舒芬太尼與瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎手術(shù)喚醒中的聯(lián)合應(yīng)用毛珍慧王萍張建敏首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科北京100045摘要目的比較舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼與芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)麻醉對術(shù)中喚醒試驗(yàn)的影響。方法ASA級(jí)脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)患者40例,隨機(jī)分為組(n=20)和組(n=20)。組用舒芬太尼1g/kg誘導(dǎo)。組用芬太尼5g/kg誘導(dǎo)，兩組術(shù)中吸入七氟醚及笑氣，持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉.記錄喚醒時(shí)間,呼氣末七氟醚濃度(ETsev),喚醒期間血流動(dòng)力學(xué)變化以及喚醒期躁動(dòng)嗆咳例數(shù)等。結(jié)果兩組喚醒期間血液動(dòng)力學(xué)變化無顯著差異。組患者喚醒時(shí)間短于組，喚醒期間嗆咳躁動(dòng)發(fā)生率低于組。結(jié)論舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于脊柱側(cè)彎手術(shù)喚醒試驗(yàn)中能夠縮短喚醒時(shí)間，喚醒質(zhì)量高,更適用于脊柱手術(shù)。關(guān)鍵詞舒芬太尼,瑞芬太尼,脊柱側(cè)彎,喚醒試驗(yàn),麻醉Applicationofsufentanilcombiningwithremifentanilonwake-uptestinanesthesiaforscoliosissurgeryMaoZhen-Hui,WangPing,ZhangJian-MinBeijingChildrensHospital,Beijing100045,ChinaAbstractObjective:Tocomparetheeffectsofsufentanilcombiningwithremifentanilandfentanylcombiningwithremifentanilonwake-uptestinscoliosissurgery.Methods:FortyASAPatientsundergoingscoliosissurgerywererandomlydividedintosufentailcombiningwithremifentailgroup(group,n=20)andfentanylcombiningwithremifentanilgroup(group,n=20),sufentanil1g/kgwasusedingroupwhilefentanyl5g/kgwasusedingroup,Theanesthesiawasmaintainedwithinhalingsevofluraneandnitrousoxideandcontinuousintravenousinfusionofremifentanilinbothgroups.Thewake-uptesttime,end-tidalsevofluraneconcentration,buckingandrestlessnessandhemodynamicvariablesincludingMAPandHRduringthewake-uptestwererecorded.Results:Therewerestablecirculatoryfunctionsduringthewake-uptesttimeinbothgroups.Thewake-uptesttimeingroupweresignificantlyearlierthanthoseingroup.Comparedwithgroup,fewerbuckingandrestlessnesshappenedduringthewake-uptestingroup.Conclusion:Sufentanilcombiningwithremifentanilcanshortentheintraoperativewake-uptesttime,haveagoodqualityofwake-uptest.Soitisanappropriateanesthetictechniqueforscoliosissurgery.KeyWordssufentanil；remifentanil；scoliosis；wake-uptest；anesthesia脊柱側(cè)彎是小兒的一種漸進(jìn)性疾病,后路矯形是一種常見的術(shù)式。為了防止脊髓長時(shí)間缺血造成不可逆性神經(jīng)損傷,早期發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙是預(yù)防脊髓永久性損傷的關(guān)鍵,而術(shù)中喚醒試驗(yàn)是最直接最有效的方法.即脊柱內(nèi)固定器加壓后必須麻醉減淺,讓患兒恢復(fù)指令反應(yīng),能遵照醫(yī)生指令活動(dòng)雙腳來確保脊髓不受損傷。為了減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,要求平穩(wěn)快速的完成喚醒.麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的合理應(yīng)用可以減少喚醒過程中的躁動(dòng)、嗆咳等情況的發(fā)生，而并不影響喚醒時(shí)間。