腦出血風險評價與治療決策,中南大學湘雅三院神經(jīng)內(nèi)科 宋治,這就是：中南大學湘雅三醫(yī)院,中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科簡介,學科規(guī)模： 人員：70余人。正高3名，副高3名,中級10余名，博導3人，博士學位者10余人，歸國人員4人，教育部新世紀人才計劃獲得者1人。 床位數(shù)：115張，年門診量近3.0萬人次，年急診量8000千人次，年住院3600人次。 科研項目：國自5項，省自等10余項。經(jīng)費200余萬。成果3項，SCI論文20余篇。,學術(shù)交流,社會責任,主要內(nèi)容,腦出血風險評估原則 腦出血風險評估方法 腦出血治療臨床決策,PART A 腦出血風險評估原則,前言太多的因素與預(yù)后有關(guān)，如何評價？,腦出血時，因血腫部位差異、血腫量差異、出血是否破入腦室系統(tǒng)等，其產(chǎn)生的后果不一樣。因此，風險評估是臨床治療決策的關(guān)鍵。,前言如何評價？,由于腦部病變影響生命最直接的原因-腦水腫，顱內(nèi)壓 (ICP)增高，繼發(fā)性腦缺血，腦疝形成，因此我們認為急性期顱腔容積代償?shù)哪芰Γ╯afety of volume compensation, SVC），是整個治療過程中能否安全渡過腦水腫高峰期的關(guān)鍵。,前言ICP增高的后果,腦出血時，顱內(nèi)容積代償能力大小是決定ICP是否增高的關(guān)鍵因素。,顱內(nèi)容積 失代償,ICP增高,CBF顯著 減少,腦死亡,腦出血,繼發(fā)性 腦缺血,1、腦血流量（CBF）的調(diào)節(jié),A、生理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié) B、病理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié),生理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié),腦血流量的生理意義,成人的腦血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均為50-55ml/100克/min。 當腦血流量減半時，即為25-27ml/100克/min出現(xiàn)意識障礙。 當腦血流量低于18-20ml/100克/min時，出現(xiàn)腦電活動靜息。,腦血流量的生理調(diào)節(jié)機制,腦血管的自動調(diào)節(jié) 化學調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié),腦血流量的自動調(diào)節(jié)-1,腦灌注壓（CPP）,腦血流量,腦血管阻力,平均動脈壓,平均靜脈壓,腦血管阻力,腦血流量的自動調(diào)節(jié)-2,腦灌注壓（平均動脈壓平均靜脈壓）：由于生理情況下平均靜脈壓是固定的，因此從理論上說，平均動脈壓（即收縮壓與舒張壓）是影響腦灌注的主要因素。 腦血管阻力：生理情況下是恒定的，經(jīng)測定約1.4-1.5mmHg。,生理情況下,平均靜脈壓與腦血管阻力相對是不變的, 腦血流量的調(diào)節(jié)似與血壓水平呈正比關(guān)系,但實際情況并非如此.當血壓在一定范圍內(nèi)波動時,不會引起腦血流量的改變,這一現(xiàn)象稱腦血管的自動調(diào)節(jié)。,Autoregulation,生理情況下腦血流量的計算,正常情況下，腦底動脈環(huán)SP為約100 mmHg，DP約為65mmHg，因此平均動脈壓為舒張壓1/3脈壓差，約為77mmHg。而平均靜脈壓很小，幾乎為0，腦血管的平均阻力為1.41.5mmHg，因此，正常腦血流量按上述公式計算得： CBF77/（1.41.5）5055ml/ 100克腦組織/分。,腦血流量的化學調(diào)節(jié),氧：低氧擴張血管，使CBF增加；高氧使腦血管收縮，CBF減少。 二氧化碳：擴張血管，增加CBF；低碳酸血癥減少CBF。 PH值：高PH值增加CBF，低PH值減少CBF。 此外，鉀、氯、鈣、氫、NO等離子或小分子對CBF也發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。,但是，生理狀態(tài)下對化學調(diào)節(jié)對腦血流量貢獻小,腦血流量的神經(jīng)調(diào)節(jié),交感腎上腺能神經(jīng)主要起縮血管作用。 膽堿能神經(jīng)具有明顯的擴血管作用。 