心臟聽(tīng)診,（一）使用聽(tīng)診器的基本知識(shí),（1）耳件朝前與外耳道縱軸方向一致，注意彌合。,（2）耳件和胸件連接管的長(zhǎng)度，一般認(rèn)為從提高聽(tīng)診力來(lái)考慮，長(zhǎng)度越短越好，但從方便起見(jiàn)，以3038cm為宜，不能太長(zhǎng)，否則影響傳導(dǎo)。管壁宜厚，以防外界聲音的影響。,（3）胸件包括鐘型和膜型兩種,膜型者適于聽(tīng)高調(diào)聲音，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、喀喇音和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音。 使用時(shí)要緊貼胸壁，移開(kāi)時(shí)皮膚上留有胸件的壓跡。,鐘型適于聽(tīng)低調(diào)聲音，如第三心音、第四心音、二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音，使用時(shí)宜輕輕扣在胸壁上，恰與胸壁皮膚彌合，移開(kāi)時(shí)皮膚上不留壓痕，若壓力太大，會(huì)繃緊皮膚產(chǎn)生隔膜作用，使低音衰減。,（4）聽(tīng)診器胸件直接接觸皮膚，不能隔著衣服聽(tīng),聽(tīng) 診,聽(tīng)診體位 平臥位 左側(cè)臥位 坐位前傾,聽(tīng)診體位：平臥位,聽(tīng)診體位： 左側(cè)臥位,聽(tīng) 診,聽(tīng)診體位： 坐位前傾,聽(tīng) 診,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲響傳導(dǎo)體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其間傳導(dǎo)介質(zhì)物理特性的影響）。,傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有個(gè)，分別是： 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第肋間 三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣即胸骨左緣第、肋間,聽(tīng)診部位,二尖瓣區(qū),肺動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū),心臟聽(tīng)診的順序 通常從心尖區(qū)開(kāi)始按逆時(shí)鐘主向，即二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣順序聽(tīng)診。 亦可按瓣膜好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū),心臟聽(tīng)診的順序,聽(tīng)診內(nèi)容 心率 心律：早搏、心房纖顫 心音 心音改變 額外心音 雜音 心包摩擦音,1. 心率,每分鐘心臟搏動(dòng)的頻率 正常： 成人心率 60l00次min，多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。,異 常 心 率,心動(dòng)過(guò)速 成人心率超過(guò)100次min，嬰兒心率超過(guò) 150次min，可分為： 生理性 多見(jiàn)于青少年或運(yùn)動(dòng)、焦慮及情緒激動(dòng)時(shí)。 病理性 見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 藥物性 見(jiàn)于使用腎上腺素、麻黃素、阿托品、異丙基腎上腺素等。,心動(dòng)過(guò)緩 心率低于60次min。 生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩 多見(jiàn)，常發(fā)生于青年人，尤其多見(jiàn)于強(qiáng)體力勞動(dòng)者及運(yùn)動(dòng)員。 病理性竇性心動(dòng)過(guò)緩 可發(fā)生于： 竇房結(jié)或心房的疾患，如冠狀動(dòng)脈疾患及心肌炎等，房室傳導(dǎo)阻滯； 代謝性疾病，如甲狀腺功能減退及營(yíng)養(yǎng)不良等； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患伴顱內(nèi)壓增高(如腦腫瘤、腦溢血、腦膜炎等)； 藥物性竇性心動(dòng)過(guò)緩 如洋地黃、奎尼丁、新斯的明、嗎啡、利血平及心得安等藥物均可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。,2心律,心臟搏動(dòng)的節(jié)律 正常心律： 正常成人心律規(guī)整 部分青年人和兒童的心律可隨呼吸改變，吸氣快，呼氣慢，稱竇性心律不齊。一般無(wú)臨床意義 聽(tīng)診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見(jiàn)的是早搏和房顫。,早 搏 聽(tīng)診特點(diǎn) 是指在規(guī)則的心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇，提前出現(xiàn)的心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或難已聽(tīng)到，這是因?yàn)椋崆暗牟珓?dòng)使前一個(gè)心動(dòng)周期的舒張期縮短，心室充盈不足，引起第一心音明顯增強(qiáng)；由于提前搏動(dòng)的排血量減少，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈充盈也少，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，可使第二心音減弱。,心房纖顫 1）聽(tīng)診特點(diǎn)：“三個(gè)不一致” 心率快慢不一致（心律絕對(duì)不齊）； 第一心音強(qiáng)弱不一致（第一心音強(qiáng) 弱不等）； 心率與脈率不一致。心率脈率，稱 脈搏短絀,2)臨床意義 器質(zhì)性心臟病 50歲以下的成年人發(fā)生心房顫動(dòng)，最多見(jiàn)的原因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄；也常見(jiàn)于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、肺原性心臟病等。中年以上者，冠狀動(dòng)脈疾患為其常見(jiàn)原因，是由于心房缺血所致。嬰幼兒心房顫動(dòng)很少見(jiàn)，如發(fā)生，則多為先天性心臟病房間隔缺損所致。 心外因素 如感染、縱隔腫瘤、內(nèi)臟栓塞、頭顱外傷及洋地黃中毒等，均可導(dǎo)致心房顫動(dòng)。 極少數(shù)(約5%左右)的心房顫動(dòng)找不到病因，稱之為“特發(fā)性”心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、疲勞、酗酒、吸煙等常為其發(fā)作的誘因。