醫(yī)院感染預(yù)防與控制華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院鄧敏,一、概述,醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染醫(yī)院感染日益嚴(yán)重和復(fù)雜醫(yī)務(wù)人員面臨醫(yī)院感染的危險國際醫(yī)學(xué)界關(guān)注與重視,二、醫(yī)院感染的起源(發(fā)展)（1）,1、醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的誕生而出現(xiàn)2、醫(yī)院感染起源于醫(yī)療機構(gòu)的形成和醫(yī)院的交叉感染3、1847年Semmel-Weiss是醫(yī)院感染領(lǐng)域的先驅(qū)。他提出的雙手消毒方法大大減少了產(chǎn)褥熱的死亡率。4、1867年Lister提出感染是由于微生物在人與人之間傳播。最早提出消毒的概念。,5、1889年JohnHopkins醫(yī)院手術(shù)室護士因?qū)ο疽哼^敏而開始使用橡膠手套。6、Nightingale18541856年在有名的克里米亞戰(zhàn)爭中，改善英國戰(zhàn)地醫(yī)院衛(wèi)生條件，采取隔離傳染病人，病房通風(fēng)等措施來達到預(yù)防和控制醫(yī)院感染。7、1928年美國弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，于40年代由美國研制成功，并投入臨床使用，醫(yī)院感染發(fā)展進入抗生素時代。,二、醫(yī)院感染的起源(發(fā)展)（2）,三、醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染（NosocomialInfection，HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染的判定原則（1）醫(yī)院感染的診斷無異于一般臨床診斷，但其有特定的判定原則。1、下列情況屬于醫(yī)院感染無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。,醫(yī)院感染的判定原則（2）,在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施及獲得的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,2、下列情況不屬于醫(yī)院感染皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定值而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,四、醫(yī)院感染分類,1、醫(yī)院感染根據(jù)病人在醫(yī)院內(nèi)獲得病原體的來源不同，可分為內(nèi)源性感染和外源性感染。內(nèi)源性感染也稱自身感染（endogenousinfections），是指引起感染的病原體來自病人自身儲菌庫（皮膚、口腔、泌尿生殖道、腸道）的正常菌叢或外來的已定殖菌，在醫(yī)院當(dāng)人體免疫功能下降，體內(nèi)生態(tài)環(huán)境失恒或發(fā)生細菌易位時，即可發(fā)生感染。外源性感染（exogenousinfection）也稱交叉感染（crossinfection），是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與環(huán)境。,根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位及其特點，將其分為12大類：醫(yī)院感染除了按病原體來源分類外，另外一種分類即根據(jù)感染部位進行分類，這種分類方式主要依據(jù)人體受感染的部位而定，通?？煞譃椋汉粑到y(tǒng)醫(yī)院感染；心血管系統(tǒng)醫(yī)院感染；血液系統(tǒng)醫(yī)院感染；腹部和消化系統(tǒng)醫(yī)院感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)院感染；泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染；手術(shù)部位醫(yī)院感染；皮膚和軟組織醫(yī)院感染；骨、關(guān)節(jié)醫(yī)院感染；生殖道醫(yī)院感染；口腔醫(yī)院感染；其它部位醫(yī)院感染。,2、醫(yī)院感染按其部位分類,根據(jù)我國醫(yī)院感染監(jiān)控資料統(tǒng)計，我國常見的醫(yī)院感染依次為：（1）下呼吸道感染：包括氣管-支氣管炎、肺炎、肺膿腫和膿胸。發(fā)病率為1.3%3.5%，占醫(yī)院感染23.3%42.0%。