糖 尿 病,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 福建醫(yī)科大學(xué)代謝病研究室 趙淑好 主任醫(yī)師 副教授,衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位培訓(xùn),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 醫(yī)院感染管理科 副科長 福建醫(yī)科大學(xué)代謝病研究室 福建省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員兼秘書 福建省老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會委員,專家門診：每周二下午、周三上午、周五上午 手機E-mail：,主任醫(yī)師 副 教 授,趙 淑 好,糖尿病的定義,糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾 病，而高血糖是由于胰島素的分泌缺陷或 生物作用障礙，或兩者同時存在所引起的,高血糖的發(fā)生機理,胰 島 素 分 泌 減 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 臟,高 血 糖 癥,葡 萄 糖 攝 取 減 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,中國糖尿病患病率急劇上升,Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Older,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010,糖尿病的病因?qū)W分類(1997，ADA建議),一、1型糖尿病(B細胞破壞，常引起胰島素絕對不足) 1. 免疫介導(dǎo) 2. 特發(fā)性 二、2型糖尿病(其不同程度可從顯著的胰島素抵抗伴相對胰島素不足，到顯著的胰島素分泌不足伴胰島素抵抗) 三、其他特殊類型糖尿病 四、妊娠期糖尿病(GDM),1型糖尿病 胰島素絕對缺乏。 有酮癥酸中毒傾向。 多見于青少年。 起病急，代謝紊亂癥狀明顯，病人需胰島素以維持生命。 包括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型。 免疫介導(dǎo)糖尿病常有一種或多種自身抗體存在，例如胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫羧酶65 (GAD65)抗體等。,2型糖尿病 大部分超重或肥胖。 多見于成年人。 以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。 其生存不一定需要胰島素治療。 通常無酮癥酸中毒傾向，但在感染等應(yīng)激情況下，也可誘發(fā)酮癥酸中毒。 遺傳易感性較1型糖尿病強烈。許多病人早期無典型癥狀，卻有大血管和微血管病變的發(fā)生。,胰島素抵抗,1、胰島素抵抗的定義： 機體對一定量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)性減低（包括內(nèi)、外源性胰島素），主要是對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力下降。 2、胰島素抵抗的治療： 飲食、鍛煉、減輕體重、噻唑烷 二酮類、雙胍類,其他特殊類型的糖尿病,按病因及發(fā)病機制分為8種亞型，包括 WHO1985年分類標(biāo)準(zhǔn)中所有繼發(fā)性糖尿病，同時也包括已經(jīng)明確病因的類型 一些類型的糖尿病與B細胞功能中的單基因缺陷相關(guān)聯(lián)。有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(簡稱MODY)、線粒體tRNALeu(UUR)基因突變糖尿病。,妊娠期糖尿病(GDM),定義：在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量異?；蛎黠@的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù) 大部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有些婦女在產(chǎn)后5-10 年有發(fā)生糖尿病的高度危險性 GDM患者中可能存在其他類型糖尿病病因，只是在妊娠期間顯現(xiàn)出來，因此，在妊娠結(jié)束后6周或以上，應(yīng)再復(fù)查并確認(rèn)其歸屬 GDM的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率,糖尿病的分型和臨床分期 （ 1999年WHO專家委員會報告）,2 型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 非酮癥高滲性糖尿病昏迷 低血糖癥 乳酸酸中毒,糖尿病慢性并發(fā)癥,微 血 管 并 發(fā) 癥 糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 糖 尿 病 腎 病 外 周 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 病 變 大 血 管 并 發(fā) 癥 冠 狀 動 脈 病 腦 血 管 病 外 周 血 管 病,19912000年 國內(nèi)糖尿病慢性并發(fā)癥,高血壓 31.9% 腦血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 視網(wǎng)膜 24.3% 腎臟 33.6%,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡稱高滲性昏迷) 感染 易反復(fù) 皮膚感染：細菌感染-化膿性，真菌感染-足癬、真菌性陰 道炎 肺結(jié)核：下葉較多見、呈滲出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：腎盂腎炎和膀胱炎。