舒芬太尼與瑞芬太尼在小兒脊柱側彎手術喚醒中的聯(lián)合應用毛珍慧王萍張建敏首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科北京100045摘要目的比較舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼與芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼用于脊柱側彎矯形手術麻醉對術中喚醒試驗的影響。方法ASA級脊柱側凸后路矯形手術患者40例,隨機分為組(n=20)和組(n=20)。組用舒芬太尼1g/kg誘導。組用芬太尼5g/kg誘導，兩組術中吸入七氟醚及笑氣，持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉.記錄喚醒時間,呼氣末七氟醚濃度(ETsev),喚醒期間血流動力學變化以及喚醒期躁動嗆咳例數(shù)等。結果兩組喚醒期間血液動力學變化無顯著差異。組患者喚醒時間短于組，喚醒期間嗆咳躁動發(fā)生率低于組。結論舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應用于脊柱側彎手術喚醒試驗中能夠縮短喚醒時間，喚醒質量高,更適用于脊柱手術。關鍵詞舒芬太尼,瑞芬太尼,脊柱側彎,喚醒試驗,麻醉Applicationofsufentanilcombiningwithremifentanilonwake-uptestinanesthesiaforscoliosissurgeryMaoZhen-Hui,WangPing,ZhangJian-MinBeijingChildrensHospital,Beijing100045,ChinaAbstractObjective:Tocomparetheeffectsofsufentanilcombiningwithremifentanilandfentanylcombiningwithremifentanilonwake-uptestinscoliosissurgery.Methods:FortyASAPatientsundergoingscoliosissurgerywererandomlydividedintosufentailcombiningwithremifentailgroup(group,n=20)andfentanylcombiningwithremifentanilgroup(group,n=20),sufentanil1g/kgwasusedingroupwhilefentanyl5g/kgwasusedingroup,Theanesthesiawasmaintainedwithinhalingsevofluraneandnitrousoxideandcontinuousintravenousinfusionofremifentanilinbothgroups.Thewake-uptesttime,end-tidalsevofluraneconcentration,buckingandrestlessnessandhemodynamicvariablesincludingMAPandHRduringthewake-uptestwererecorded.Results:Therewerestablecirculatoryfunctionsduringthewake-uptesttimeinbothgroups.Thewake-uptesttimeingroupweresignificantlyearlierthanthoseingroup.Comparedwithgroup,fewerbuckingandrestlessnesshappenedduringthewake-uptestingroup.Conclusion:Sufentanilcombiningwithremifentanilcanshortentheintraoperativewake-uptesttime,haveagoodqualityofwake-uptest.Soitisanappropriateanesthetictechniqueforscoliosissurgery.KeyWordssufentanil；remifentanil；scoliosis；wake-uptest；anesthesia脊柱側彎是小兒的一種漸進性疾病,后路矯形是一種常見的術式。為了防止脊髓長時間缺血造成不可逆性神經損傷,早期發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙是預防脊髓永久性損傷的關鍵,而術中喚醒試驗是最直接最有效的方法.即脊柱內固定器加壓后必須麻醉減淺,讓患兒恢復指令反應,能遵照醫(yī)生指令活動雙腳來確保脊髓不受損傷。為了減少術中并發(fā)癥的發(fā)生,要求平穩(wěn)快速的完成喚醒.麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的合理應用可以減少喚醒過程中的躁動、嗆咳等情況的發(fā)生，而并不影響喚醒時間。本文旨在探討舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥在脊柱矯形術中喚醒試驗的臨床效果，以期增加喚醒的可調控性。1資料與方法1.1一般資料選擇脊柱側彎后路矯形手術患兒40例,年齡817歲,體重1663Kg，隨機分為兩組，I組為舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥，II組為芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥。ASAIII級，無明顯的心、肺、腎功能異常，聽力及精神正常,能理解喚醒試驗的方法和要求并能夠配合，術前由家長簽署知情同意書。1.2麻醉方法入室后常規(guī)開放兩條粗大外周靜脈通路，監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導采用靜脈推注丙泊酚3mg/kg，萬可松0.1mg/kg，阿托品0.01mg/kg，地塞米松5mg，I組鎮(zhèn)痛藥選用舒芬太尼1g/kg，II組用芬太尼5g/kg，經口快速氣管插管后，接麻醉機控制呼吸。呼吸機參數(shù)設置為：潮氣量(Vt）610ml/kg，吸呼比（I:E）1：2，呼吸頻率（f）1422次/分，使呼氣末二氧化碳分壓（PETco2）控制在3545mmHg之間，兩組術中均輔助吸入笑氣（N2O:O2=1:1）和04%的七氟醚，微泵泵入瑞芬太尼0.25g/kg/min維持麻醉，術中根據(jù)臨床指征調整七氟醚的吸入濃度和瑞芬太尼的輸注劑量,控制患者血壓不超過基礎值20%。