不同附著位置胎盤早剝的臨床特征【摘要】目的總結(jié)胎盤早剝中不同胎盤附著位置的臨床特點(diǎn),探討早期診斷方法,提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性。方法35例胎盤早剝患者分為前壁組（20例）和后壁組（15例），分析其癥狀、體征、B超檢查、胎兒電子監(jiān)護(hù)、術(shù)中情況與并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果后壁組臨床表現(xiàn)較前壁組不典型,腹痛分別為6/15和17/20例,腹部壓痛、子宮收縮過(guò)強(qiáng)分別為3/15和9/20例,B超診斷率分別為53%和90%。結(jié)論后壁胎盤在產(chǎn)前診斷為胎盤早剝較困難,臨床上應(yīng)密切觀察,做到早期診斷,早期干預(yù),避免漏診誤診,改善母兒預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】胎盤早剝產(chǎn)前診斷正常位置胎盤早期剝離(胎盤早剝)是一個(gè)潛在的危及母兒生命的產(chǎn)科急危重癥。典型的胎盤早剝發(fā)病突然,表現(xiàn)為持續(xù)性的腹痛,主要體征為子宮明顯壓痛,板狀腹,胎心未聞及或發(fā)生遲發(fā)性減速,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致DIC和休克1。若胎盤附著于子宮后壁,一部分患者往往臨床癥狀不典型,診斷困難。筆者回顧性分析本院胎盤早剝患者的臨床特征、術(shù)中情況、產(chǎn)科并發(fā)癥及新生兒出生情況,探討胎盤附著位置不同對(duì)胎盤早剝產(chǎn)前診斷的影響。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象2003年1月2006年12月,筆者醫(yī)院共收治胎盤早剝產(chǎn)婦51例。檢查娩出的胎盤均有暗紅色血塊牢固粘連于胎盤母體面而確診胎盤早剝,其中35例符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠>；28周,單胎妊娠；(2)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。年齡(25.94.4)歲(2035歲),初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦12例,發(fā)病孕周2842周。1.2方法術(shù)前常規(guī)行B超檢查,并于術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)胎盤位置。根據(jù)胎盤附著位置不同分為前壁組(20例)和后壁組(15例)。產(chǎn)婦一般臨床特征、產(chǎn)前診斷、術(shù)中情況、并發(fā)癥及新生兒情況等均作詳細(xì)記錄。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<；0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1前壁組、后壁組的年齡、產(chǎn)次、孕周比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前壁組陰道出血17例,休克4例,胎心遲發(fā)性減速18例,胎心消失2例,失血量(1010660)mL,其中6例失血量>；1000mL,9例早剝面積大于>；1/2,3例出現(xiàn)DIC,6例需輸血治療,1例腎功能衰竭；圍產(chǎn)兒體質(zhì)量(2080860)g,死胎2例,其中存活新生兒出生時(shí)APGAR評(píng)分03分3例,47分10例,810分5例。后壁組陰道出血13例,休克1例,胎心遲發(fā)性減速14例,胎心消失1例,失血量為(980670)mL,其中5例失血量>；1000mL,7例早剝面積>；1/2,1例出現(xiàn)DIC,5例需輸血治療,無(wú)出現(xiàn)腎功能衰竭；圍產(chǎn)兒體質(zhì)量(2310720)g,死胎1例,其中存活新生兒出生時(shí)APGAR評(píng)分03分1例,47分8例,810分5例。上述資料2組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2腹痛情況前壁組17例,后壁組6例。腹部壓痛及子宮收縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻:前壁組9例,后壁組3例。B超提示胎盤早剝:前壁組18例,后壁組8例。產(chǎn)前確診:前壁組18例,后壁組8例(P<；0.05)。3討論胎盤早剝的典型癥狀是痛性陰道出血,檢查子宮壓痛明顯或呈板樣。但臨床上許多病例表現(xiàn)不典型,與胎盤附著部位、剝離面積、出血量有關(guān)，給產(chǎn)前診斷帶來(lái)困難,影響母嬰預(yù)后。分析2組資料可以發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn):3.1產(chǎn)前確診率前壁組90%于產(chǎn)前確診為胎盤早剝,后壁組只有53%,7例產(chǎn)前診斷為不明原因的胎兒宮內(nèi)窘迫或不明原因的陰道出血,急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。后壁胎盤在產(chǎn)前診斷為胎盤早剝更為困難。3.2腹痛及宮縮情況胎盤早剝時(shí)子宮收縮過(guò)強(qiáng)往往是由于血液浸潤(rùn)胎盤后的子宮肌層,刺激子宮引起過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻的子宮收縮2。本研究2組胎盤剝離面積和出血量無(wú)顯著不同,但通過(guò)產(chǎn)程觀察和胎兒監(jiān)護(hù)儀檢查顯示,后壁組較少見(jiàn)子宮收縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)甚至出現(xiàn)強(qiáng)直性子宮收縮(3/15vs9/20,P=0.05)。部分患者(60%)主訴腰酸或不規(guī)則腹痛,無(wú)典型的劇烈腹痛,容易與臨產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)及先兆早產(chǎn)混淆。3.3胎兒宮內(nèi)情況在胎盤早剝中,子宮收縮過(guò)強(qiáng),釋放前列腺素使胎心率出現(xiàn)異常,繼而引起胎兒宮內(nèi)缺氧3。47%后壁組因無(wú)典型腹痛和宮縮過(guò)強(qiáng)而未在產(chǎn)前確診為胎盤早剝,但胎兒電子監(jiān)護(hù)儀及新生兒出生后評(píng)分均顯示,未確診病例在產(chǎn)前可能已出現(xiàn)不同程度的胎兒宮內(nèi)缺氧，故不明原因胎兒宮內(nèi)窘迫應(yīng)考慮胎盤早剝可能。3.4休克癥狀胎盤早剝中休克癥狀在前壁組更為嚴(yán)重3。胎盤后血腫越大,越容易出現(xiàn)出血、休克、DIC等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)4。本研究2組在胎盤剝離面積、出血量、DIC及休克癥狀中差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道不相吻合,可能與本組樣本量少有關(guān)。3.5B超檢查目前B超檢查仍然是診斷胎盤早剝最為廣泛并且最有效的輔助檢查手段，表現(xiàn)為胎盤增厚、胎盤上緣或邊緣血腫、胎盤后血腫、混合性包塊、羊水中凝血塊以及胎盤后液性暗區(qū)等5。本組資料中,后壁組較前壁組B超確診率低(53%vs90%,P<；0.05),可能與胎盤位于胎兒后面,較難觀察胎盤狀態(tài)有關(guān)。超聲檢查陰性不能排除胎盤早剝可能。筆者認(rèn)為,附著于后壁的胎盤早剝,其臨床癥狀較前壁胎盤不典型,B超容易漏診,產(chǎn)前診斷較困難,若處理不及時(shí)可危及母兒生命。產(chǎn)科醫(yī)