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎乳頭壞死， 典型表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織 ，病死率高,糖尿病慢性并發(fā)癥,參與因素：遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等 表現(xiàn)形式：大血管病變、微血管病變 特點：遍及全身各重要器官、可單獨出現(xiàn)或以不同組合同時或先后出現(xiàn),糖尿病大血管病變,主要參與因素：肥胖、高血壓、脂代謝異常、胰島素 病理：動脈粥樣硬化 侵犯部位：主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和下肢動脈，表現(xiàn)為高血壓、冠心病、腦血管意外、腎動脈狹窄、肢體動脈硬化 特點：患病率高，發(fā)病年齡輕，進展快,糖尿病微血管病變,主要參與因素：山梨醇旁路代謝增強、非酶糖化 病理：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 表現(xiàn)形式：腎病、視網(wǎng)膜病變、其他,糖尿病腎病 糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期。 I期：腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓力增加； 期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍； 期：早期腎病，出現(xiàn)微白蛋白尿，即AER持續(xù)在20200gmin； 期：臨床腎病， AER200gmin，腎小球濾過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退； V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血壓升高。,1 期,2 期,3 期,4 期,5 期,糖尿病腎病臨床分期,腎病防治：嚴(yán)格代謝控制、減少蛋白質(zhì)攝人量、抗高血壓治療及早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或ARB,2 5 10 15 20 25 糖尿病病程,嚴(yán)格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。 減少蛋白質(zhì)攝入量對早期腎病及腎功能不全的處理均有利。 抗高血壓治療可延緩腎小球濾過率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可減輕微白蛋白尿。,糖尿病性視網(wǎng)膜病變 病程超過10年，大部分病人合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，是導(dǎo)致失明的主要原因之一。 按眼底改變可分六期、兩大類。 期：微血管瘤，小出血； 期：微血管瘤，出血并有硬性滲出； 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。 以上3期為背景性視網(wǎng)膜病變。 期：新生血管形成，玻璃體出血； V期：機化物增生； 期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。 以上3期為增殖性視網(wǎng)膜病變。,嚴(yán)格控制血糖是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。 應(yīng)用口服降糖藥的病人，若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。 試用活血化瘀中藥。 對視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭增殖新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療。,糖尿病性神經(jīng)病變 以周圍神經(jīng)炎最常見，呈對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，呈肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、刺痛、灼熱感或踏棉墊感，后期有運動神經(jīng)受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。 自主神經(jīng)病變也常見，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官，引起胃癱、腹瀉、體位性低血壓、尿失禁或尿潴留、陽痿等。 單一外周神經(jīng)病變主要累及顱神經(jīng)(如動眼神經(jīng)麻痹)，但不常見。,其他微血管病變,糖尿病心肌?。盒呐K微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死,糖尿病足 糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。 應(yīng)強調(diào)預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。 感染 除糖尿病足與感染有關(guān)，其他感染也常見，如皮膚化膿性感染(癤、癰)，肺結(jié)核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染(足癬、甲癬、體癬、陰道炎)等。