VHL綜合征,(VonHippel-LindauSyndrome),Case1Y0606934F/31Y主訴:餐后腰背部疼痛1月.現(xiàn)病史:1月前餐后出現(xiàn)背部痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT及彩超考慮“胰腺多發(fā)性囊腫”，腎臟占位，未予治療.既往曾于13年9月妊娠期間行超聲發(fā)現(xiàn)“胰腺多發(fā)囊腫”，未予處理.家族史：父親，姐妹均患有“胰腺多發(fā)性囊腫”，妹妹于13年以“VHL綜合征，胸髓血管母細(xì)胞瘤”行手術(shù)切除治療.,胰腺可見(jiàn)多發(fā)大小不等囊性低密度灶,較大者位于胰頸部,大小約為62.6*50mm,平掃CT值約為11Hu,囊腫內(nèi)部可見(jiàn)分隔,部分較厚增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化.左腎下部可見(jiàn)外生性等密度影，皮質(zhì)期強(qiáng)化，髓質(zhì)期廓清。右腎可見(jiàn)囊腫無(wú)強(qiáng)化灶。脾臟形態(tài)大小正常，未見(jiàn)異常密度影。腹膜后未見(jiàn)異常增大的淋巴結(jié)影。,CT報(bào)告,CT診斷：多囊胰腺可能；左腎下極富血供腫物，腎癌可能；右腎小囊腫.結(jié)合臨床考慮VonHippel-Lindau綜合征.,左腎中下部后側(cè)見(jiàn)約16*14mm不均勻長(zhǎng)和短T2、長(zhǎng)T1異常信號(hào)，DWI呈異常高信號(hào)，反相位未見(jiàn)異常信號(hào)減低；皮質(zhì)期病變中度不均勻異常強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期病變稍廓清。胰腺體積增大，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等的長(zhǎng)T2信號(hào)，未見(jiàn)強(qiáng)化。MRI診斷：左腎中下部后側(cè)多血供結(jié)節(jié)伴壞死囊變、胰腺多發(fā)彌漫分布囊腫，考慮：VonHippel-Lindau病；左腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性最大。建議：頭顱CT或者M(jìn)RI檢查。,MRI報(bào)告,MRI診斷：左腎中下部后側(cè)多血供結(jié)節(jié)伴壞死囊變、胰腺多發(fā)彌漫分布囊腫，考慮：VonHippel-Lindau??；左腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性最大。建議：頭顱CT或者M(jìn)RI檢查。,病理:(左)腎透明細(xì)胞癌，大小約為1.5*1.5*1cm，F(xiàn)urhman核分級(jí)2級(jí)，腎臟切緣未見(jiàn)癌。免疫組化：CD10(局灶)，CK7(+)，EMA(+),Ki-67(+5-30%)CD117(-)，CK(+).,出院診斷：VHL綜合征左腎腫瘤：透明細(xì)胞癌胰腺多發(fā)囊腫,簡(jiǎn)介,VHL綜合征:林道氏綜合癥或家族性視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤病.是一組多發(fā)的、多器官的良惡性腫瘤癥候群,涉及腦、脊髓、視網(wǎng)膜、胰腺、腎臟、腎上腺、附睪等組織和器官.,疾病的發(fā)現(xiàn),疾病的發(fā)現(xiàn),1895年德國(guó)眼科醫(yī)生VonHippel發(fā)現(xiàn)具有家族特性的視網(wǎng)膜血管瘤.1926年瑞典眼科醫(yī)生ArvidLindua報(bào)道了視網(wǎng)膜血管瘤合并小腦病變及腹腔臟器的病變.1964年Melmon和Rosen首次將這種多發(fā)的家族性多發(fā)腫瘤綜合征命名.,流行病學(xué),常染色體顯性遺傳病(罕見(jiàn))發(fā)病率1/850001/3600065歲時(shí)外顯率90%患病子女50%發(fā)病率,在性別上無(wú)明顯的差異.患者中位存活年齡為49歲,VonHippel-LindauSyndromeDivisionofMedicalGenetics,DepartmentofMed-icine,UniversityofPennsylvaniaSchoolofMedi-cine,Philadelphia,Pennsylvania.,病因?qū)W研究,由VHL基因突變引起VHL基因?qū)儆谀[瘤的抑癌基因定位于染色體3p25-p26,VonHippelLindauSyndromeJennyJ.Kim,BrianI.RiniandDonnaE.Hansel*,臨床表現(xiàn),復(fù)雜多樣性為其最顯著的特征,同一家族不同成員?；加胁课患敖M織學(xué)各不相同的各種腫瘤.腎細(xì)胞癌是成年人腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤分為遺傳性和散發(fā)性,在遺傳性中,VHL綜合征引起的最常見(jiàn).,主要表現(xiàn):視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(50-60%)、腦血管母細(xì)胞瘤(60-80%)、腎細(xì)胞癌及腎多發(fā)囊腫(30-50%)、嗜鉻細(xì)胞瘤(11-19%)、胰腺囊腫(30-65%)等.最主要死因:CNS血管母細(xì)胞瘤出血、腎細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓.,病理生理,表現(xiàn)為一系列病變,基本組成為兩部分:1.視網(wǎng)膜、腦干、小腦或脊髓的血管母細(xì)胞瘤.2.