此外，腦血管壁上具有多種的受體，如腎上腺能受體、膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、組織胺受體、肽能受體均對血和管壁的張力起調(diào)節(jié)作用，從而影響腦血流量。,生理條件下，神經(jīng)調(diào)節(jié)對腦血流量的作用小,生理狀態(tài)下CBF調(diào)節(jié)-小結(jié),生理情況下，CBF受多因素調(diào)節(jié)，其中腦血管的自身調(diào)節(jié)機制起主要作用，化學調(diào)節(jié)與神經(jīng)調(diào)節(jié)作用有限。,病理狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié) （ICP增高狀態(tài)下的調(diào)節(jié)）,ICP增高時CBF調(diào)節(jié)機制,生理狀態(tài)MVP=0， 病理狀態(tài)下MVP=ICP, 此時該公式表達為： CBF=（MAP-ICP）/CVR。,CBF=（MAP-MVP）/CVR MVP=0,生理狀態(tài),CBF=（MAP-ICP）/CVR MVP=ICP,病理狀態(tài),2、顱腔容積代償與ICP增高的病理生理,ICP與顱腔內(nèi)容物的組成,什么是ICP？所謂ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。所以顱腔及其內(nèi)容物是組成ICP的成份。 顱腔：完全密閉的容器，無伸縮性。成人顱腔平均體積約為1450ml。 顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液。,顱內(nèi)壓的組成,80% brain tissue,10% CSF,510% blood,為什么出現(xiàn)ICP增高？,1、腦組織體積增加時，如血腫、腫瘤、水腫等。 2、腦脊液量增加時，如腦積水。 3、腦血流量增加：一般情況下該情況較少發(fā)生。,顯然，顱腔容積失代償是導致 ICP是否增高的關(guān)鍵因素。,ICP與顱腔容積代償時間關(guān)系曲線,Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf,100,0,40,60,80,20,Volume,ICP mm Hg,ICP does not rise initially due to compensatory mechanisms,When ICP is high, small volume marked ICP,ICP-Volume Curve,CBF=（MBP-ICP）/CVR的意義,從上述公式可看出，CBF可受三個方面因素的調(diào)節(jié)，即MAP、ICP與CVR。,在ICP增高時，最根本的解決辦法是 降低ICP，達到增加CBF的目的。,PART B 腦出血風險的評估方法,本內(nèi)容獲湖南醫(yī)學獎二等獎與中南大學醫(yī)療成果二等獎,腦出血個體化差異,A,B,C,D,E,對腦出血風險評估的感性認識,上述我們對五種常見腦出血類型進行具體分析，導致ICP增高的主要原因有：部位、血腫量、與腦室系統(tǒng)積血。,部位,風險,血腫量,腦室 出血,基于顱腔容積代償評價腦出血風險,為了說明腦出血主要風險因素，便于我們在工作抓主要矛盾，解決主要問題，我們對該課題進行了研究。 研究方法：應(yīng)用多因素COX回歸分析法共對78例腦出血病例，共13個變量（即影響因素）納入本項研究中。,宋治等卒中與神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。,影響意識障礙的主要原因,影響“昏迷”的原因分析： 共60例病例出現(xiàn)昏迷，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.011X血腫量+0.646X血腫中線之距+0.158X腦室積血評分)。 可見影響“昏迷”的主要因素有三個（1）血腫量、（2）血腫中心與正常中線的距離，（3）腦室積血的評分。,宋治等卒中與神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。,影響顱內(nèi)壓失代償即腦疝形成的主要因素,影響“一側(cè)瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，所得Cox回歸方程為：h(t)=h0(t)exp(0.013X血腫量+0.127X腦室積血評分-0.892X外科干預(yù))。 可見影響“一側(cè)瞳孔散大”的主要因素的三個（1）血腫量、（2）腦室積血評分，（3）外科干預(yù)治療。,宋治等卒中與神經(jīng)疾病雜志2003；10：263-265。