ICU患者的發(fā)病率為7%49%，病死率20%50%。在感染致死病例中，醫(yī)院肺炎占60%。,（2）手術(shù)切口感染：美國一項研究結(jié)果表明清潔傷口、清潔-污染傷口、污染傷口、污穢或感染傷口的感染率分別為3.7%7.4%、10.8%、16.3%、28.6%。（3）泌尿道感染：占醫(yī)院感染35%45%，國內(nèi)統(tǒng)計，泌尿道感染占20.8%31.7%，其66%88%與導(dǎo)尿有關(guān)，是主要危險因素。,（4）膿血癥：發(fā)病率為0.5%1.5%，占醫(yī)院感染5%，病死率20%40%，伴有休克時病死率高達60%80%。（5）胃腸道感染：發(fā)病率為0.3%0.7%，占醫(yī)院感染的12%21%。兒科發(fā)病率最高，約占全部胃腸道感染的72%83%，內(nèi)科病例占9%14%。致病菌主要由沙門菌、志賀菌、致病性大腸桿菌。,（6）科薩奇病毒B組引起人類疾?。航鼛啄晡覈嗬^發(fā)生數(shù)起該病毒引起的新生兒室醫(yī)院感染爆發(fā)流行，應(yīng)引起高度重視。（7）輸血后肝炎：由于我國有控制乙型肝炎方面做了許多工作，輸血后乙型肝炎發(fā)生率明顯下降，但因輸血和使用血漿制品造成丙型肝炎血源性血源性感染日益嚴(yán)重。,五、醫(yī)院感染的診斷依據(jù)：,根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗以及其他檢查方法，包括X線、B超、CT、MRI活體組織等檢查結(jié)果進行綜和分析判斷。,六、醫(yī)院感染與社區(qū)感染(1),六、醫(yī)院感染與社區(qū)感染(2),醫(yī)院感染的傳染鏈(感染鏈)醫(yī)院感染的發(fā)生與控制，構(gòu)成感染在醫(yī)院內(nèi)傳播必須具備三個環(huán)節(jié)，傳染源（感染源）、傳播途徑、易感人群。這三個環(huán)節(jié)和稱為感染鏈。,醫(yī)院感染的易感人群醫(yī)院感染易感人群包括一般住院病人，接受侵入性操作病人，接受放療、化療等破壞機體免疫力治療的病人，使用大量抗菌藥物而破壞人體正常菌群生態(tài)平衡的病人和患有各種慢性疾患的病人。,七、醫(yī)院感染常見的病原菌,在臨床上引起醫(yī)院感染常見的病原體有細菌、病毒、真菌、衣原體、放線菌、螺旋體、立克次體、支原體等。但最主要的是細菌，占90%以上。,（一）病原學(xué)變遷醫(yī)院感染病原體不同于一般社會性感染，以條件致病菌和G桿菌為主，占70%，真菌感染的比例在不斷上升，隨著各種介人性診療技術(shù)的開展，免疫抑制劑，放療、化療的應(yīng)用及病人自身免疫功能下降，一些非致病菌已成為醫(yī)院感染的病原菌。同時一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也給醫(yī)院感染增加了新的威脅。,（二）細菌對抗菌藥物的耐藥性快速增長自1955年美國首先分離出多重耐藥的志賀氏菌以來，一些多重耐藥菌株如多重耐藥的沙門氏菌、大腸桿菌等相繼分離出來，尤其是多重耐藥的MRSA已引起廣泛關(guān)注。隨著三代頭孢和喹諾酮類抗菌藥物的大量使用，這些最新的抗菌藥物的耐藥比例在逐年上升，給臨床感染性疾病的治療帶來很大困難。,（三）多重耐藥菌株的出現(xiàn)1.自50年代甲氧西林用于臨床，不久即出現(xiàn)耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），其耐藥比例呈逐年上升；我國是于70年代后期開始出現(xiàn)，其耐藥比例也呈上升趨勢。MRSA不僅對青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，同時也對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素及慶大霉素等常用抗菌藥物耐藥。由于MRSA感染治療非常困難，且是醫(yī)院感染的常見病原菌，已引起臨床醫(yī)師的高度重視。,2.耐萬古霉素腸球菌（VRE）VRE引起感染性疾病的腸球菌主要包括糞腸球菌、尿腸球菌、孤立腸球菌，近年來又增加了雞腸球菌、棉子糖腸球菌、堅韌腸球菌和卡氏腸球菌。腸球菌的耐藥性在70年代是表現(xiàn)在氨基糖苷類藥物的耐藥。80年代相繼出現(xiàn)對-內(nèi)酰胺類藥物以及糖肽類藥物的耐藥，90年代則表現(xiàn)為多重耐藥性。,3.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）1996年5月日本發(fā)現(xiàn)了第一株（VRSA），引起世界醫(yī)學(xué)界高度重視。VRSA的出現(xiàn)給臨床治療帶來了非常棘手的難題。防止VRSA傳播、對VRSA的控制及其感染的治療是當(dāng)代醫(yī)院感染中急需解決的問題。,4.