本文旨在探討舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥在脊柱矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)的臨床效果，以期增加喚醒的可調(diào)控性。1資料與方法1.1一般資料選擇脊柱側(cè)彎后路矯形手術(shù)患兒40例,年齡817歲,體重1663Kg，隨機(jī)分為兩組，I組為舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥，II組為芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合用藥。ASAIII級(jí)，無明顯的心、肺、腎功能異常，聽力及精神正常,能理解喚醒試驗(yàn)的方法和要求并能夠配合，術(shù)前由家長簽署知情同意書。1.2麻醉方法入室后常規(guī)開放兩條粗大外周靜脈通路，監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈推注丙泊酚3mg/kg，萬可松0.1mg/kg，阿托品0.01mg/kg，地塞米松5mg，I組鎮(zhèn)痛藥選用舒芬太尼1g/kg，II組用芬太尼5g/kg，經(jīng)口快速氣管插管后，接麻醉機(jī)控制呼吸。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：潮氣量(Vt）610ml/kg，吸呼比（I:E）1：2，呼吸頻率（f）1422次/分，使呼氣末二氧化碳分壓（PETco2）控制在3545mmHg之間，兩組術(shù)中均輔助吸入笑氣（N2O:O2=1:1）和04%的七氟醚，微泵泵入瑞芬太尼0.25g/kg/min維持麻醉，術(shù)中根據(jù)臨床指征調(diào)整七氟醚的吸入濃度和瑞芬太尼的輸注劑量,控制患者血壓不超過基礎(chǔ)值20%。當(dāng)術(shù)者上完內(nèi)固定棒需要喚醒，橫梁加壓時(shí)需要喚醒，一般喚醒次數(shù)為13次，呼喊患兒姓名讓其活動(dòng)雙腳，使之完成指令。喚醒試驗(yàn)前停止所有用藥，開大氧流量至8L/min。待BIS值升至75以上后每隔30秒呼喚患者并囑其分別活動(dòng)雙腳。喚醒成功后立即給予丙泊酚1mg/kg加深麻醉，吸入笑氣及七氟醚氣體等待下一次的喚醒，直到喚醒試驗(yàn)完成后加深麻醉，繼續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后患者恢復(fù)平臥位，清醒后拔管。1.3觀察指標(biāo)分別記錄患兒首次喚醒時(shí)間（停醚開放環(huán)路至對指令做出正確反應(yīng)）。喚醒期間有無嗆咳躁動(dòng)情況，以及喚醒前，喚醒時(shí)，喚醒后10min平均動(dòng)脈壓心率及呼末吸入氣體濃度?；颊咝g(shù)后用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，密切隨訪，詢問有無術(shù)中知曉發(fā)生。1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（sx）表示，組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用2x檢驗(yàn)2結(jié)果2.1一般資料的比較兩組患者年齡性別體重手術(shù)時(shí)間麻醉誘導(dǎo)至喚醒時(shí)間等無顯著差異見表1.表1兩組患者一般資料比較（sx，n=40）I組II組年齡(歲)9.52.310.32.7體重(Kg)6.8性別(男/女)8/129/11麻醉誘導(dǎo)至喚醒試驗(yàn)時(shí)間(min)1858819590手術(shù)時(shí)間(min)24590260872.2術(shù)中術(shù)后情況所有患者均一次喚醒成功。喚醒時(shí)間I組短于II組(P0.05),喚醒前及喚醒后10minII組ETsev顯著高于I組(P0.05)，兩組患者在喚醒時(shí)的MAP,HR較其他時(shí)點(diǎn)顯著升高(P0.05),ETsev顯著降低(P0.05)(表2)，喚醒期間II組躁動(dòng)例數(shù)顯著多于I組(P0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。表2.1兩組患者停藥后喚醒時(shí)間比較（sx，n=40）組別喚醒時(shí)間(min)I組8.51.2II組12.32.4P0.05表2.2兩組患者喚醒期躁動(dòng)及嗆咳發(fā)生率比較組別躁動(dòng)例數(shù)嗆咳例數(shù)I組(n=20）23II組(n=20）87P0.05表2.3兩組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和ETsev的比較組別誘導(dǎo)前喚醒前首次喚醒時(shí)末次喚醒后10minMAP(mmHg)I組82.59.578.78.993.59.280.78.7II組80.28.677.59.495.8HR(bpm)I組927.5100.611.3127.615.2103.410.4II組958.2105.713.6130.516.7105.511.2ETsev(%)I組1.50.05*0.250.041.60.03*II組2.50.080.230.052.70.043討論脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中可因器械操作和過度牽拉而引起脊髓損傷，因此術(shù)中要監(jiān)測脊髓功能，而喚醒試驗(yàn)是監(jiān)測脊髓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。喚醒試驗(yàn)的實(shí)施需要一種可以快速蘇醒、快速恢復(fù)認(rèn)知能力的麻醉方案以便于立即進(jìn)行監(jiān)測，而為了患者的安全及避免術(shù)中知曉的發(fā)生，要求喚醒試驗(yàn)的時(shí)間盡量縮短，還要盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，為此人們嘗試過多種麻醉方案13。