,臨床表現(xiàn) (一)典型表現(xiàn) 典型的“三多一少”癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。常伴有軟弱、乏力。許多病人有皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯或嚴(yán)重，2型糖尿病起病緩慢，病情相對較輕。 (二)并發(fā)癥的表現(xiàn) 一些病人并無明顯“三多一少”癥狀，僅以并發(fā)癥為主訴，糖尿病的慢性并發(fā)癥可普及全身各器官，如各種感染、血管病變、神經(jīng)病變、眼部病變，少數(shù)病人以糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性糖尿病昏迷為首發(fā)表現(xiàn)。,診斷 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。 血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測餐后血糖，必要時應(yīng)作葡萄糖耐量試驗(OGTT)。目前主張取靜脈血漿用葡萄糖氧化酶法測定，正常范圍為3.9 5.6mmolL。靜脈血漿葡萄糖濃度比全血血糖高15。,1997年ADA提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (一)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 6.0mmolL為正常， 6.07.0mmolL為空腹血糖受損(IFG)， 7.0mmolL為糖尿病，需另一天再次證實。,(二)OGTT中2小時血糖(2HPG)的分類 7.8mmolL為正常， 7.811.1mmolL為IGT， 11.1mmolL為糖尿病，需另一天再次證實。,(三)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀+ 隨機血糖11.1mmolL， 或FPG7.0mmolL， 或OGTT中2HPG11.1mmolL。 癥狀不典型者，需另一天再次證實。 不主張作第三次OGTT。,幾個概念,空腹 任意時間 OGTT 隨機血糖 糖調(diào)節(jié)受損期 糖尿病前期,2003年11月ADA修訂IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn),IFH 單純性空腹高血糖,CH,IFG 單純性空腹血糖受損,IFG+IGT,IPH 單純性 負(fù)荷后 高血糖,IGT 單純性 糖耐量 低減,FPG (mmol/l),2hr PPG(mmol/l),復(fù)合性高血糖,葡萄糖耐量試驗(OGTT),疑似病例的進一步確診 OGTT：禁食812小時，清晨進行，WHO推薦成人口服75g葡萄糖。溶于250 300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，測0、2小時靜脈血漿葡萄糖,GDM的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn),確診GDM，需OGTT 2項測值標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的治療,早期、長期、綜合、個體化的原則，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥 治療措施五駕馬車： 糖尿病健康教育 飲食治療 運動治療 糖尿病監(jiān)測 藥物治療,UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853,10年內(nèi)HbA1c 下降 0.9% 的益處,風(fēng)險下降的,P=0.0099,微血管,心肌梗死,P=0.015,視網(wǎng)膜病變12 年,P=0.046,白內(nèi)障 摘除,P=0.052,P=0.029,任何與糖尿病有關(guān)的病變,P=0.000054,微量白蛋白尿 12年,UKPDS : 強化血糖控制可明顯降低微血管而非大血管的并發(fā)癥,0,5,10,15,20,25,30,35,糖尿病綜合治療原則 強調(diào)早期、長期、綜合治療、個別化。 治療目標(biāo)是保持良好的代謝控制，維持胰島B細胞功能，使血糖達到或接近正常水平，延長糖尿病病人的生命，消除或減輕癥狀，使病人具有正常的社會生活，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率。 為達到目標(biāo)需控制飲食，減輕和避免肥胖，適當(dāng)?shù)捏w力活動，合理應(yīng)用口服降血糖藥物及必要時注射胰島素。對病人進行糖尿病知識教育，掌握必要的知識，樹立正確的態(tài)度，系統(tǒng)監(jiān)測病情，積極主動的配合治療是各項治療的基礎(chǔ)。,糖尿病控制目標(biāo),中國糖尿病防治指南,糖尿病健康教育,了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求 學(xué)會測定尿糖和/或血糖 飲食治療和體育鍛煉 使用降糖藥物的注意事項 學(xué)會胰島素注射技術(shù) 生活有規(guī)律，忌煙酒，講究衛(wèi)生，預(yù)防感染,飲食治療,制訂總熱量-體重恢復(fù)至理想體重 5左右 休息狀態(tài)給熱量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想體重 輕體力勞動125.5146kJ(3035kcal)d kg理想體重 中體力勞動146167kI(3540kcal) d kg理想體重 重體力勞動167kJ(40kcal) d kg理想體重 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌減 糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例 