產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌由細胞產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐藥基因發(fā)生突變后可以產(chǎn)生新的-內(nèi)酰胺酶，它除了可以水解原有的-內(nèi)酰胺酶類藥物外，還可以水解超廣譜頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等，ESBLs的產(chǎn)生使治療更加困難，使得抗菌藥物的選擇范圍更窄，目前多選用泰能治療。產(chǎn)生ESBLs的細菌多為腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬等。,5.耐多種藥物的結(jié)核桿菌（MDR-TB）MDR-TB是指對兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌。由于免疫功能低下和AIDS等因素結(jié)核分枝桿菌迅速抬頭，近年來MDR-TB的免疫功能低下者更構(gòu)成了威脅。如同時感染HIV和MDR-TB者其存活時間明顯縮短。,6.耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）PRP可引起肺部感染、支氣管炎、腦膜炎、腹膜炎、中耳炎等，其中80%左右的大葉性肺炎是由肺炎鏈球菌引起的。,（四）控制細菌耐藥刻不容緩,由于臨床抗菌藥物廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染病原菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，控制細菌耐藥已刻不容緩。,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染與手衛(wèi)生,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院鄧敏,一、概述,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院中面臨醫(yī)院感染與職業(yè)暴露的危險醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染發(fā)生的感染鏈中的作用（易感者、感染源）病人醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)務(wù)人員病人醫(yī)院感染與職業(yè)暴露、職業(yè)防護應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員高度重視及關(guān)注,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的定義,是指醫(yī)院或其他醫(yī)療保健機構(gòu)（血站、養(yǎng)老院等）可能接觸各類感染性病人及各種感染性物質(zhì)的所有醫(yī)務(wù)人員（而不僅僅指醫(yī)生和護士）,三、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的特點,1.接觸的病原未知2.感染的途徑多,直接接觸間接接觸飛沫傳播空氣傳播消化道傳播血液傳播,四、醫(yī)院感染的現(xiàn)狀,醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的危險感染性疾病的調(diào)查醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染血源性感染不安全注射針刺傷與銳器傷,1、醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的危險(1),1、醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的危險(2),1、醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的危險(3),2、感染性疾病的調(diào)查,3、醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染,2002.11.162003.3.28廣東省（7個城市）爆發(fā)的SARS中有792個病例，31人死亡，約30%是醫(yī)務(wù)人員2003.3.26衛(wèi)生部報告：北京出現(xiàn)10個SARS病例，3人死亡，其中2人是醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員感染率為18.38%，（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）北京醫(yī)務(wù)人員中SARS感染，護士占48.8%,4、血源性感染疾病,4、血源性感染疾病,乙肝血清學(xué)“二對半”檢查的臨床意義,經(jīng)血傳播疾病最基本的途徑是患者的血液、體液進入醫(yī)務(wù)人員的血流，包括被血液污染的銳器刺傷、破損的皮膚或粘膜接觸了患者的血液和體液被污染的銳器刺傷，銳器傷及針刺傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染的最主要危險因素，也是經(jīng)血傳播病源體的主要途徑美國CDC報道：19851999年，有55名醫(yī)務(wù)人員感染HIV，其中24名是護士,最易被HCV感染的人群是外科醫(yī)生和護士經(jīng)血感染的危險大約為：HBV6-30%、HCV3-10%、HIV0.3%我國是HBV感染較高的國家，HCV的感染也較高，值得注意是近年來HIV在我國呈倍增的趨勢,5、針刺傷與銳器傷,針刺傷與銳器傷在臨床的發(fā)生率極高有調(diào)查顯示，美國對703例醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染調(diào)查，100%與感染性血液、體液、分泌物、排泄物接觸有關(guān)美國每年醫(yī)務(wù)人員被針刺傷或皮膚受傷的有60-80萬人,護士是針刺傷和銳器傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體、約占1/3，發(fā)生率為年人均0.98次臺灣有調(diào)查顯示：8645名醫(yī)務(wù)人員中，針刺傷和銳器傷的年發(fā)生率為1.3次/人和1.21次/人，在所有針刺傷中，54.8%的針頭已被患者的血液污染我國調(diào)查顯示：1075人中有866人發(fā)生過針刺傷，刺傷率高達80.6%,湖南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(2000年)調(diào)查顯示：針刺傷發(fā)生率為82%,其中針刺傷5次者達17.9%華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(2001)對343名護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有88.12%的護士被針刺傷護士是針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體,約占1/3,年發(fā)生率為人均0.98次,6.不安全注射,主要指注射器、針頭或二者未經(jīng)過消毒滅菌而在不同患者間重復(fù)使用。發(fā)展中國家較為嚴(yán)重，東歐15%、亞洲50%、中國50%,五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的危險因素,皮膚粘膜暴露經(jīng)血傳播疾病針刺傷與銳器傷醫(yī)務(wù)人員手污染空氣、環(huán)境污染其他相關(guān)因素,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防,加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防教育提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染安全意識有效降低醫(yī)院感染強化普遍預(yù)防或標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是預(yù)防血液、體液傳播疾病的重要手段,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念：,認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播強調(diào)雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，因此，既保護醫(yī)務(wù)人員，又保護病人,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施：,洗手手套面罩隔離衣可重復(fù)使用的器械醫(yī)院環(huán)境被服職業(yè)健康安全隔離空氣預(yù)防（隔離、口罩、病人）飛沫預(yù)防（隔離室、屏蔽、病人轉(zhuǎn)送）接觸預(yù)防（隔離、洗手、手套、病人轉(zhuǎn)送）發(fā)生針刺傷后的處理原則（及早報告、注射HBIG或乙肝疫苗)盡量減少可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的不必要操作,對醫(yī)務(wù)人員要加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的培訓(xùn)建立并遵守規(guī)范化操作的程序建立針刺傷、銳器傷和血液、體液接觸后及時報告制度改善工作環(huán)境與條件，配備必要隔離設(shè)施，減少的醫(yī)務(wù)人員的傷害開展對和醫(yī)務(wù)人員、血源性感染、針刺傷、銳器傷后感染HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病的流行病學(xué)調(diào)查,當(dāng)皮膚與或可能與血液、體液、組織液、粘膜、血制品等直接接觸時，應(yīng)戴手套。