sahara綜合征的研究進(jìn)展詳細(xì)內(nèi)容關(guān)鍵詞sahara綜合征健康網(wǎng)訊:sandsofsaharasyndrome又稱為diffuselamellarkeratitis或shiftingsandsphenomenon。是準(zhǔn)分子激光手術(shù)后的并發(fā)癥之一。這種神秘的LASIK術(shù)后角膜層間的炎癥最早于1998年3月由Smith和Maloney報(bào)道，被描述為一種于LASIK手術(shù)后短時(shí)間發(fā)生的、特殊的、非感染性的、有刺激癥狀的反應(yīng)。究其發(fā)病原因，與手術(shù)設(shè)施及器械上的內(nèi)毒素有關(guān)，這一點(diǎn)已通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)被證實(shí)1。1發(fā)病機(jī)制對(duì)于SSS的病因目前尚不明確，但國(guó)外研究一致認(rèn)為它是一種無(wú)菌性炎癥，因其對(duì)抗生素治療不敏感，并且微生物培養(yǎng)結(jié)果為陰性。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SSS的發(fā)生與手術(shù)環(huán)境有關(guān)。Maddox在過(guò)去的2年中共發(fā)現(xiàn)了24例SSS患者，其中大多數(shù)發(fā)生在第1年，經(jīng)過(guò)對(duì)手術(shù)器械精心消毒后，SSS的發(fā)生率顯著下降。盡管其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可以肯定它與許多因素相關(guān)，包括手術(shù)醫(yī)師的操作熟練程度、術(shù)前使用聚維酮碘2、術(shù)中殘留的金屬碎片3、源于眼瞼或瞼板腺分泌物的污染4、手套滑石粉、角膜上皮損傷后的繼發(fā)感染、使用被污染的表面麻醉藥物、細(xì)菌釋放的外毒素及內(nèi)毒素、角膜刀潤(rùn)滑油2等?，F(xiàn)將其中幾種觀點(diǎn)分述如下:（1）細(xì)菌細(xì)胞壁假說(shuō)5:該假說(shuō)認(rèn)為用于LASIK術(shù)中的微型角膜刀及沖洗套管可能被細(xì)菌污染的結(jié)果。與SSS相關(guān)的細(xì)菌多為革蘭陰性菌，因該類細(xì)菌在死亡后不能產(chǎn)生內(nèi)毒素，但可在未經(jīng)正確清洗的器械，或者在加壓滅菌器儲(chǔ)藏液及其內(nèi)部管道中生長(zhǎng)。當(dāng)這些未經(jīng)消毒的器械留置過(guò)夜時(shí)細(xì)菌便大量繁殖，次日術(shù)前消毒器械時(shí)，加壓滅菌器可以殺滅繁殖的細(xì)菌，但死亡后的革蘭陰性菌釋放耐熱的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS），它的熱解毒效應(yīng)需要在250的高溫下持續(xù)2h，而常規(guī)的術(shù)前器械消毒是在137的溫度下消毒10min，所以不能使LPS去毒化。這種耐熱的LPS可以導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，并且在較短的時(shí)間內(nèi)分解角膜基質(zhì)層的膠原質(zhì)。脂質(zhì)A是LPS導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵性的毒性成分。Lawless提出有許多藥物可以限制LPS，對(duì)眼科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，唯一可選用的藥物是多粘菌素。多粘菌素是一種多肽抗生素，它可以限制中和脂質(zhì)A的許多生物活性，但臨床上并沒(méi)有將它應(yīng)用到SSS的治療中。因?yàn)樗粚?duì)SSS的早期階段有效，而進(jìn)一步的治療尚需依靠皮質(zhì)激素。Doane提出一旦發(fā)生了SSS，所有的手術(shù)器械及加壓滅菌器均應(yīng)檢測(cè)內(nèi)毒素水平，更加重要的是要分辨由某一特殊病因所致的SSS病例和由內(nèi)毒素污染導(dǎo)致的爆發(fā)流行。