,3、心 音,共有四個(gè)，按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后依次命名為第一心音（）、第二心音（）、第三心音（）、第四心音（），正常情況下只能聽(tīng)到第一、第二心音，第三心音可在青少年中聞及，而第四心音一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到多屬病理情況。,聲音的原理,聲音是物體振動(dòng)的結(jié)果。 一切物體受到機(jī)械振動(dòng)即可發(fā)出聲音。,聲音的特性,1 強(qiáng)度（音量）： 與振動(dòng)的力量（振幅）有關(guān)。,正 比,振幅大 響,振幅小 弱,2 音 調(diào)： 與一定時(shí)間內(nèi)振動(dòng)的(頻率振動(dòng)次數(shù)）有關(guān)。,正 比,頻率越快 音調(diào)越高,頻率越慢 音調(diào)越低,聲音隨強(qiáng)度和音調(diào)不同而有所改變。 有的聲音強(qiáng)度雖弱，但音調(diào)卻高，有的聲音強(qiáng)度雖大，但音調(diào)卻低。 心臟聽(tīng)診時(shí)，一定要將強(qiáng)度和音調(diào)嚴(yán)格區(qū)別開(kāi)來(lái)，千萬(wàn)不能混為一談。 聽(tīng)高調(diào)聲音：膜形胸件。 聽(tīng)高調(diào)聲音：鐘形胸件。,3 時(shí) 間 振動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。 如：心音持續(xù)時(shí)間較短； 雜音持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。,S1 產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的 振動(dòng) 半月瓣的開(kāi)放 心室肌收縮,S1聽(tīng)診特點(diǎn)：,心尖部聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍 歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s) 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),S2 產(chǎn)生機(jī)制：,出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開(kāi)始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開(kāi)放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng),S2聽(tīng)診特點(diǎn)：,心底部聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2,S1和S2的鑒別,鑒 別 點(diǎn) S1 S2 最響部位 心尖區(qū) 心底部 聲音強(qiáng)度 響 弱 S1和S2間距離 較短 較長(zhǎng) 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 一致 不一致,正確的區(qū)分了S1和S2之后， 才能判定心臟收縮期和舒張 期，確定異常心音或雜音出現(xiàn) 的時(shí)期。,S3,產(chǎn)生機(jī)制: 在心室快速充盈期末，血流充盈減慢，流速突然改變（此時(shí)心室肌處于被動(dòng)舒張狀態(tài)），心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳突肌突然緊張）心室肌產(chǎn)生緊張性振動(dòng)所致。,S3 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在S2后短而弱的聲音，調(diào)低，類似S2的回聲，呈“勒（le）得（de）合（he）”聲； 用鐘形胸件易聽(tīng)到； 在心尖部或其內(nèi)上方最清楚； 左側(cè)臥位，深呼氣末更加清楚； 臥位時(shí)明顯，立位時(shí)減弱或消失； 于發(fā)熱、貧血、運(yùn)動(dòng)、腹部加壓或兩腿上抬時(shí)，因靜脈回心血量增加，可促使S3出現(xiàn)或更清楚。,S4,發(fā)生機(jī)制 第四心音是與心房收縮有關(guān)的一組心室收縮期前的振動(dòng)，又叫心房音。正常心房收縮聽(tīng)不到聲音，但在病理情況下，心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)，故可聞及。,S4,聽(tīng)診特點(diǎn)： 正常人第四心音很弱，僅 能從心音圖上識(shí)別，人耳 聽(tīng)不到；若能聽(tīng)到大多病 理性的,心尖部及其內(nèi)側(cè) 較明顯、低調(diào)、弱,4、心音改變, 強(qiáng)度改變 性質(zhì)改變 心音分裂,強(qiáng)度改變,影響S1強(qiáng)度的因素有： 胸壁的厚?。ǚ幢龋?心室肌收縮力的強(qiáng)弱（正比）； 心室的充盈程度（反比）； 二尖瓣、三尖瓣的彈性（正比）； 心室開(kāi)始收縮時(shí)瓣膜離關(guān)閉線的遠(yuǎn)近（反比）。 以上一項(xiàng)或多項(xiàng)因素的綜合，可使S1增強(qiáng)或減弱。,S1增強(qiáng)： 生理情況：見(jiàn)于胸壁薄、運(yùn)動(dòng)、精神緊張。 病理情況： 1、 二尖瓣狹窄： 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)),S1減弱： 生理因素：胸壁厚。 病理因素： 1 二尖瓣關(guān)閉不全 2 心室肌受損 S1 強(qiáng)弱不等 1 心房顫動(dòng) 2 室性心動(dòng)過(guò)速 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （大炮音）,第二心音強(qiáng)度改變 影響S2強(qiáng)度的因素： 主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力（正比）； 主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣的完整性和 彈性（正比）。,A2增強(qiáng) 由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。可見(jiàn)于： 高血壓-由于主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓升高，在心室舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，引起較大的振動(dòng)而使主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。 主動(dòng)脈粥樣硬化-由于主動(dòng)脈硬化而失去彈性或因舒張壓升高所致。,A2減弱 由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、左心室衰竭、末梢循環(huán)衰竭、發(fā)生微弱的過(guò)早搏動(dòng)或心房顫動(dòng)者由于-自左心室進(jìn)入主動(dòng)脈的血流量減少或速度減慢，從而使體循環(huán)血壓下降的 周身性低血壓 多見(jiàn)于末梢循環(huán)衰竭、重癥貧血或各種衰弱性疾患。