當(dāng)存在血液和體液飛濺、潑濺和噴濺至眼、口和其它粘膜時，應(yīng)戴防護性眼罩和口罩。在接觸病人前后應(yīng)洗手。正確處理銳器。不要將針頭重新戴帽、折斷或進行其它人工操作。,六、醫(yī)務(wù)人員的保護性措施,禁止在可能存在血液暴露的工作場所進食及吸煙或其它。不得將食物和飲料存放在放置感染性材料的冰箱內(nèi)。凡與血液或感染性物質(zhì)接觸后的所有設(shè)備、環(huán)境和物體表面均應(yīng)消毒。離心或處理血液時如存在濺潑、飛濺或產(chǎn)生氣溶膠的危險時，應(yīng)在有防護的區(qū)域內(nèi)進行。個人防護設(shè)施在離開工作場所時應(yīng)立即除去，應(yīng)將所有的污染物放在特定的區(qū)域進行清洗、去污和其它處理。,七、暴露后的處理,任何已知的暴露均應(yīng)報道和記載。如工作人員手部接觸到病人的血液或體液，甚至操作時不慎皮膚被刺傷，應(yīng)立即處理，使用流水沖洗傷口10分鐘。血樣品和廢污水濺入眼內(nèi)立即用生理鹽水沖洗。實時并追蹤血清學(xué)病毒抗體或抗原檢測結(jié)果。,正確操作，減少受傷與污染（1）污染的針頭與其他銳器不應(yīng)故意用手彎折或拔除，必須使用機械方法;（2）復(fù)用的銳器應(yīng)直接放入安全處置盒內(nèi)，不應(yīng)采用需用手進入的容器;（3）打碎的可能被污染的玻璃不應(yīng)用手去取，應(yīng)用鉗等機械方法清除;（4）血液與感染性材料的操作應(yīng)采用能使濺出物與液滴產(chǎn)生最少的方法進行;,（5）使用后污染的復(fù)用銳器，應(yīng)放置在有標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)的防刺、防漏、防滲透容器內(nèi)；如果容器外有污染，應(yīng)再套在外有標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)的能防漏液的容器內(nèi)；在搬動前應(yīng)關(guān)閉容器，以防運輸時溢出;（6）復(fù)用的污染容器不應(yīng)用手或其他易使皮膚損傷的方法打開、倒空或清洗;（7）血液與感染性材料檢樣應(yīng)放置在外有標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)的能防漏液的容器內(nèi)收集、運輸、儲存、操作。如容器外污染，應(yīng)再套在外有標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)的、防漏液的容器內(nèi);,（8）被血液或其也潛在感染物污染的儀器設(shè)備應(yīng)貼上污染標(biāo)簽;（9）污染的衣物應(yīng)原地打包，不要在原地分類或沖洗；包或容器外按規(guī)定貼色標(biāo)；如衣物是濕的，應(yīng)放入防漏的包或容器內(nèi)；接觸污物的工作人員應(yīng)戴手套與其他合適的個人防護用品,八、個人防護措施（1）個人防護用品包括手套、隔離衣；面罩、眼罩、通氣口罩等，這些物品在正常情況下使用能阻擋血液與其他潛在感染物穿透而達到內(nèi)衣、皮膚、眼睛、口腔或其他粘膜;（2）如隔離衣破損能被潛在感染物穿透，應(yīng)在離開工作區(qū)前立即脫去;（3）個人防護用品脫去后應(yīng)放在合適的區(qū)域或容器內(nèi)貯存、洗滌、清毒或丟棄;,（4）當(dāng)手接觸血液或其也潛在感染物、粘膜、破損的皮膚、污物或進行動靜脈操作時應(yīng)戴手套；如手套不能起屏障作用時，應(yīng)及時更換或丟棄；一次性手套不能復(fù)用;（5）當(dāng)血或其他潛在感染物可能產(chǎn)生濺出、噴霧、液滴時，應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩;（6）接觸血或其他潛在感染物后，或脫去手套與其他個人防護用品時應(yīng)立即洗手,九、環(huán)境控制，減少污染（1）所有儀器環(huán)境、工作表面在完成操作后、工作結(jié)束后、污染后立即用合適的消毒劑除污染;（2）用于覆蓋儀器和的保護性覆蓋物，如塑料單、鋁箔或吸收紙等，在工作結(jié)束或污染后立即更換或丟棄;（3）所有容器一旦污染應(yīng)立即更換，正常情況下定期清潔和消毒;（4）食物、飲水不應(yīng)放在血或其他潛在感