碳水化合物占總熱量5060，主食約57兩，忌甜食 脂肪占總熱卡的2030，約相當(dāng)于0.6l.0gkg體重 蛋白質(zhì)占總熱卡的1520，約相當(dāng)于每11.5gkg,飲食治療粗算法,粗算飲食量： 休息每日主食200g，輕體力勞動者200250g，中等體力勞動,油脂類：25g 奶類及奶制品：100g 豆類及豆制品：50g 畜禽肉類：50-100g 魚蝦類：50g 蛋類：25-50g 蔬菜類：400-500g 水果類：100-200g 谷類：300-500g,者250350g，重體力勞動者350g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，鹽10g /日,膳食分配 參照飲食習(xí)慣、病情而定，三餐按15、25、25分配 三餐定時定量,體育鍛煉,應(yīng)進行有規(guī)律的合適運動 對1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大 對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂,糖尿病監(jiān)測,自我監(jiān)測血糖(SMBG) 動態(tài)的血糖數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整飲食、運動、藥物 定期檢測HbAlc、FA、血脂 定期了解眼底、腎、心臟、神經(jīng)功能,糖尿病降糖治療,單藥治療可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 繼續(xù),單藥治療不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 開始OHA聯(lián)合治療 或胰島素補充治療,聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制 繼續(xù),聯(lián)合藥物治療或胰島素 補充治療不足以控制 開始胰島素替代治療,口服降血糖藥物治療 2型糖尿病在單純飲食控制后血糖水平仍高時，可加用口服降糖藥。 目前常用口服降糖藥 磺脲類藥物：格列吡嗪 非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈 雙胍類藥物：二甲雙呱 -葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 胰島素增敏劑：羅格列酮,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,生理狀態(tài)下葡萄糖刺激 胰島素釋放的模式,(一)磺脲類藥物 作用在胰島B細胞表面的受體促進胰島素釋放，降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30以上)有功能的胰島B細胞。 是不太肥胖的2型糖尿病的第一線藥物。 不適用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術(shù)、妊娠、伴有肝腎不全者。,磺脲類藥物的作用機制 (一),刺 激 胰 島 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 臟,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 攝 取,肌 肉,胰 腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲類藥物的作用機制 (二),磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻，細胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道關(guān)閉,GLUT-2,胰島素,Ca2+通道開放,胰島素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去極化,細胞排 顆粒作用,顆粒轉(zhuǎn)位,K+通道關(guān)閉,糖酵解,K+,ATP,去極化,K+,磺脲類 藥物,磺脲類 藥物的受體,磺脲類藥物種類及特點,劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時) 時間(小時) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 無活性,用藥后開始能有效，治療后13年逐漸失效者，稱為繼發(fā)性治療失效，經(jīng)糾正可以消除的誘因(如應(yīng)激，伴發(fā)病等因素)后，仍未能良好控制者，可考慮改用胰島素或加用胰島素聯(lián)合治療。 磺脲類藥物的不良反應(yīng)主要是低血糖癥，其他不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝腎功能異常、白細胞減少等。,雙胍類藥物,種類 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機理尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力 改善胰島素的敏感性,雙胍類藥物作用機制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,2019/8/31,59,可編輯,主要適用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 1型糖尿病用胰島素治療血糖波動較大者，加用雙胍類藥物有利于穩(wěn)定血糖。 常用藥物為二甲雙胍，每日劑量5001500mg，分23次口服。 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔金屬味感等。偶有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑，蕁麻疹。 在肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情況的病人，對年老病人也應(yīng)慎用。,不宜使用雙胍類藥物的患者,急性并發(fā)癥、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 孕婦及哺乳期 腎臟疾病 乳酸排泄減少 肝病 乳酸代謝減少 酗酒 可使肝臟代謝乳酸的能力降低,(三)-葡萄糖苷酶抑制劑 抑制小腸粘膜上皮細胞表面的-葡萄糖苷酶(如麥芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,a-糖苷酶抑制劑的作用機理,正常糖吸收的模式,糖吸收延遲的模式,十二指腸,空腸,回腸,大腸,十二指腸,空腸,回腸,大腸,快速的消化吸收,緩慢的消化吸收,糖,糖,飯后血糖不升得過高 且不殘留糖質(zhì)而完全吸收,血 糖,血 糖,飯后急驟 的血糖升高,時間,時間,糖,a-糖苷酶抑制劑的作用機理,糖吸收障礙的模式,十二指腸,空腸,回腸,大腸,未吸收的糖,糖,由于腸內(nèi)細菌的分解,產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體 產(chǎn)生氧氣(02) 產(chǎn)生有機酸PH降低,滲透壓增高水份貯留,排氣、腹部鼓脹、腹瀉,時間,適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的病人。 常用藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.20.4mg，在進食第一口飯時服藥。 常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腸鳴亢進、排氣過多。 肝功能不正常者慎用。忌用于胃腸功能障礙者，例如消化不良、結(jié)腸炎、慢性腹瀉等，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女及18歲以下兒童。,(四)胰島素增敏劑 為噻唑烷二酮衍生物。 主要作用激活PPARr受體，PPARr在脂肪細胞中高度表達，胰島素受體增加，GLUT-4增加，促進葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)運和利用，改善血脂異常，改善胰島素抵抗，使組織對胰島素的敏感性增加。因此，又將此類藥稱為胰島素增敏劑。 常用劑量羅格列酮48mg，吡格列酮1530mg，每日一次或分次服用。 不良反應(yīng)主要有水腫、體重增加等。,噻唑烷二酮類的作用機制,胰島素分泌減少,減少肝糖輸出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,噻唑烷二酮類藥物的副作用,頭痛、乏力、腹瀉 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。 部分患者的體重增加。 可加重水腫 可引起貧血和紅細胞減少,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,胰島素治療 1適應(yīng)證 1型糖尿?。?2型糖尿病經(jīng)嚴(yán)格飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制； 出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷； 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； 合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外； 外科圍手術(shù)期； 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。,糖尿病的胰島素治療,胰島素補充治療 vs 常規(guī)胰島素替代治療,胰島素種類及使用方法,劑型 給藥途徑 作用時間（h） 注射時間 開始 最強 持續(xù) 短效胰島素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分鐘 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰島素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小時 諾和靈R H 0.5 1-3 8 每餐前30分鐘 iv 即刻 0.5 1-2 諾和靈N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小時 諾和靈30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分鐘 諾和靈50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分鐘,2用法 常用注射部位有上臂、大腿、腹部，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。 1型糖尿病有時需用強化治療，即每日多次注射胰島素或用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素。 經(jīng)胰島素治療后，清晨空腹血糖仍然較高，其可能原因有：夜間胰島素作用不足；Somogyi效應(yīng)，即在黎明前有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖；黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為皮質(zhì)醇等胰島素對抗激素分泌增多所致。