盡管Probst對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行了特殊消毒，并且在術(shù)后第2天給患者局部滴用皮質(zhì)類固醇藥液，但在500例患者中仍有1例發(fā)生了SSS，所以細(xì)菌細(xì)胞壁假說(shuō)可能并非SSS發(fā)生的唯一解釋。（2）上皮缺陷學(xué)說(shuō)6:Gimbel認(rèn)為導(dǎo)致這種層間炎癥反應(yīng)最重要的因素是上皮缺陷。在Gimbel的研究所里，這種LASIK術(shù)后發(fā)生的層間沙粒反應(yīng)患者均存在上皮缺陷。Gimbel一旦發(fā)現(xiàn)上皮缺陷，立即使用接觸透鏡，密切觀察病變進(jìn)展并局部應(yīng)用激素治療，但Gimbel并未對(duì)二者之間的聯(lián)系作進(jìn)一步的闡述。SSS的臨床表現(xiàn)、病程及其對(duì)激素治療的敏感性均提示為典型的急性多形核白細(xì)胞炎癥反應(yīng)。許多因素與其有關(guān)，如瞼板腺分泌物、加壓滅菌器或超聲凈化系統(tǒng)中的細(xì)菌所釋放的內(nèi)毒素、積聚在非一次性使用套管中的物質(zhì)。在Gimbel的研究所里，對(duì)用來(lái)清洗器械的去離子水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果培養(yǎng)出假單胞菌。Holland和Stockstill等人曾經(jīng)對(duì)2個(gè)臨床調(diào)查組進(jìn)行研究，來(lái)證實(shí)SSS與LASIK術(shù)后上皮缺陷與加壓滅菌器的內(nèi)毒素釋放細(xì)菌污染之間的關(guān)系7，A組研究對(duì)象是在一次SSS的爆發(fā)流行中，隨訪時(shí)間至術(shù)后4個(gè)月；而B組研究對(duì)象是在SSS爆發(fā)流行之后，隨訪時(shí)間至術(shù)后10個(gè)月，實(shí)驗(yàn)測(cè)試包括SSS的發(fā)病率、上皮缺陷、加壓滅菌器的細(xì)菌培養(yǎng)，在A組中所有存在上皮缺陷的患者接受每2h一次的1%潑尼松龍滴眼劑治療，A組其他患者及B組所有患者均接受每天1次的妥布霉素聯(lián)合地塞米松治療，結(jié)果表明A組7374只眼睛共有45只發(fā)生了SSS（0.6%），其中38只眼存在上皮缺陷（84%）；B組2127只眼睛中有7只發(fā)生了SSS（0.3%），均存在上皮缺陷（100%）。在A組調(diào)查期間，所有滅菌器、蓄水池均培養(yǎng)出革蘭陰性菌，而B組是在SSS爆發(fā)流行之后，并且有效的消毒措施已經(jīng)開(kāi)始以后，結(jié)論為盡管局部頻繁滴用激素治療，上皮缺陷在84%A組SSS患者中是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，而細(xì)菌內(nèi)毒素的存在可能是SSS發(fā)生的協(xié)同因素，B組在加壓滅菌器蓄水池細(xì)菌污染被控制之后，所有SSS患者（0.3%）均與上皮缺陷相關(guān)（100%）。2臨床病理Buhren等利用共焦顯微鏡對(duì)彌漫性板層角膜炎的臨床病理進(jìn)行了研究，其觀察結(jié)果表明，彌漫性板層角膜炎是一種局限于板層內(nèi)的炎癥反應(yīng)。其特征性的表現(xiàn)為:角膜上皮、后基質(zhì)和內(nèi)皮層正常，層間前基質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)約1015m的圓形或橢圓形的細(xì)胞，其中部分細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)偏心的高反射性的核結(jié)構(gòu)和低反射性的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；而層間則可見(jiàn)約810m的小的高反射性的細(xì)胞聚集成簇或線狀，其核可變成圓形突出或凹陷，有些位點(diǎn)可見(jiàn)明顯的線狀結(jié)構(gòu)（長(zhǎng)30100m，直徑10m）。這些“針狀”或“紡錘狀”結(jié)構(gòu)組成反射性的物質(zhì)，呈顆?；颉拌F軌狀”的外觀，而非均一的結(jié)構(gòu)。