老年人住院期間誤吸的 預(yù)防與處理,唐粉娟,主要內(nèi)容,誤吸的概念 誤吸的高發(fā)人群及后果 誤吸的危險因素 誤吸的預(yù)防 誤吸后的應(yīng)急措施,正常吞咽過程,何謂“誤吸”？,誤吸？,誤吸,顯性誤吸伴隨進食、飲水及胃內(nèi)容物反流,突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變。 呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)。,隱性誤吸當食物經(jīng)喉部進入呼吸道，而不伴有咳嗽等癥狀，又稱沉默性誤吸，直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫(yī)護人員的注意。 原因是吞咽、咳嗽反射減弱，以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍,認識的誤區(qū),不知道吸入性肺炎很常見 必須目睹誤吸才能建立診斷 誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略“隱性誤吸” 國外文獻報道，腦卒中后誤吸中隱性誤吸為28%-38%,6,誤吸易發(fā)生在哪些群體中,7,誤吸有哪些后果？,誤吸,劇烈嗆咳,肺部感染,氣道梗阻,急性左心衰,急性呼吸衰竭,窒息、死亡,誤吸的危險因素,1.生理因素 2.疾病因素 3.藥物因素 4.氣管切開與機械通氣 5.胃管因素,誤吸的危險因素,生理因素 : 老年人各器官功能減退、肌肉松弛，特別是食管平滑肌松弛后，食管的3個狹窄部消失，胃腸道功能減退，致使食物排空時間延長。當老年人體位改變或腹內(nèi)壓增高時即可發(fā)生食物反流。其次，會厭功能不全及咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因。 有學者報道,在不同狀態(tài)下,誤吸發(fā)生率不同，睡眠狀態(tài)約為45%；意識障礙者約為70%；放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%；氣管插管約為50%75%。,誤吸的危險因素,疾病因素: 正常的吞咽動作是一系列復(fù)雜、協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運動過程，受大腦支配，需要口、咽、食管共同參與，因此其中任何一個部位的功能發(fā)生障礙均可導致誤吸的發(fā)生。常見的疾病因素有顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會厭部位損傷、呼吸道慢性感染、昏迷或意識障礙、全身麻醉等。處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至口腔，從而導致胃腸液體被吸入氣管。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴重程度都會大大增加，其嚴重程度與吸入胃腸液的量和質(zhì)有關(guān)。,誤吸的危險因素,藥物因素: 藥物的使用可導致誤吸的發(fā)生，如茶堿類、鈣拮抗劑、多巴胺等藥物在使用后平滑肌松弛，氣道粘膜對異物清除能力下降，當食物或痰液被吸入氣管時不能及時排除。,誤吸的危險因素,藥物因素: 大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動減慢，導致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。,這也是術(shù)前禁食禁飲 的原因之一,誤吸的危險因素,氣管切開與機械通氣 ： 氣管插管時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。 通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加。 機械通氣可增加腹壓，也是導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。,誤吸的危險因素,胃管因素: 如不能經(jīng)口進食的老年病人在鼻飼過程中發(fā)生嘔吐，嘔吐物被吸入氣管，導致誤吸的發(fā)生。留置胃管對生理環(huán)境的改變,由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，鼻飼患者原有的消化道生理環(huán)境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留置導致食管相對關(guān)閉不全和進一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部，經(jīng)氣管而誤吸入肺。所用導管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生 。,該如何預(yù)防誤吸？,一般住院老年病人誤吸預(yù)防,避免刺激咽喉部 ，老年人進食后應(yīng)盡量避免刺激咽喉部，如口腔護理、口腔檢查、吸痰等護理操作,切不可在老年人進食后進行，以免引起惡心而致誤吸。 保證適當?shù)倪M食體位，盡量采取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲。食物準備宜少而精，軟易消化，保證足夠的營養(yǎng)。避免選擇進食果凍狀或顆粒狀的食物。 能坐起來不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。,一般住院老年病人誤吸預(yù)防,老人進食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進行，進食時注意力應(yīng)集中，不看書、電視，不要與人談話及思索與進食無關(guān)的問題，以免精力分散引起嗆咳。 進食后，不要立即躺下，如果病情不允許抬高床頭時，可采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)功能的代償。,一般住院老年病人誤吸預(yù)防,餐具的選擇： 匙羹：柄長而粗，邊緣鈍厚，容量約510ml。 碗：邊緣傾斜，加防滑墊。 杯：杯口不要接觸鼻部。,一般住院老年病人誤吸預(yù)防,食物的要求 密度均勻。 