,2型糖尿病胰島素治療指南 胰島素聯(lián)合或者補充治療(1),繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 從早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈N、優(yōu)泌淋N)開始,諾和靈N 優(yōu)泌淋N,3.不良反應(yīng) 胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖，與藥物劑量過大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)，多見于重型病人，尤其接受強化治療者。 胰島素過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為局部(蕁麻疹樣皮疹)或嚴(yán)重反應(yīng)(血清病、過敏性休克)，均罕見。,甲狀腺功能亢進癥,一、病因 甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，是各種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多，造成機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的疾病。 是最常見的內(nèi)分泌疾病。,(一)甲狀腺性甲亢 彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病) 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(Plummer病) 自主性甲狀腺功能亢進性腺瘤 碘甲亢 甲狀腺炎引起的甲亢 新生兒甲亢 甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌),(二)垂體性甲亢 TSH瘤致甲亢。 (三)卵巢甲狀腺腫伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲狀腺組織分泌甲狀腺激素過多。 (四)異源性TSH綜合征 絨毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH樣物質(zhì)。 (五)僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能正常者 醫(yī)源性服甲狀腺素、放射性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎。,各種原因中，Graves病最常見，占甲亢70以上。 一般認(rèn)為Graves病是在遺傳基礎(chǔ)上，因感染、精神刺激等的應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。,二、Graves病臨床表現(xiàn) (一)代謝亢進及興奮性增高 青年女性最多見 易激動、興奮、怕熱、多汗、可有低熱 易餓、多食而消瘦、疲乏無力 雙手、上眼瞼、伸舌有細顫 可有肌萎縮和慢性甲亢肌病 心率增快、心音強烈，脈壓增大 腸蠕動快、大便次數(shù)增多或腹瀉 月經(jīng)量減少、不易受孕,(二)甲狀腺腫大 Graves病甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛、可聞血管雜音和捫及震顫。 久病或多次復(fù)發(fā)者較韌，表面不平或呈分葉狀。 服用碘劑和含碘食物者較硬。,(三)甲狀腺眼征 突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系； 瞬目減少(Stellwag征)、上瞼退縮眼裂增大、雙眼炯炯有神； 向下看時上眼瞼不能隨眼球下落(Graefe征)； 向上看時前額皮膚不能皺起(Joffy征)； 看鼻前近物時雙眼球聚合力差、輻輳不良(Moebius征)； 甲亢治愈后能自行恢復(fù)、預(yù)后良好。,約5病人發(fā)生浸潤性突眼。眼有異物感，怕光，流淚，眼部刺痛，復(fù)視，眼外肌腫脹、麻痹，眼球活動受限、甚至固定，斜視、視力減退，眼球突出度可達2530mm，眼瞼水腫、不能閉合，結(jié)膜充血，角膜潰瘍穿孔時可造成失明。 (四)其他癥狀 10病人有皮膚色素沉著、變黑。 少數(shù)病人有脛前粘液性水腫和杵狀指。,(五)甲亢的特殊類型 1T3型甲亢 特點是血清TT3與FT3均高而TT4、FT4正?；蚱?。 2淡漠型甲亢 表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、乏力、嗜睡、消瘦，有時以陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動，有時腹瀉、厭食、嗜睡、惡病質(zhì)表現(xiàn)就診。 3妊娠期甲亢 情緒興奮、易激動，休息后心率仍100次分以上，有甲狀腺區(qū)血管雜音及震顫、有甲狀腺眼征等，血FT3、FT4升高而sTSH降低等。,4甲狀腺炎引起的甲亢 亞急性甲狀腺炎可有甲亢高代謝癥狀、甲狀腺腫大、疼痛在急性期很明顯且局部質(zhì)地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲狀腺吸131I率很低、甲亢癥狀輕、無眼征、血沉快。甲亢病程短、不經(jīng)抗甲狀腺治療，數(shù)周后癥狀減輕。 慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表現(xiàn)，一般甲狀質(zhì)地較韌、主要是血清抗甲狀腺抗體水平很高，稱橋本甲亢。,三、診斷與鑒別診斷 (一)甲亢的診斷 癥狀和體征，血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢； 僅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常為T3型甲亢； 僅FT4或TT4增高而FT3和TT3正常為T4型甲亢、T4型甲亢臨床很少見。,(二)甲亢的病因診斷 甲亢診斷后，結(jié)合彌漫性甲狀腺腫、有眼征，可診斷Graves病。 