,P2增強(qiáng) 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致?？梢?jiàn)于： 肺動(dòng)脈高壓癥 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，以及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺氣腫、肺心病、肺纖維化等病所致的繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，均可使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，產(chǎn)生較大的振動(dòng)，而使肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。 房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈隔缺損等病左向右分流時(shí)，導(dǎo)致肺循環(huán)血流增多，造成肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，也可使肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。,P2減弱 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見(jiàn)于單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及與瓣膜粘連的肺動(dòng)脈血栓等由于肺循環(huán)阻力降低，流量減少，使動(dòng)脈壓力降低，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉無(wú)力或不能很好關(guān)閉，導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱,3) S1 S2同時(shí)改變：,S1 S2同時(shí)增強(qiáng) 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng) S1 S2同時(shí)減弱 見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫,性質(zhì)的改變,鐘擺律（pendular rhythm) S1 失去原有的特征而與S2相似， S1強(qiáng)度與強(qiáng)度相等，同時(shí)心率加快，收縮期與舒張期時(shí)間幾乎相等，聽(tīng)診類似鐘擺的擺動(dòng)聲，呈“Di（的）-Da（答）”聲，稱鐘擺律。,胎心律（fetal rhythm，embryocardia） （條件同鐘擺律）如果伴心動(dòng)過(guò)速，HR120bpm，聽(tīng)診酷似胎兒心音，稱胎心律。,心音性質(zhì)改變的臨床意義,提示心肌嚴(yán)重受損。 如：嚴(yán)重心肌炎，大面積急性心肌梗死。,3、心音分裂,第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣關(guān)閉 第二心音中：主動(dòng)脈瓣先于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉 但由于這種非同步的時(shí)距差別很小，人耳難以分辨，故聽(tīng)診時(shí)S1、S2均呈一個(gè)聲音。如果在某種情況下使瓣膜關(guān)閉非同步的時(shí)距增大，則聽(tīng)診一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，即為心音分裂。,2019/8/23,55,可編輯,S1 分 裂,機(jī)制： 是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉 明顯不同步所致（ 0.04S） 在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)較清楚 病因： 常見(jiàn)于右束支阻滯；偶爾見(jiàn)于 正常兒童和青少年，無(wú)臨床重 要性。,S2 分 裂,機(jī)制 S2分裂是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯不同步所致（0.03S） 聽(tīng)診部位 在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)較清楚 可表現(xiàn)為,生 理 性S2 分 裂,約2的正常人（多為兒童和青少年）可有生理性第二心音分裂。 聽(tīng)診特點(diǎn)： 吸氣時(shí)分裂，呼氣時(shí)消失。 臥位時(shí)存在，坐位或站立位消失。,機(jī)制 ： 吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，使靜脈回心血量增加，右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的時(shí)間也延緩，同時(shí)，左心的血量不變或減少，左心排血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉更提前，故A2P2間期增寬，出現(xiàn)S2分裂。 生理性S2分裂A2P2間期不超過(guò)0.04秒，若大于0.04秒即為異常分裂。,病 理 性 S2 分 裂,【通常分裂】 機(jī)制： 主要是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯延遲，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長(zhǎng)）等 其次為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯提前，常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、室缺（坐室射血時(shí)間縮短）等，可持續(xù)整個(gè)呼吸周期，以深吸氣時(shí)分裂明顯。,聽(tīng)診特點(diǎn)： 臥位、坐位或站立位均能聽(tīng)到。 呼氣時(shí)已有分裂，而吸氣時(shí)分裂加寬。,【固定分裂】 最常見(jiàn)于房間隔缺損(ASD)。 機(jī)制： ASD時(shí)，右心除接納體靜脈回心血量外， 尚接納左房分流而來(lái)的血液，血容量明顯增 加，使右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，故S2呼氣時(shí)已有明 顯分裂。吸氣時(shí)，由于心房間大量的左向右分 流，右室過(guò)度充盈，其容量已達(dá)頂峰，于吸氣 時(shí)也不能使其容量再增加，故吸氣時(shí)S2分裂的 增寬不明顯。,聽(tīng)診特點(diǎn)： S2分裂加寬，不受呼吸影響，相對(duì)固定。,【反常分裂（S2逆分裂）】 機(jī)制 在第二心音的兩個(gè)成分中，肺動(dòng)脈瓣音在前，主動(dòng)脈瓣音在后。