避免過于發(fā)粘的食物，如軟面包、糯米團等。 不易松散、稠厚食物，這樣通過咽和食管時易變形而且很少在黏膜上殘留，如米糊加肉汁、魚丸等。 避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團，以免窒息。 注意：稠厚較稀薄安全,2019/8/23,21,可編輯,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,臨床上誤吸的預(yù)防多從胃管置入法，營養(yǎng)液供給方法、量、速度和溫度及喂養(yǎng)時患者的體位等方面施行。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,合理放置胃管 評估和安全提醒： 在做鼻飼插鼻胃管前，應(yīng)提前評估患者的年齡、病情、意識狀態(tài)、鼻腔的通暢性和配合能力，向患者做好解釋，取得理解和配合。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,患者的體位： 床頭抬高 30-45是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，對預(yù)防誤吸有重要意義。無法坐起取右側(cè)臥位；昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰，當胃管插入10-15cm后，將患者頭前傾，下頜盡量靠近胸骨。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,合理放置胃管 1.選擇管徑細，柔韌的胃管，插管長度為前額發(fā)跡至劍突距離，成人約55一65。 2. 插管后證實胃管是否在胃內(nèi)需用三種方法: （1）用20ml注射器連接鼻胃管后抽出胃液。 （2）用20ml注射器注入空氣10ml，同時在腹部聽診有氣過水聲。 （3）把胃管末端置入盛水的杯中，無氣體溢出。,昏迷病人結(jié)合用PH測試會更穩(wěn)妥，胃液PH值在1.5-3。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,合理放置胃管： 3.妥善固定胃管（兩種方法），并在胃管上貼好刻度標識，每班進行交接，每次鼻飼前應(yīng)準確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)。 4.鼻飼液的灌注方法: 傳統(tǒng)的方法用50ml的推桿注食器灌注飲食，首次灌注約50ml，如患者不適感，則可每2h灌注一次，并逐漸增至200l左右。鼻飼液溫度38-40，推注速度不宜過快（30ml/min）。藥物應(yīng)研碎，溫開水溶解后灌入。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,合理放置胃管： 5.每次注食前后用溫開水沖洗管道。密切監(jiān)測胃潴留量，當150 ml時，應(yīng)暫停輸入2 h。 6.在患者翻身拍背、吸痰后進行鼻飼，鼻飼后注意觀察患者是否有腹瀉、腹脹及胃出血（應(yīng)激性胃潰瘍）等癥狀。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,合理放置胃管： 7.鼻飼后將患者床頭抬高30-45或取半坐臥位，維持體位30-60 min，可使腹腔內(nèi)臟器下移，減少對胃的擠壓。同時也可采取右側(cè)臥位，使胃賁門位于體位的高處，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。 8.留置硅膠胃管30d更換 次或 周更換 次。 9.長期鼻飼者每日行口腔護理2次。 鼻飼五個“度”：即速度、溫度、濃度、耐受程度（總量）、角度。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,意識障礙患者的護理：昏迷患者發(fā)生誤吸率高，對于昏迷患者，定時翻身拍背，及時吸除分泌物，保持呼吸道通暢?？谘什凯h(huán)境改變，利于大量細菌生長，同時分泌物增加，提高了誤吸的風險，對于昏迷患者，做好口腔護理，保持口咽部環(huán)境衛(wèi)生，減少口咽部細菌進入呼吸道。,吞咽障礙老年病人誤吸的預(yù)防,氣管插管與氣管切開患者的護理：由于人工氣道與機械通氣刺激口腔和咽喉部黏液分泌，鼻飼后短時間內(nèi)吸痰，容易刺激病人引起嘔吐，在一定程度上增加了誤吸的發(fā)生。氣管氣囊壓力過大或漏氣增加胃內(nèi)容物反流，氣管插管與氣管切開患者每4小時監(jiān)測氣囊壓力1次。鼻飼前先進行翻身拍背，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下進行鼻飼操作。,發(fā)生誤吸時該如何處理？,發(fā)生誤吸后的應(yīng)急措施,當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸后，應(yīng)立即檢查口內(nèi)是否有異物。口內(nèi)有異物時，用紗布或手帕包繞手指將異物取出，不能取出時立即使患者采取側(cè)臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。 及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。,發(fā)生誤吸后的應(yīng)急措施,監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、意識障礙和呼吸頻率、深度異常，在采取簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。 做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。 通知家屬，向家屬交待病情。 做好護理記錄。,住院病人發(fā)生誤吸時的應(yīng)急預(yù)案,病人發(fā)生誤吸,神志清醒： 協(xié)助拍背、咳出異物 清理口腔分泌物及 嘔吐物,神志不清： 用吸引器吸出異物,心跳呼吸停止： 心肺復(fù)蘇,匯報醫(yī)生，準備搶救物品、繼續(xù)搶救，嚴密觀察生命體征，必要時通知麻醉科,遵醫(yī)囑對癥處理,必要時通知家屬,及時完善記錄，填寫護理不良事件 上報表，報護理部,指導家屬識別誤吸的癥狀和體征,呼吸道分泌物的顏色與所進食物顏色