為了縮短喚醒試驗(yàn)的時(shí)間，麻醉方案的制定不僅要考慮靜脈或吸入麻醉藥，也要選擇合理的阿片類鎮(zhèn)痛藥。而麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用對提高喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量也非常重要，如藥物過量會(huì)使喚醒時(shí)間延長，而藥量不足時(shí)疼痛刺激會(huì)使患者出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，甚至造成脫管、患者術(shù)中受傷等意外危險(xiǎn)情況。本研究選擇了舒芬太尼、瑞芬太尼兩種鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用在脊柱后路矯形手術(shù)喚醒試驗(yàn)中，舒芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼蘇醒快，兩種藥物聯(lián)合使用增加了喚醒的可調(diào)控性，縮短了喚醒時(shí)間。瑞芬太尼（REM）是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒4，在小兒其時(shí)效半衰期與用藥總量和輸入時(shí)間無關(guān)，消除半衰期是(4.11.7)min，清除率不受性別、體重或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能，具有起效快、蘇醒快、持續(xù)輸注無蓄積、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，用于小兒麻醉有一定優(yōu)勢5。它是一種新型的u受體激動(dòng)劑，具有高脂性，可被血液和組織中的非特異性酯酶水解6，且不依賴肝腎功能，因此鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，代謝快，可調(diào)控性好，患兒清醒迅速，因此被廣泛應(yīng)用于脊柱側(cè)彎手術(shù)中。但瑞芬太尼作用的迅速消失可導(dǎo)致喚醒試驗(yàn)期間的劇烈疼痛，躁動(dòng)，嗆咳等。而舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。Bailey等7研究報(bào)道，在等效劑量下舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼。本研究中，I組誘導(dǎo)時(shí)給予較大單次劑量的舒芬太尼1ug/kg,聯(lián)合術(shù)中瑞芬太尼的持續(xù)輸注，結(jié)果表明I組較II組可以顯著減少術(shù)中七氟醚吸入濃度，進(jìn)而縮短喚醒時(shí)間。同時(shí)由于舒芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，作用時(shí)間長，及長時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用，無需使用阿片類受體拮抗劑，從而避免了血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)和患兒的躁動(dòng)，考慮與I組患者較少的嗆咳躁動(dòng)發(fā)生率有關(guān)，患者能較好的耐受氣管插管，從而縮短喚醒時(shí)間，喚醒質(zhì)量更好。綜上所述，舒芬太尼與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于脊柱側(cè)彎手術(shù)喚醒試驗(yàn)中具有術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，喚醒試驗(yàn)可控性好，喚醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后訪視均無術(shù)中知曉，具有良好的臨床使用價(jià)值。參考文獻(xiàn)1McCannME,BrustowiczRM,BacsikJ,etal.Thebispectralindexandexplicitrecallduringtheintraoperativewake-uptestforscoliosissurgeryJ.AnesthAnalg,2002,94:1474-1478.2GrottkeO,DietrichPJ,WiegelsS,etal.Intraoperativewake-uptestandpostoperativeemergenceinpatientsundergoingspinalsurgery:acomparisonofintravenousandinhaledanesthetictechniquesusingshort-actinganestheticsJ.AnesthAnalg,2004,99:1521-1527.3張家駿,任洪智,楊克勤,等.咪唑安定-氟嗎西尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中喚醒J.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18:330-331.4HillM,PeatW,CourtmanS.Paediatrictotalintravenousanaestheticuse:anationwidestudy.PaediatrAnaesth,2007,17(6):606.5黃悅,杭燕南.小兒瑞芬太尼藥動(dòng)學(xué)及臨床研究進(jìn)展.國