甲狀腺功能亢進(jìn)癥,定 義,簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因復(fù)雜，最常見(jiàn)的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[） 發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。 遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體 精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過(guò)多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）,下丘腦垂體甲狀腺軸,下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 rT3 T3,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群 甲狀腺腫大 眼征,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,高代謝癥候群： （1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高 （3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低 （4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降 精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時(shí) 出現(xiàn)幻覺(jué)、多言好動(dòng)、手震顫、腱反射亢進(jìn),甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。 體征：心動(dòng)過(guò)速：100120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快； 心律失常：房早、房顫常見(jiàn)； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級(jí)收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。,甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群,消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無(wú)力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽(yáng)痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜,甲狀腺腫大,特點(diǎn)：彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。,眼 征,分為單純性（良性）突眼和浸潤(rùn)性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性 眼球前突（18mm） 眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落 （Von Crsefe征） 上看時(shí)前額皮不能皺起（Joffroy征）,浸潤(rùn)性突眼,眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱(chēng) 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不 典型，長(zhǎng)期不能及時(shí)診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢,、脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱(chēng)，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺(jué)過(guò)敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹(shù)皮樣。,2019/9/1,17,可編輯,實(shí)驗(yàn)室檢查,促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最主要的指標(biāo)。 甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽(yáng)性 促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)： 甲狀腺原攝131I率： 甲亢時(shí)：3小時(shí)、24小時(shí)明顯升高，高峰提前 T3抑制試驗(yàn)： 甲狀腺自身抗體測(cè)定 影象學(xué),診 斷,病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過(guò)度勞 累等外傷 臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽(yáng)性。,治 療,一般治療 休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。 甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療,抗甲狀腺藥物治療,常用藥物：常用藥：硫脲類(lèi) 咪唑類(lèi) 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ） 作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者； (3) 術(shù)前準(zhǔn)備； (4) 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者； (5) 放射性131I治療前后的輔助治療。 劑量和療程 ： 初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 減量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 維持 MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d 總療程約1.52.5年,抗甲狀腺藥物治療,不良反應(yīng)： （1）粒細(xì)胞減少 （2）藥疹 （3）肝損傷 （4）甲減,停藥指標(biāo)：一般認(rèn)為ATD維持治療18個(gè)月可以停藥 甲亢治愈指標(biāo):甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、 T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常,抗甲狀腺藥物治療,其它藥物 復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改 善心血管癥狀、 抑制T4轉(zhuǎn) 化為T(mén)3,放射性131I治療,作用機(jī)理： 破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素分泌，抑制抗體生成 適應(yīng)證：（1）年齡25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié) 禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動(dòng)性肺結(jié)核 （4) 活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： （1）中、重度甲亢，服藥無(wú)效或復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥 （2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官 （3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 （4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 禁忌癥： （1）較重或較快的浸潤(rùn)性突眼 （2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù) （3）妊娠中晚期 （4）手術(shù)后復(fù)發(fā),甲狀腺危象的處理,迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無(wú)機(jī)碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。 支持和對(duì)癥處理：給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。,浸潤(rùn)型突眼的防治,（1）夜間高枕臥位 限鹽利尿 （2）免疫抑制劑 （3）控制高代謝癥狀 （4）球后放射治療 （5）L-T4與抗甲狀腺藥合用,妊娠甲亢的