,血腫部位、出血量、與腦室出血將成為我們評價與治療腦出血時切入點,1.出血部位的風險,中線結(jié)構(gòu)移位與病人預(yù)后,中線結(jié)構(gòu)移與預(yù)后的關(guān)系,移位幅度小于4.0mm,移位于4.1-7.0mm,移位于7.1-10mm,移位大于10mm,病死率,0%,30%,50%,100%,移位率小于0.3,移位率0.310.50,移位率大于0.50,0%,20%,90%,宋治等，湖南醫(yī)科大學學報1997；22：452-454,2. 出血量的風險,血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-1,自2005年至2008年，我們對118例幕上急性腦出血病例進行顱腔容積代償能力進行了分析。 以“昏迷”與“一側(cè)瞳孔散大”為顱腔容積代償狀態(tài)指標，對包括X1=年齡、X2=性別、X3=高血壓史年限、X4=血腫量、X5=血腫中心與正常中線結(jié)構(gòu)距離、X6=中線結(jié)構(gòu)的移位幅度、X7=血腫中心OM層面數(shù)、X8=OM50層面時頂枕徑與雙顳徑乘積、X9=CT片上腦萎縮程度、X10=腦室積血評分、X11=外科干預(yù)、X12=干預(yù)的方法、X13=血腫抽出量, 進行多因素回歸分析。,宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預(yù)測。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265,血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-2,昏迷(coma)發(fā)生的預(yù)測方程LogitP=0.458X腦室出血評分+0.08X血腫量-4.009。 出血量大于50ml則必然導致顱腔容相對失代償（昏迷）。,宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預(yù)測。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265,血腫量與顱腔容積代償狀態(tài)分析-3,腦疝(anisocoria)發(fā)生的預(yù)測方程： LogitP= 0.413X腦室出血評分+0.057X血腫量-3.900。 出血量大于68.4ml（70ml）則必然引起顱腔容積絕對失代償（腦疝形成）。 急性顱腔容積最大代償能力為70/1250=5.6 %。,宋治，楊期東，資曉宏，等。幕上腦出血顱腔容積急生性代償能力評估與預(yù)測。卒中與神經(jīng)疾，2003；10（5）：263265,？-有待論證的結(jié)果,實際上，剛才提到的二個極限值，是不考慮腦水腫因素前提下的結(jié)果。實際情況是無論血腫量多大，都存在不同程度的腦水腫，因此安全血腫值要比這二個數(shù)值小一些，憑經(jīng)驗我估計是：幕上腦出血時不出現(xiàn)昏迷安全值是33ml；不會出現(xiàn)腦疝的安全值是46ml。,3. 腦室出血的風險,腦室出血是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一,IVH導致腦積炎的發(fā)生，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因之一，這成為共識。然而，迄今為止，不同輕重程度的IVH，究竟如何決策治療，最新的指南，仍然語焉不詳。,關(guān)于腦室出血嚴重程度的評定即腦室出血的評分標準,1982年,Graeb等人制定了一個標準，稱之Graeb標準。該標準的目的則旨在對腦室出血進行量化評定。其量化標準如下：,Graeb評分標準的缺陷,按Graeb標準最多 只能是二分，但可以 肯定會引起腦積水， 因此該標準顯然 不準確，無法量化評 腦室出血的嚴重程度,1982,Greab建立的IVH的評估標準，然而該標準存在較大缺陷。,2001年我們修訂的新標準,宋治，資曉宏，范學軍，等。修改Greab評分對腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水的價值。中華神經(jīng)科雜志；2001；34（5）：273-275,修訂后標準（MGR）能較好的反映IVH評分大小與腦積水的發(fā)生概率,為了解決這一問題，本科室進行長達6年的研究。共有114例各種不同類型的腦室出血納入研究。按修改的Graeb評分，根據(jù)CT復(fù)查與腦室外引流確定是否發(fā)生腦積水。應(yīng)用logistic回歸分析方法，建立預(yù)測方程logitp=1.131X-8.336。 