腹腔臟器的病變(嗜鉻細(xì)胞瘤、腎囊腫或腎細(xì)胞癌、胰腺的囊腫等).,根據(jù)VHL病的臨床表現(xiàn)分為兩類(lèi)：型:典型的VHL表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腎癌，不伴有嗜鉻細(xì)胞瘤型:型伴有嗜鉻細(xì)胞瘤；根據(jù)是否伴有腎癌將型又分為A（不伴有腎癌）、B（伴有腎癌）和C（只有嗜鉻細(xì)胞瘤）三種。,臨床分型（Maher分型）,VonHippelLindauSyndromeJennyJ.Kim,BrianI.RiniandDonnaE.Hansel*,影像學(xué)診斷,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、有疾病家族史的：?jiǎn)伟l(fā)的視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，同時(shí)伴有嗜鉻細(xì)胞瘤，腎癌、胰腺、附睪等部位損害之一的；二、無(wú)疾病家族史的：至少有兩個(gè)視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，或一個(gè)血管母細(xì)胞瘤伴內(nèi)臟實(shí)質(zhì)腫瘤。,Case2Y0482415M/69Y05年因頭暈、頭痛行小腦CT檢查,提示小腦腫瘤,術(shù)后病理示:小腦血管母細(xì)胞.術(shù)后恢復(fù)良好.14年因無(wú)痛性全程肉眼血尿2個(gè)月，無(wú)血塊，伴視力模糊，來(lái)我院腎臟MRI掃描?；颊吒赣H早年死于小腦血管母細(xì)胞瘤.,CT報(bào)告,肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣低密度影，徑約3.74cm以下，CT值約10Hu,輪廓光滑，肝裂無(wú)增寬，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。雙腎形態(tài)凹凸不平，腎內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣低密度影及斑片高密度影，CT值約4Hu,雙側(cè)腎盂擴(kuò)張，其中左側(cè)腎盂內(nèi)密度增高，CT值約33Hu.1、多囊腎、多囊肝，左腎結(jié)石。建議必要時(shí)增強(qiáng)掃描。2、雙側(cè)腎盂擴(kuò)張，建議結(jié)合超聲檢查。,MRI報(bào)告,雙腎體積明顯增大，可見(jiàn)約55毫米以下多發(fā)（雙腎彌漫分布）類(lèi)圓形大小不等長(zhǎng)和短T1、長(zhǎng)和短T2異常信號(hào)影，DWI呈稍高和等信號(hào)，反相位圖像病灶信號(hào)未見(jiàn)減低；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化。左腎中上部?jī)?nèi)側(cè)見(jiàn)約50*48*51毫米等T1、長(zhǎng)和短T2異常信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)，反相位圖像病灶內(nèi)見(jiàn)片狀信號(hào)減低，病變周?chē)埔?jiàn)假包膜；皮質(zhì)期病變中度至明顯不均勻結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，病變部分區(qū)域未見(jiàn)強(qiáng)化。1左腎中上部?jī)?nèi)側(cè)含脂質(zhì)多血供腫塊伴壞死囊變，考慮：惡性腫瘤，以腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性大。建議：顱腦MRI或者CT檢查進(jìn)一步明確有無(wú)結(jié)節(jié)硬化和VHL。2雙腎、肝內(nèi)彌漫分布囊腫，考慮：多囊肝、多囊腎可能性大。雙腎部分囊腫并出血。,MRI診斷：腎透明細(xì)胞癌.術(shù)后病理：腎臟透明細(xì)胞癌.,出院診斷：VHL綜合征腎癌，多發(fā)性腎囊腫小腦血管母細(xì)胞瘤術(shù)后胰腺多發(fā)性囊腫肝多發(fā)性血管瘤，多發(fā)性囊腫,Case3D306219M/32Y主訴:頭暈、惡心、吞咽困難伴行走不能20天.VHL病行右腎手術(shù)后1月余.現(xiàn)病史:97年小腦腫瘤,術(shù)后病理:小腦蚓部血管母細(xì)胞瘤,02年復(fù)發(fā)再次手術(shù).09年視物不清,臨床診斷雙側(cè)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤,12年于我院再次行血管母細(xì)胞切除術(shù).外院頸椎MRI異常,未予治療,轉(zhuǎn)入我院.,MRI報(bào)告,頸椎生理曲度變直，排列整齊。延髓胸3水平脊髓呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊狀擴(kuò)張、增粗，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)掃描脊髓病變區(qū)后部見(jiàn)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化影。頸椎間盤(pán)T2信號(hào)尚可，頸56椎間盤(pán)唇樣后突出，硬膜囊弧形受壓。左側(cè)小腦半球見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。左側(cè)上頜竇黏膜增厚，并見(jiàn)不規(guī)則形長(zhǎng)T2信號(hào)突向腔內(nèi)。1、延髓及脊髓內(nèi)囊實(shí)性占位，考慮多發(fā)血管母細(xì)胞瘤，結(jié)合病史考慮符合vonHippel-Lindau綜合征表現(xiàn)；2、左側(cè)小腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤術(shù)后改變；,病理:(頸髓)血管母細(xì)胞瘤,WHO級(jí),送檢組織較碎,總大小為1.0*1.0*1.5cm.