有單個結(jié)節(jié)者需與自主高功能甲狀腺腺瘤鑒別，甲狀腺掃描時是單個熱結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺功能受抑制而不顯像； 有多結(jié)節(jié)時與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢鑒別，甲狀腺掃描為多個溫結(jié)節(jié)，臨床上一般無突眼，甲亢癥狀較輕。,亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者甲狀腺局部變硬、疼痛拒觸摸、吸131I降低與FT3FT4升高分離、血沉快等可資區(qū)別。 橋本甲狀腺炎甲亢時一般甲狀腺質(zhì)地韌性或硬，血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高。 碘甲亢者甲亢癥狀較輕，有服含碘藥物或食物史。 卵巢甲狀腺腫伴甲亢、腫瘤伴甲亢等。,(三)鑒別診斷 1單純性甲狀腺腫 無甲亢癥狀，甲功FT3、FT4正常。 2更年期綜合征、神經(jīng)官能癥 可有些精神癥狀，潮熱，潮汗等，無甲亢的持續(xù)明顯高代謝表現(xiàn)，無甲狀腺體征和突眼，甲狀腺功能正常。 3老年甲亢時表現(xiàn)為心律紊亂(心房顫動最多見)。淡漠型甲亢，以腹瀉、消瘦為主要表現(xiàn)等，易誤認(rèn)為動脈硬化性心臟病、慢性腸炎、老年癡呆等，甲功檢查可明確診斷。,甲狀腺功能檢查,(一)血清甲狀腺激素水平 1血清TT4、TT3 TT4及TT3是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，甲亢時增高、甲低時降低 甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)早期，TT3較TT4上升快、TT3較敏感 甲低時TT4較敏感 血清中T4及T3與甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合，結(jié)合型的T4及T3是無生物活性 妊娠時TBG高、血TT4水平可比平時升高1倍 低蛋白血癥(例如肝硬化、腎病綜合征等)時TBG低而使TT4、TT3偏低。,2血清FT4、FT3 FT4及FT3是循環(huán)血中甲狀腺激素的有活性部分、不受TBG影響，真正直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性與特異性明顯超過TT4及TT3。 3血清反T(rT3) rT3無生物活性，是T4的降解產(chǎn)物。 低T3綜合征時TT3明顯降低而rT3明顯增高，是診斷低T3綜合征的重要指標(biāo)。,(二)血清TSH水平 用高靈敏度的測定方法，不論甲亢還是甲低，sTSH水平變化較TT4、TT3、FT4及FT3更敏感， Graves病及各種甲亢時降低先于以上甲狀腺激素指標(biāo)， 甲低時也先升高， 一般與FT3、FT4或TT3、TT4同時測定能更好地判斷甲狀腺功能狀態(tài)。,(三)TGAb、TPOAb、TSAb 抗甲狀腺抗體TGAb與TPOAb在甲亢時輕、中度升高，甲亢治愈后降低。 更主要為鑒別是否為橋本甲亢，特點是TGAb及TPOAb明顯升高、甲亢緩解后仍高。 對甲亢治療的選擇和預(yù)后判斷有意義。 TSAb測定在評價抗甲狀腺藥物治療的療效、確定停藥時機、預(yù)測復(fù)發(fā)等方面有意義。,甲亢的治療方法及適應(yīng)證 一般治療 適當(dāng)休息， 足夠熱量和營養(yǎng)， 低碘食物和藥物，（三高一低） 避免加重精神緊張。,(一)抗甲狀腺藥物治療 1常用藥物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比馬唑(CMZ，甲亢平)。 抑制甲狀腺激素合成過程中的酶(如過氧化物酶)活性而抑制甲狀腺激素的合成。 PTU還能在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3， 還有輕度免疫抑制作用。,適用于甲狀腺較小，病情中度以下，甲亢初治； 年齡較小，不宜手術(shù)者； 孕期甲亢； 甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺次全切除后甲亢復(fù)發(fā)者； 突眼較嚴(yán)重者； 131I治療前后用作輔助治療。,初始劑量PTU 300mgd、MM 30mgd，約23月后甲亢癥狀緩解，T3及T4正常后逐漸減量到PTU 50100mgd或MM 510mgd維持，療程需1年半以上。 維持量治療期間常需加用小量甲狀腺素(或干甲狀腺片)。 不引起永久性甲狀腺功能低減。 缺點療程長，復(fù)發(fā)率高達5070。,藥物的副作用 主要是粒細胞減少，需定期查血象，如WBC低于310 9/L或中性粒細胞低于1.510 9/L時應(yīng)停藥處理。 粒細胞缺乏癥常在數(shù)天內(nèi)突然發(fā)生，須立即停藥入院搶救。 藥疹約在5病人發(fā)生，一般不嚴(yán)重，對癥處理，若皮疹加重需停藥。 需注意肝損害。,藥物治療的停藥與復(fù)發(fā)： 一般甲功正常保持一年以上方可停藥，療程長、維持期持久、甲亢復(fù)發(fā)率減低。 復(fù)發(fā)是指甲狀腺功能在停藥后能保持正常半年以上后又出現(xiàn)甲亢。,2腎上腺素能阻滯劑 心得安對減輕甲亢的一些癥狀、減慢心率有效，不能減少甲狀腺激素合成和釋放。 用于甲亢確診前對癥治療或抗甲狀腺藥物治療的輔助治療，與碘合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。 由于有抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用，對近期癥狀改善有效。,3Graves病伴有浸潤性突眼的治療 (1)甲亢治療方案選擇：嚴(yán)重突眼不宜做甲狀腺次全切除及131I治療，在抗甲狀腺藥物治療時要避免甲低、長期保持甲功正常。一般都加用甲狀腺素(L-T4)或甲狀腺片。 (2)眼的保護：有色鏡防強光