該數(shù)學模型在其診斷界點值時其敏感性為90%、特異性為84%、而Kappa值達到了0.74，符合統(tǒng)計學的要求。,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,比較二種標準的CUTOFF值,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,二種標準下各診斷參數(shù)的差異優(yōu)劣,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,IVH score 與腦積水發(fā)生的概率關(guān)系,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,PART C 腦出血的臨床治療決策,本內(nèi)容獲湖南醫(yī)學獎二等獎與中南大學醫(yī)療成果二等獎,決策原則與方法,原則：通過評估顱腔容積代償能力，控制ICP在一個適度水平，保證生命安全的為前提。 方法學：通過反映急性顱腔代償能力狀態(tài)學指標，通過醫(yī)用多因素分析，找到關(guān)鍵影響因子，建立預(yù)測方程，通過方程求解。,以coma與anisocoria求顱腔容積代償能力的方法學,Coma：對于幕上腦出血而言，這代表ICP增高后，并導致腦供血減少近50%，是一個重要信號。50ml 血腫是必須通過外科手段干預(yù)的。 Anisocoria：對于幕上腦出血而言，這代表ICP已很高，腦干血流減少到了20ml/100g/min，是危急信號。70ml血腫意味著是致命的。,Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH. Submission to CNN.,與coma和anisocoria相關(guān)的因素（單因素分析）,與coma和anisocoria相關(guān)的因素（多因素分析）,腦室出血的三級治療方案：方法,收集自1998年 1月至2004年 l2月間共237例各型IVH病例資料，包括原發(fā)性 IVH 21例，與繼發(fā)性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年齡62歲。所有病例均經(jīng)頭顱 CT掃描證實。CT掃描均于發(fā)病后24 h內(nèi)完成，且幕上腦出血量大于30ml 或幕下小腦出血大于l0m l 者不納入本研究范圍。 按修訂Graeb評分標準根據(jù)CT 片評分。據(jù)評分值大小提出治療方案供患者或患者家屬選擇并簽知情同意書。原則上將治療分為內(nèi)科保守治療與外科干預(yù)治療治療方法包括經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺后行積血 沖洗，或注入尿激酶2 5 萬單位溶解積血， 留置外引流管。 并發(fā)PHH與終點事件的評估方法：PHH評估按文獻方法 ，其主要依靠復(fù)查CT或觀察腦室外引流管的壓力變化，判斷是否存在腦室系統(tǒng)梗阻。以病程第21天為終點事件觀察時間點，比較內(nèi)科保守與外科干預(yù)治療對病死率的影響。,宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23.,腦室出血的三級治療方案：結(jié)果,宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23. Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.,腦室出血的三級治療方案：結(jié)論,按修改的Graeb評分標準，臨床治療分三級： 評分在4分以下者，一般不考慮外科干預(yù)。 評分在5-9分者，可密切觀察，作好外引流準備。 評分在10分以上者，應(yīng)積極行腦室外引流。,P3=0.016 P4=0.041； P5=0.096； P6=0.211； P7=0.403； P8=0.629； P9=0.810； P10=0.915； P11=0.964； P12=0.985。,腦積水概率,宋治，等。腦室出血的三級治療方案。中華神經(jīng)科雜志 2006； 39（1）：21-23. Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.,4、腦出血外科干預(yù)技術(shù),血腫清除的手段與方法,單純血腫抽吸術(shù)： 血腫碎取抽吸術(shù)： 開顱血腫清除術(shù)：,可由神經(jīng)內(nèi)科完成,由神經(jīng)外科完成,抽吸術(shù)與開顱術(shù)的比較,抽吸術(shù),開顱術(shù),操作簡單、 技術(shù)難度不大、 創(chuàng)傷小、費用低,血腫清除可靠、 相對安全,優(yōu)點,非直視下、 血腫清除能力有限 療效欠穩(wěn)定,缺點,創(chuàng)傷大、 費用高、 技術(shù)難度大,抽吸術(shù)的血腫定位,依據(jù)CT成像進行定位。 