免疫組化:CgA(-),Syn(-),CD31(+),EMA(-),Ki-67(1-10%),S-100(-),Vimentin(+),CK(-).,出院診斷：VHL綜合征頸髓血管母細(xì)胞小腦血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)后,Case4F311618F/30Y主訴:查體發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)占位5個(gè)月.現(xiàn)病史:左腎占位,無(wú)膀胱刺激征和肉眼血尿.外院CT示:左腎多發(fā)占位,肝左葉病變,胰腺病變,13年7月來(lái)我院行MRI掃描.既往史:09年3月因多發(fā)血管母細(xì)胞瘤于北京天壇醫(yī)院腫瘤切除術(shù).,枕部皮膚信號(hào)不連續(xù)，左小腦、延髓腫瘤術(shù)后；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)，DWI未見(jiàn)異常高信號(hào)。增強(qiáng)掃描雙側(cè)小腦半球可見(jiàn)散發(fā)點(diǎn)狀異常強(qiáng)化影，余腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見(jiàn)異常強(qiáng)化。腦室系統(tǒng)及腦溝、裂、池未見(jiàn)異常。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位。鼻竇區(qū)未見(jiàn)異常信號(hào)。1、左小腦、延髓腫瘤術(shù)后改變；2、雙側(cè)小腦半球內(nèi)散發(fā)點(diǎn)狀異常強(qiáng)化影，考慮多發(fā)血管母細(xì)胞瘤，結(jié)合病史，符合VonHippel-Lindau病改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，隨診。,左腎上部、下部各見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，大小分別約18*18mm、14*15mm，T2WI以高信號(hào)為主，邊緣見(jiàn)少許等低信號(hào)，T1WI以低信號(hào)為主，DWI呈稍高信號(hào)，均向腎輪廓之外突出，邊界尚清楚，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)早晚期、實(shí)質(zhì)期均明顯、非均質(zhì)性強(qiáng)化，延遲期邊緣可見(jiàn)假包膜，腎周脂肪間隙清晰，未見(jiàn)明顯受累。,MRI報(bào)告,MRI診斷:肝左葉病變，考慮血管瘤（2個(gè)）；胰腺病變，考慮多發(fā)囊腫；左腎上部、下部結(jié)節(jié)，考慮腎細(xì)胞癌可能性大；結(jié)合臨床病史，綜合考慮為VonHippel-Lindau病。,病理:(左)腎透明細(xì)胞癌,多灶性,上極腫瘤大小約為1.7*1.5*1.2cm,下極腫瘤大小約為1.5*1.0*0.6cm,Fuhrman核分級(jí)-級(jí),腎下極腫瘤侵犯但未侵及包膜,腎切緣未見(jiàn)腫瘤.,出院診斷:VHL綜合征左腎透明細(xì)胞癌多發(fā)血管母細(xì)胞瘤術(shù)后胰腺病變,Case5M/40Y07年因頭暈、頭痛行MRI檢查:左側(cè)小腦半球占位,考慮小腦血管母細(xì)胞瘤，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后，病理示：血管母細(xì)胞瘤。08年患者感到四肢乏力、走路不穩(wěn).入院檢查發(fā)現(xiàn)脊髓胸段占位，術(shù)后病理示；血管母細(xì)胞瘤。,影像表現(xiàn)：MRI平掃于小腦蚓部偏左見(jiàn)一囊實(shí)性腫塊，T1WI（A）及T2WI（B）均呈混雜信號(hào)。增強(qiáng)后(C、D)腫塊實(shí)性部分呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化（），囊性部分無(wú)強(qiáng)化，周?chē)[不明顯。MRI診斷：血管母細(xì)胞瘤。,MRI報(bào)告,影像表現(xiàn)：T2(B)顯示T12L1層面髓內(nèi)囊性占位，呈明顯高信號(hào)；T1（A）及T2FLAIR(C)為低信號(hào)；增強(qiáng)掃描(D、E)囊壁左后方可見(jiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)；同一個(gè)患者頸髓內(nèi)(F)亦可見(jiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影影像診斷：髓內(nèi)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤。,出院診斷：VHL綜合征胸髓內(nèi)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤頸髓脊髓異常信號(hào),檢查方案,VHL檢查方案(Maher方案),無(wú)癥狀的患者1.1年1次體檢和尿液檢查.2.1年1次直接或間接眼底鏡檢查.3.1年1次血管造影檢查.4.1年1次腎臟超聲檢查.5.每3年MRI或CT檢查,50歲以后每5年1次.6.每3年1次腹部檢查.7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸檢測(cè).,高危人群,高危人群增加了年齡限制:1.5歲起1年1次直接或間接眼底鏡檢查.2.10歲起1年1次血管造影直到60歲.3.15-40歲每3年1次CT或MRI腦部檢查.4.20-65歲每3年1