見(jiàn)于左室容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷明顯增加時(shí)，如主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這些病因造成左室容量增大或（和）排空延遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，使S2逆分裂。,聽(tīng)診特點(diǎn)： 呼氣時(shí)分裂明顯，吸氣時(shí)互相接近甚至消失。,5、額外心音,指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音。或言之，正常心臟不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音。 可出現(xiàn)于收縮期、舒張期。 可出現(xiàn)一個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成三音律；也可以出現(xiàn)二個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成四音律。,額 外 心 音,病理性 第三心音,第四心音,開(kāi)瓣音,心包 叩擊音,其他,奔馬律,收 縮 期,舒 張 期,喀喇音,（一）舒張期額外心音,1、奔馬律(gallop rhythm)： S1、 S2與額外心音（常見(jiàn)病理性的S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率100次/分時(shí)，極似跑馬蹄聲，故名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張?jiān)缙凇⑹鎻埻砥诒捡R律。,S1,S2,S1,S2,S3,奔馬律,S4,奔馬律,舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop),又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。 產(chǎn)生機(jī)制 心室容量負(fù)荷過(guò)重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。,聽(tīng)診特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。 臨床意義 心臟容量負(fù)荷過(guò)重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失。見(jiàn)于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。 左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。,演示,S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別,生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min 特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響,舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop),又稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性奔馬律。由S4、S1、S2構(gòu)成，發(fā)生于舒張晚期（收縮期前）。 形成機(jī)制 心房收縮音。舒張末期心室內(nèi)壓高（壓力負(fù)荷重），順應(yīng)性差，心房必須用力收縮而形成。 聽(tīng)診特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、S1近，心尖部及內(nèi)上方最響，呼氣末清楚。,臨床意義 反映了心室壓力負(fù)荷過(guò)重，心室順應(yīng)性差，常見(jiàn)于能夠引起心室肥厚的疾病。如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。也見(jiàn)于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。,演示,中期奔馬律,又稱重疊奔馬律(summation gallop)： 即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“kelenda1a”四個(gè)音響，稱為四音律。 臨床意義：常見(jiàn)于心肌病心衰竭,2、開(kāi)瓣音(opening snap),又稱為二尖瓣開(kāi)放拍擊音。 在二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣在開(kāi)放中突然中止而產(chǎn)生。 產(chǎn)生機(jī)制 舒張?jiān)缙?，血流從左房進(jìn)入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜周?chē)尺B，開(kāi)放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動(dòng)，即拍擊音。,聽(tīng)診特點(diǎn) 高調(diào)、歷時(shí)短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強(qiáng)。 臨床意義 見(jiàn)于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動(dòng)良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此因消失。 三尖瓣亦然,演示,3、心包叩擊音(pericardial knock),在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。 形成機(jī)理 心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。 聽(tīng)診特點(diǎn) 整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。 臨床意義 縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,4、腫瘤撲落音(tumor plop)：,產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲 落音 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 常隨體位改變而變化,（二）收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,S1,S1,雜音,S2,雜音,S2,1、收縮早期喀喇音（噴射音）,形成機(jī)制 出現(xiàn)于收縮早期 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓高或擴(kuò)張，心室射血時(shí)突發(fā)震動(dòng)； 其瓣膜狹窄時(shí)，心室射血引起瓣膜凸起而震動(dòng)。 臨床意義 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全、高血壓；肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄，房缺、室缺。