而LASIK術(shù)后未發(fā)生彌漫性板層角膜炎者，其層間及層間前基質(zhì)內(nèi)除角膜細(xì)胞外，未見(jiàn)其他細(xì)胞出現(xiàn)8。3臨床表現(xiàn)分期EricJ.Lindbarger將之分為4期9。3.1第1期以白色顆粒狀細(xì)胞出現(xiàn)在角膜瓣的邊緣、視軸范圍以外為主要特征。觀察這些細(xì)胞需要使用高倍高光裂隙燈仔細(xì)地檢查，不經(jīng)意地匆匆一瞥會(huì)很容易地錯(cuò)過(guò)病情。在術(shù)后第1天，LASIK瓣下白細(xì)胞在外圍的侵蝕是最普遍的表現(xiàn)形式，通過(guò)仔細(xì)的檢查，甚至可以在2550例病人中發(fā)現(xiàn)1例陽(yáng)性。3.2第2期被定義為白色顆粒狀細(xì)胞出現(xiàn)在瓣的中央位置，包括視軸區(qū)域、瓣的外圍、或者二者均有。這種一期細(xì)胞向中央移動(dòng)的結(jié)果偶爾出現(xiàn)在術(shù)后第1天，更經(jīng)常的是在術(shù)后第2天或者是第3天被觀察到。這就是“流沙現(xiàn)象”一詞的由來(lái)。此期的發(fā)生率約為1/200。3.3第3期表現(xiàn)為更為致密、白色、叢狀生長(zhǎng)的細(xì)胞聚集于視軸中央?yún)^(qū)，其外周區(qū)域相對(duì)透明。這經(jīng)常而不是總是伴隨著輕微的視力下降約1或2行和患者主訴視物模糊。在消融區(qū)域的中央部位細(xì)胞的反應(yīng)較為強(qiáng)烈，并因重力作用而沉著于視軸的下方。第3期的發(fā)病率可高達(dá)1/500。對(duì)這種略微致密、中央?yún)^(qū)域的細(xì)胞反應(yīng)的正確鑒別對(duì)避免發(fā)生不期望的后果有著極為重要的意義。如果不予處理，相當(dāng)大比例的病人會(huì)發(fā)生永久的角膜瘢痕。在第3期出現(xiàn)之時(shí)或DLK初期迅速掀起LASIK瓣會(huì)有效地減輕炎癥反應(yīng)，避免永久瘢痕的形成。在Eric的試驗(yàn)中，由于及時(shí)地在鑒別第3期病情后迅速?zèng)_洗，沒(méi)有一只眼睛失去最佳的矯正視力或發(fā)生永久的瘢痕。3.4第4期是嚴(yán)重板層角膜炎的罕見(jiàn)結(jié)局，伴隨著基質(zhì)溶解、永久瘢痕和相關(guān)的視覺(jué)病變。炎癥細(xì)胞的聚集和膠原酶的釋放導(dǎo)致液體聚集在板層中央部，伴隨大泡形成和基質(zhì)流失。由于中央部位組織的流失而導(dǎo)致的遠(yuǎn)視和類似河底泥漿裂紋的出現(xiàn)是預(yù)后不良的征兆。此時(shí)，掀起LASIK瓣并行沖洗已經(jīng)于事無(wú)補(bǔ)，如果實(shí)施過(guò)度的操作會(huì)導(dǎo)致更多的基質(zhì)流失?；|(zhì)膠原成分變得濕軟、類似凝膠狀，而且輕柔地操作也會(huì)容易造成損傷。正確地鑒別、分期和恰當(dāng)?shù)闹委熓潜苊獯朔N嚴(yán)重角膜炎癥發(fā)生的關(guān)鍵。第4期發(fā)生率約為1/5000。4診斷Eric建議的三步療法9:（1）在術(shù)后第1天鑒別板層界面上是否出現(xiàn)了顆粒狀白細(xì)胞；（2）根據(jù)白細(xì)胞的位置和密度進(jìn)行分期；（3）治療:針對(duì)1期和2期于術(shù)后2448h局部應(yīng)用類固醇；對(duì)更為嚴(yán)重的第3期，于術(shù)后第2天或第3天掀起LASIK瓣并行沖洗。5治療1998年Smith最先治療了一組DLK病人（12例13眼），其中10眼給予氧氟沙星等抗生素治療，2眼加用艾氟龍（FML），而另1眼則停用抗生素，僅滴用FML。另外，還對(duì)其中的2眼掀開(kāi)角膜瓣，進(jìn)行沖洗及微生物培養(yǎng)。結(jié)果13眼均被治愈1。2000年Shah等也對(duì)出現(xiàn)DLK的9例患者進(jìn)行了治療:其中8眼給予局部頻繁滴用激素眼水，另1眼則因板層中心炎癥較為濃密而接受了角膜瓣下沖洗。結(jié)果所有患眼均恢復(fù)至術(shù)前的最佳矯正視力10。Linebarger等認(rèn)為:盡管每例患者炎癥的嚴(yán)重程度或分期有所差異，但DLK的病程卻相當(dāng)一致，即術(shù)后第1天出現(xiàn)，大約在術(shù)后第5天達(dá)到最高峰。DLK從某種意義上可被看成一種“閾值”病變，一旦炎癥達(dá)到一定水