當術者上完內固定棒需要喚醒，橫梁加壓時需要喚醒，一般喚醒次數(shù)為13次，呼喊患兒姓名讓其活動雙腳，使之完成指令。喚醒試驗前停止所有用藥，開大氧流量至8L/min。待BIS值升至75以上后每隔30秒呼喚患者并囑其分別活動雙腳。喚醒成功后立即給予丙泊酚1mg/kg加深麻醉，吸入笑氣及七氟醚氣體等待下一次的喚醒，直到喚醒試驗完成后加深麻醉，繼續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼，手術結束后患者恢復平臥位，清醒后拔管。1.3觀察指標分別記錄患兒首次喚醒時間（停醚開放環(huán)路至對指令做出正確反應）。喚醒期間有無嗆咳躁動情況，以及喚醒前，喚醒時，喚醒后10min平均動脈壓心率及呼末吸入氣體濃度?；颊咝g后用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，密切隨訪，詢問有無術中知曉發(fā)生。1.4統(tǒng)計分析采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)標準差（sx）表示，組間參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用2x檢驗2結果2.1一般資料的比較兩組患者年齡性別體重手術時間麻醉誘導至喚醒時間等無顯著差異見表1.表1兩組患者一般資料比較（sx，n=40）I組II組年齡(歲)9.52.310.32.7體重(Kg)6.8性別(男/女)8/129/11麻醉誘導至喚醒試驗時間(min)1858819590手術時間(min)24590260872.2術中術后情況所有患者均一次喚醒成功。喚醒時間I組短于II組(P0.05),喚醒前及喚醒后10minII組ETsev顯著高于I組(P0.05)，兩組患者在喚醒時的MAP,HR較其他時點顯著升高(P0.05),ETsev顯著降低(P0.05)(表2)，喚醒期間II組躁動例數(shù)顯著多于I組(P0.05)。術后隨訪兩組患者均無術中知曉發(fā)生。表2.1兩組患者停藥后喚醒時間比較（sx，n=40）組別喚醒時間(min)I組8.51.2II組12.32.4P0.05表2.2兩組患者喚醒期躁動及嗆咳發(fā)生率比較組別躁動例數(shù)嗆咳例數(shù)I組(n=20）23II組(n=20）87P0.05表2.3兩組患者術中各時點MAP、HR和ETsev的比較組別誘導前喚醒前首次喚醒時末次喚醒后10minMAP(mmHg)I組82.59.578.78.993.59.280.78.7II組80.28.677.59.495.8HR(bpm)I組927.5100.611.3127.615.2103.410.4II組958.2105.713.6130.516.7105.511.2ETsev(%)I組1.50.05*0.250.041.60.03*II組2.50.080.230.052.70.043討論脊柱側彎矯正術中可因器械操作和過度牽拉而引起脊髓損傷，因此術中要監(jiān)測脊髓功能，而喚醒試驗是監(jiān)測脊髓損傷的金標準。喚醒試驗的實施需要一種可以快速蘇醒、快速恢復認知能力的麻醉方案以便于立即進行監(jiān)測，而為了患者的安全及避免術中知曉的發(fā)生，要求喚醒試驗的時間盡量縮短，還要盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，為此人們嘗試過多種麻醉方案13。為了縮短喚醒試驗的時間，麻醉方案的制定不僅要考慮靜脈或吸入麻醉藥，也要選擇合理的阿片類鎮(zhèn)痛藥。而麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應用對提高喚醒試驗的質量也非常重要，如藥物過量會使喚醒時間延長，而藥量不足時疼痛刺激會使患者出現(xiàn)躁動、嗆咳、血流動力學劇烈波動，甚至造成脫管、患者術中受傷等意外危險情況。本研究選擇了舒芬太尼、瑞芬太尼兩種鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用在脊柱后路矯形手術喚醒試驗中，舒芬太尼強效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼蘇醒快，兩種藥物聯(lián)合使用增加了喚醒的可調控性，縮短了喚醒時間。瑞芬太尼（REM）是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在國外已經廣泛應用于小兒4，在小兒其時效半衰期與用藥總量和輸入時間無關，消除半衰期是(4.11.7)min，清除率不受性別、體重或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能，具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無蓄積、鎮(zhèn)痛強等優(yōu)點，用于小兒麻醉有一定優(yōu)勢5。它是一種新型的u受體激動劑，具有高脂性，可被血液和組織中的非特異性酯酶水解6，且不依賴肝腎功能，因此鎮(zhèn)痛作用強，代謝快，可調控性好，患兒清醒迅速，因此被廣泛應用于脊柱側彎手術中。但瑞芬太尼作用的迅速消失可導致喚醒試驗期間的劇烈疼痛，躁動，嗆咳等。而舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。Bailey等7研究報道，在等效劑量下舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強于芬太尼。本研究中，I組誘導時給予較大單次劑量的舒芬太尼1ug/kg,聯(lián)合術中瑞芬太尼的持續(xù)輸注，結果表明I組較II組可以顯著減少術中七氟醚吸入濃度，進而縮短喚醒時間。同時由于舒芬太尼的強效鎮(zhèn)痛，作用時間長，及長時間的鎮(zhèn)靜作用，無需使用阿片類受體拮抗劑，從而避免了血流動力學的劇烈波動和患兒的躁動，考慮與I組患者較少的嗆咳躁動發(fā)生率有關，患者能較好的耐受氣管插管，從而縮短喚醒時間，喚醒質量更好。綜上所述，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合應用于脊柱側彎手術喚醒試驗中具有術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，喚醒試驗可控性好，喚醒質量高等優(yōu)點，術后訪視均無術中知曉，具有良好的臨床使用價值。參考文獻1McCannME,BrustowiczRM,BacsikJ,etal.Thebispectralindexandexplicitrecallduringtheintraop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