染性材料可能存在的冰箱、冷柜、物架或其他區(qū)域,十、對感染性廢物的安全處理毀形機（器）、銳器安全處置盒、感染性廢物的安全焚燒,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,手衛(wèi)生不是新概念在一系列消毒隔離措施中手的清洗與消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施醫(yī)院感染往往通過醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接地接觸病人和污染物品成為醫(yī)院感染的主要傳播媒介手衛(wèi)生問題，已引起世界各國醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員高度重視,手是接觸傳播各種病原微生物的最重要的媒介醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要途徑世界病人安全聯(lián)盟會議2005年-2006年全球病人安全的挑戰(zhàn)的主題是“清潔衛(wèi)生更安全”目的在全球醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，推行使用成本低，操作簡便和卓有成效的方法控制醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染是威脅病人安全的重要問題，其核心思想是在衛(wèi)生保健中開展“手部清潔”運動,中國醫(yī)院協(xié)會“2007年患者安全目標(biāo)”要求各級醫(yī)療衛(wèi)生單位制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生實施規(guī)范配置有效、快捷的手衛(wèi)生設(shè)備和實施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必須的保障手衛(wèi)生是一種最基本、最簡便、最易行的有效預(yù)防病原微生物傳播的手段，是降低醫(yī)院感染最重要的措施加強手部衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性，保證病人安全，已為全球所關(guān)注,1867年英國外科醫(yī)師李斯特(Lister)研究發(fā)現(xiàn)用石炭酸溶液消毒醫(yī)師的雙手，使患者截肢手術(shù)的病死率從45.7%降到15%1847年semmelwcis研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱發(fā)病率高的原因與醫(yī)師手污染有關(guān)要求醫(yī)師做完尸檢后，先洗手(用漂白粉)再接生產(chǎn)褥期葡萄球菌濃毒血癥死亡率由22%降到3%,在許多相關(guān)研究中證實了醫(yī)師在診查不同病人之間護士給病人治療前后或病人與病人之間清潔洗手都能有效的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率,手部皮膚菌群分布,常居菌手上所帶的細菌可分為兩大類暫居菌,常居菌是指可在皮膚的深層長期生長繁殖，并可重復(fù)分離到的細菌暫居菌是指主要通過與病人接觸，而附著于皮膚上或周圍工作環(huán)境接觸時而臨時污染的微生物（病原菌、鏈球菌、假單孢菌、沙門菌、克雷伯菌和金黃色葡萄球菌）,常居菌暫居菌常居菌皮膚脫屑、出汗暫居菌暫居菌皮膚污染毛囊、汗腺和皮脂腺內(nèi)常居菌,醫(yī)務(wù)人員手的污染,醫(yī)務(wù)人員手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率為20%-30%燒傷科、ICU工作人員可高達80%或更多25%的醫(yī)院護士手上可分離到金黃色葡萄球菌（也報道高達60%）護理操作后持續(xù)造成污染與護士手上污染的細菌關(guān)系密切,有研究顯示：護士在護理病人過程中，每分鐘可獲得16CFU的細菌Ayliffe報道，護士手上攜帶金黃色葡萄球菌達106-107個CFU醫(yī)務(wù)人員手上帶菌量108CFU，一般不致病但對免疫功能低下的病人來說103CFU甚至更少也可致病Maki證實40多例醫(yī)院感染是由醫(yī)務(wù)人員通過手將革蘭氏陰性桿菌傳給病人而引起空氣很少傳播革蘭氏陰性桿菌，通過接觸傳播是重要的途徑進一步強化醫(yī)務(wù)人員洗手意識勢在必行,手衛(wèi)生的定義,手衛(wèi)生（handhygiene）：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱洗手（handwashing）：指用含或不含抗菌劑的肥皂/液和流動水洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程衛(wèi)生手消毒（handantisepsis）：指用含或不含抗菌劑的肥皂/液清洗和/或手消毒劑擦手的過程外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程,手衛(wèi)生簡單？