,2、收縮中、晚期喀喇音,形成機(jī)制 出現(xiàn)于收縮中晚期 因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音。二尖瓣脫垂。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音。總稱為二尖瓣脫垂綜合征。,演示,6心臟雜音,概述 是指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。,產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音.具體機(jī)制如下： 平靜河面聽(tīng)不到明顯水流聲;而當(dāng)漲洪水時(shí);在筑壩合隴口狹窄處;兩股流向不同的水匯合處,都可以聽(tīng)到明顯的水流聲。,1）血流加速 血流速度越快，越容易產(chǎn)生旋渦，雜音也越響。(見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、甲亢）,2） 瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等； 相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄。,3） 瓣膜口關(guān)閉不全： 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。,4) 異常通道 如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。,5) 心腔內(nèi)飄浮物： 由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。,6) 大動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動(dòng)脈瘤）時(shí)會(huì)形成渦流而產(chǎn)生雜音。 血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng), 只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)異常聲音。,心臟雜音聽(tīng)診的要點(diǎn),1） 部 位 2） 時(shí) 期 3） 性 質(zhì) 4） 傳 導(dǎo) 5） 強(qiáng) 度 6） 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響,1） 部位是指雜音的最響部位,臨床上，根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位診斷。,雜音最響部位 ,雜音的發(fā)生部位 ,相應(yīng)的病變部位,二尖瓣病變,主動(dòng)脈瓣病變,肺動(dòng)脈瓣病變,三尖瓣病變,2) 時(shí)期 按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 收縮期雜音：在收縮期出現(xiàn) 舒張期雜音 ：在舒張期出現(xiàn) 連續(xù)性性雜音：從收縮持續(xù)到舒張期。 雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)。,心臟雜音出現(xiàn)時(shí)間和心瓣膜病的關(guān)系,3）性質(zhì)是指雜音的音調(diào)和音色，可分為：,吹風(fēng)樣柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音； 二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。 隆隆樣心尖部隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特 征性雜音。 噴射樣主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)可在主動(dòng)脈區(qū)聞及。 嘆氣樣是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征性雜音。 機(jī)器聲樣動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,4）傳導(dǎo)： 病變 最響部位 傳導(dǎo)部位 二尖瓣關(guān)閉不全 心尖部 左腋下、左肩胛下區(qū) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 第二聽(tīng)診區(qū) 胸骨下端、心尖部 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣區(qū) 頸部、胸骨上窩 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第3肋間,5) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度： 一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失 血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng),收縮期雜音強(qiáng)度的分級(jí),1級(jí) 雜音很弱，在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)才能聽(tīng)到。 2級(jí) 雜音柔和但容易聽(tīng)到。 3級(jí) 雜音明顯但不很響。 4級(jí) 雜音響亮，通常伴震顫。 5級(jí) 雜音很響亮，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到。 6級(jí) 雜音特別響，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍能聽(tīng)到。 記錄方法：16/6，分子=雜音強(qiáng)度/分母=分級(jí)法 。 一般認(rèn)為，2/6級(jí)以下的雜音多為功能性；3/6級(jí)及其以上的雜音多為器質(zhì)性的，具有病理意義。,6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯， 仰臥位：可使二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 呼 吸： 深吸氣時(shí)，起源于右心瓣膜的雜音如三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音增強(qiáng)。 深呼氣時(shí)，起源于左心瓣膜的雜音如二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。,雜音的臨床意義,有重要價(jià)值，但并非必備條件,即有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無(wú)雜音。 根據(jù)雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音。 根據(jù)雜音的臨床意義有可分為