)定后在特需治療，并輔以中藥治療。病人康復(fù)出院。 中西醫(yī)結(jié)合的范例。,58,病例6：患者，女，26歲，面色蒼白，血壓9060,，快，心率103次分，下腹痛輕，否認(rèn)性交史。立即輸液、吸氧等，婦科會診，超聲稍晚做，做的過程病人昏迷，血壓6043，心率118次分。手術(shù)后康復(fù)。心率比血壓更早反應(yīng)休克,59,病例7：大約2007年84歲女患者因急性一氧化碳中毒在急診輸液治療時突然室顫立即拳擊后恢復(fù)竇性。說明及時搶救的重要性、有效性。 病例8：男72歲，晨送孫上學(xué)，中午突感胸憋，進(jìn)