難？,洗手人人會醫(yī)療工作生活中容易設(shè)施簡單水、水池、洗手液適當(dāng)?shù)臅r間正確方法,做到難？,洗手的目的,是為了清除和殺滅手上的微生物切斷通過手的傳播污染途徑手衛(wèi)生最重要的理由？去污防止細菌從家庭到醫(yī)院防止細菌從醫(yī)院到家庭預(yù)防醫(yī)院感染,不能堅持洗手的原因？,醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)手衛(wèi)生知識培訓(xùn)教育醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒隔離的觀念非常淡漠工作場所沒有洗手池或洗手不方便手衛(wèi)生用品引起刺激和過敏沒有肥皂和毛巾醫(yī)務(wù)人員強調(diào)工作繁忙，病人多，沒有時間洗手人手不夠或擁擠持續(xù)有效的洗手時間短或洗手次數(shù)不夠未養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣缺乏對洗手重要性的認識或缺少控制性措施,手衛(wèi)生與醫(yī)院感染,（一）洗手可有效減少手部暫居菌肥皂洗手30秒，手部金葡菌的對數(shù)減少值為2.54銅綠假單胞菌的對數(shù)減少值為2.8艾里坦?fàn)枺ˋylittel，1978）研究表明肥皂洗手，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的對數(shù)減少值為2.2-2.5常駐菌不易用肥皂徹底洗掉，需用消毒劑才能取得滿意的效果。,（二）手衛(wèi)生可減少經(jīng)濟損失，有效降低NI,USA：2-3Million感染，88,000病死亡；45億的經(jīng)濟損失。UK：15,000例感染，5,000例死亡；170Million-2Billion的經(jīng)濟損失。我國：約400萬的病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達到160億240億元。國外有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低30%的NI。,（三）手部皮膚破損與NI,手部、前臂皮膚應(yīng)當(dāng)完好，沒有破損皮膚的破損使細菌更容易種植到各層皮膚其完整性的破壞增加了病人和醫(yī)護人員的感染機率,（四）手衛(wèi)生依從性與NI,良好的手衛(wèi)生依從性，可使各種微生物的感染率降低有研究表明感染與醫(yī)務(wù)人員的缺乏或工作量過大有關(guān),手衛(wèi)生國際關(guān)注的最重要的感染控制措施,USA率先制定了“手衛(wèi)生指南”WHO已在2005年10月10日也正式頒布了“手衛(wèi)生指南（高級草案）”我國也已經(jīng)組成專家組制定了適合中國國情的“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”，已經(jīng)頒布實施,（一）手衛(wèi)生設(shè)施,1、一般手衛(wèi)生設(shè)施洗手用水：流動水水龍頭：最好非手觸式清潔劑：肥皂或皂液手消毒劑：干手設(shè)施：紙巾、小方巾,手衛(wèi)生方法,2、外科手衛(wèi)生設(shè)施,外科洗手的衛(wèi)生設(shè)施洗手池洗手用水水龍頭清潔劑刷手工具消毒液消毒液分配器無菌巾,其他有關(guān)設(shè)施鐘表指甲剪,（二）一般手衛(wèi)生方法,洗手方法洗手指征洗手方法注意事項速干手消毒劑的使用,洗手指征,直接接觸病人前后；手明顯污染或被血液、體液和蛋白性物質(zhì)污染后；接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時；無菌操作前后；處理清潔或無菌物品之前；處理污染物品后,什么是適當(dāng)?shù)臅r間？,洗手指征,穿脫隔離衣前后，摘手套后接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后；進入和離開病房前；飯前和休息后接觸傷口前后護理特殊易感病人前后與任何病人長時間接觸后,什么是適當(dāng)?shù)臅r間？