選擇OM線上血腫最大層面數(shù)作為目標中心，根據(jù)前后徑與深度進行定位。 避開重要組織的顱外投影點。,A,B,C,OM線,上平 行線,下平 行線,后垂 直線,中垂 直線,前垂 直線,腦膜中 動脈前支,腦膜中 動脈后支,抽吸術(shù)的有關(guān)問題,再出血:因為減壓之后,容易出現(xiàn)再出血.相對而言,病程越早越容易再出血;抽出的血腫量越大越容易再出血;減壓越快越容易再出血. 此外,再出血本身為疾病本身病理過程的必然.所謂再出血系指出血量增加超過30%,據(jù)報道,50%的再出血發(fā)生6小時內(nèi),24小時后再出血減少到10%.,抽吸術(shù)的有關(guān)問題,抽吸能力有限:應(yīng)用傳統(tǒng)的抽吸方法,6小時內(nèi)實施者能抽出60%;6-12小時抽出為38%左右;12-18小時者為18%;18-24小時者為11%;24-48小時者僅為9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血風險. 碎取抽吸術(shù)通過技術(shù)改進加大抽吸成功率,但仍待進一步提高.,關(guān)于腦室出血的三級治療方案,一級：評分1-4分，內(nèi)科保守治療。 二級：評分5-9分，內(nèi)科保守治療，作好腦室穿刺的準備工作。 三級：評分10-12分。立即外科引流。,宋治，等。中華神經(jīng)科雜志，2006：39（1）：21-23,腦室系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),腦室穿刺,腦室外引流技術(shù),依據(jù)需要，可從腦室的不同部位置放腦室外引流管。一般是 經(jīng)側(cè)腦室前角：定位于眉弓上9-11cm，中線旁開2-2.5cm。垂直進針。深度4.5-5cm. 經(jīng)側(cè)腦室枕三角：枕骨粗隆上4cm，中線旁開3cm。針尖方向指向同側(cè)眼球瞳孔。深度約5-5.5cm.,腦室外引流的有關(guān)問題,1、顱內(nèi)感染：此為嚴重的并發(fā)癥。國外報道約為5%。一旦發(fā)生死亡率增加，應(yīng)高度重視。預(yù)防辦法是嚴格無菌操作、選用適當抗生素、更換引流袋嚴格無菌、定期復(fù)查CSF。 2、出血：可由置管時操傷所引起。 3、引流不暢：系常見情況。多由于腦室中血塊過多引起。當然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可適當加入少量的UK，如系后者則只能更換引流管位置。,腦室外引流的有關(guān)問題,4、引流時間限定：據(jù)我科經(jīng)驗，時間不是絕對限制性因素。當然引流時間延長增加感染的風險。一般而言，積血位置越低引流時間越長。我們單側(cè)單管引流時間為33天，雙側(cè)累計最長時間為73天。 5、閉管困難：可適當抬高引流管，增加腦室內(nèi)壓力，促使低位CSF管道通暢。 6、拔管：拔管前最好先抬高1-2天，再夾閉1-2天，如允許可行拔管。,特殊情況,個別情況下，可聯(lián)合血腫抽吸與側(cè)腦室外引流術(shù)。 個別情況下，可經(jīng)多點置入側(cè)腦室外引流管。 個別情況下，經(jīng)長時間外引流仍無法解決梗阻，需做腦室分流術(shù)。,治療總結(jié),1、整體化觀點：綜合考慮全身各臟器功能。 2、個體化方案：以緩解顱腔容積代償壓力為原則。 3、病人利益至上原則。 4、家屬充分理解與支持。,本學科組在該領(lǐng)域工作的相關(guān)文獻,羅自勉，宋治，周新伏，徐偉，尹飛。腦室出血時腦脊液中尿激酶型纖溶原激活物受體的動態(tài)變化與意義。中國急救醫(yī)學 2009；19（12）：1109-1111。 宋治，楊期東。腦室出血并發(fā)腦積水的風險評估與治療。中國卒中雜志 2007；2（11）：939-942 羅自勉，宋治，付林, 袁光雄,陳大勝,許俊。雙側(cè)腦室引流聯(lián)合腦脊液置換治療重型腦室出血的臨床研究。中國急救醫(yī)學 2007；27（3）：273-275。 朱海霞，曾趙軍， 宋治等。大量蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液持續(xù)引流并置換的治療時間窗選擇與療效比較。中國危重癥急救醫(yī)學雜志，2007； 19（6）：