,六步洗手法：,第一步：掌心相對，手指合攏，洗凈掌心與指腹,第二步：掌心相對，手指交叉，洗凈指縫與指蹼,第二步：掌心相對，手指交叉，洗凈指縫與指蹼,第三步：指尖并攏，掌心處揉搓，換手進行重復(fù)動作,第四步：手心對手背，手指交叉搓，換手進行重復(fù)動作,第六步：雙手指相扣，洗凈指背,第五步：握住大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，換手進行重復(fù)動作,洗手方法,濕手取液揉搓及其方法沖洗干燥護膚,注意事項,應(yīng)該注意指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等部位注意徹底清洗戴戒指飾物等部位注意隨時清潔水龍頭開關(guān)注意干手方式，防止再次污染注意護手，護手用品注意取液器的清潔最好使用一次性包裝如果使肥皂，皂合應(yīng)具有濾水的功能，以保持肥皂的干燥,如何選擇皂液？,溫和無刺激不含香精、不含色素含有保溫、護膚成分容易沖洗，沖后無“粘著”或“滑膩”感用量少，去污效果好密閉容器盛裝，無二次污染的機會,皂液使用時注意,按照“六步洗手法”皂液未使用完，不可以再添加,現(xiàn)代外科手消毒,免刷手消毒時間縮短26分鐘手消毒后免沖洗設(shè)計更加人性化,速干手消毒劑的特點,速干手消毒劑作用快速、使用方便可以節(jié)約工作時間、提高效益具有出色的殺菌效果加入了護膚成份可以提高醫(yī)護人員對洗手規(guī)范的依從性,應(yīng)用指征,符合洗手指征醫(yī)務(wù)人員的手未受到病人血液、體液等蛋白性物質(zhì)可見污染時可采用速干手消毒劑消毒雙手可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員的大量時間，方便臨床,使用方法,按照產(chǎn)品使用說明取適量的速干手消毒劑于掌心按照洗手的步驟，雙手相互揉搓揉搓時注意覆蓋整個手部的皮膚直至手部干燥使整個雙手達到消毒的目的,(三)手消毒方法,1、手消毒指征：進行無菌操作之前進入隔離病房、ICU等及脫隔離衣后進行介入性操作前后接觸未經(jīng)消毒的儀器和設(shè)備后雙手直接接觸傳染病人及其污物接觸具有傳染性血液、體液和分泌物之后診查、護理、治療免疫功能低下病人之前需雙手保持較長時間抗菌活性,2、手消毒方法,按照產(chǎn)品使用說明取適量的手消毒液于掌心按照洗手揉搓的方法相互揉搓雙手保證溶液充分接觸到手的各個表面特別注意指甲、大拇指和指縫部位直至干燥,3、注意事項,手被污染，先用流動水洗凈，再使用手消毒劑消毒雙手連續(xù)診療間：如果手無可見的污染，可使用速干手消毒液揉搓直至干燥雙手直接接觸感染病人及其污物，應(yīng)先洗手，再使用手消毒劑消毒雙手接觸污物、微生物實驗室操作后手的消毒：接觸前應(yīng)戴好手套，操作后脫手洗手若手直接接觸到污物，應(yīng)立即洗手與手消毒,（四）外科手消毒,、目的清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌將常居菌減少到最低程度抑制微生物的快速再生,2、如何選擇外科手消毒劑？,理想的外科手消毒劑有以下的特點可以顯著的減少完整皮膚上的菌落數(shù)量含有不刺激的抗菌成份，醫(yī)務(wù)人員易接受廣譜抗菌作用快速具有持久抗菌活性使用方便，價格低廉與其他物品或消毒劑不產(chǎn)生拮抗性,2、如何選擇外科手消毒劑？,選用外科手消毒劑的原則應(yīng)符合國家法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，除滿足一般手消毒劑的條件外，應(yīng)有持續(xù)殺菌效果選用的外科手消毒劑應(yīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員所接受,3、如何進行外科手消毒？,清洗雙手、前臂和上臂下1/3洗手前先摘除手部飾物，修剪指甲取適量的皂液或其他清潔劑刷洗雙手、前臂和上臂下1/3。清潔劑的用量和清洗的時間應(yīng)按照產(chǎn)品的使用說明進行在流動水下沖洗雙手、前臂和上臂下1/3用清潔毛巾徹底擦干,3、如何進行外科手消毒？,消毒根據(jù)廠家的建議取適量的手消毒劑，認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，包括指尖、指縫和拇指等；揉搓可使用海綿，其他揉搓用品或手；揉搓時間按照產(chǎn)品的作用說明，一般揉搓2-6分鐘流動水下沖凈無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3的皮膚如果廠家推薦，可以重復(fù)上述操作1次,3、如何進行外科手消毒？,消毒如果使用免洗手消毒劑，其消毒方法為根據(jù)廠家的建議，取適量的手消毒劑將手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，包括指尖、指縫和拇指等；揉搓可使用海綿、其他揉搓用品或雙手；認真揉搓至消毒劑干燥為止如果廠家推薦，可以重復(fù)上述操作1次,3、如何進行外科手消毒？,外科手消毒的注意事項沖洗時，避免水濺濕洗衣服在不沖洗時，應(yīng)關(guān)閉流動水在整個手消毒過程中應(yīng)保持手指朝上，使手的位置高于肘部用后的指甲清潔器、揉搓用品如海棉等，應(yīng)放到指定的容器中，一用一消毒不能佩戴假指甲,3、如何進行外科手消毒？,外科手