糖尿病的藥物治療,1,主要內(nèi)容,概述糖尿病的類型糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的治療合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護,2,概述,糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，為慢性或終身疾病。其由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降到最低。可用糖化血紅蛋白（HbAlc)作為23個月內(nèi)血糖控制指標(biāo)。,3,病因和發(fā)病機制,每個人的血液里都有一定濃度的葡萄糖，人體需要這些葡萄糖來提供能量。胰島素是胰腺分泌的一種激素，它可以幫助葡萄糖進入細(xì)胞提供能量。,4,糖尿病的類型,5,糖尿病的臨床表現(xiàn),一、糖尿病的主要癥狀二、糖尿病的癥狀特點三、糖尿病的主要并發(fā)癥四、糖尿病的合并感染,6,一、糖尿病的主要癥狀,多飲、多尿多食消瘦與體重減輕乏力、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、皮膚瘙癢,7,二、糖尿病的癥狀特點,8,三、糖尿病主要并發(fā)癥,靶器官損傷1、糖尿病心肌病2、糖尿病高血壓3、糖尿病腎病4、糖尿病眼病5、糖尿病病足微血管和大血管病變糖尿病急性并發(fā)癥,9,四、糖尿病合并感染,呼吸系統(tǒng)肺炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫等泌尿系統(tǒng)尿路感染、腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等皮膚軟組織癤、癰、壞疽和蜂窩組織炎肝膽系統(tǒng)膽囊炎、膽道感染、急慢性肝炎消化系統(tǒng)急性胃腸炎、胰腺炎其他感染口腔、耳、鼻、喉、闌尾炎、敗血癥、真菌感染等,10,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的實驗室檢查1、尿糖測定利用葡萄糖的還原性將班氏定性夜中的高價銅還原為低價銅而使尿液變色，隨尿糖增高而發(fā)生顏色變化。2、耐糖實驗（OGTT)口服葡萄糖75g,于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血測定，空腹血糖大于7.8mmol/L;2h血糖大于11.1mmol/L的為糖尿病。3、血漿胰島素測定正常值：早空腹525uU/ml。2型患者在葡萄糖負(fù)荷后，胰島素緩慢釋放；1型患者在葡萄糖負(fù)荷后胰島素分泌很少，甚至沒有。4、血清C肽測定正常值：早空腹血清C肽值為0.83.0ug/L。1型患者常測不到。,11,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的控制指標(biāo)單位：mmol/L,12,糖尿病的治療,糖尿病治療的五架馬車,13,口服藥物治療,口服降糖藥大家族,14,磺酰脲類促泌劑,降糖機制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。適應(yīng)證：有良好的胰島細(xì)胞儲備功能、無胰島素血癥的2型非肥胖型。注意事項：易發(fā)生低血糖；長期服用可促使胰島功能進行性減退；體重增加；1型DM禁止單獨使用；急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥禁用；嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥禁用；肝、腎功能不全及對磺胺過敏者禁用。,15,常用磺酰脲類降糖藥,16,非磺酰脲類促泌劑,降糖機制：誘發(fā)胰島素分泌作用快速，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用適應(yīng)癥：適用于胰島細(xì)胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者，經(jīng)飲食控制和運動治療未能滿意控制高血糖者。注意事項：與二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑有協(xié)同作用，易出現(xiàn)低血糖；作用機制與磺酰脲類藥類似，與磺酰脲類藥不可聯(lián)合應(yīng)用；乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。常用藥物：,17,雙胍類降糖藥,降糖機制：減少肝臟產(chǎn)生葡萄糖；促進肌肉攝取葡萄糖。適用人群：經(jīng)飲食和運動治療尚未達標(biāo)的2型肥胖型患者；尤其是伴高血脂、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者的首選。注意事項：通常23周才達降糖效果；乙醇抑制肝糖異生，增加其降糖效果；西咪替丁降低其在腎臟的排泄，使其濃度升高；聯(lián)合應(yīng)用胰島素或強效降糖藥治療的患者，注意監(jiān)測血糖。常用藥物：,18,a-葡萄糖苷酶抑制劑,降糖機制：對糖苷酶有高度親和力，延緩腸內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖的釋放、延遲或減弱餐后的血糖水平上升，拉平晝夜的血糖曲線。適用人群：單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的患者的首選；2型患者餐后血糖高；1型患者聯(lián)合胰島素控制餐后血糖；注意事項：產(chǎn)氣增多，脹氣；與胰島素或磺酰脲類聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)生低血糖；餐前用液體吞服或就餐時與食物同服可減少胃腸道的刺激；同時接受胰島素或其他降糖藥治療者產(chǎn)生低血糖時須服葡萄糖而非普通食糖來調(diào)節(jié)血糖；DM合并肝病宜用葡萄糖苷酶抑制劑。,19,常用a-葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥,20,噻唑烷二酮類增敏劑,降糖機制：激活葡萄糖調(diào)節(jié)關(guān)鍵部位PPAR-（過氧化物酶-增殖體活化受體-）；保護胰島細(xì)胞，改善胰島素抵抗。適用人群：餐前血糖輕微升高，餐后明顯升高的2型患者之首選；胰島素抵抗明顯者。注意事項：1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心衰、肝功能不良不宜使用。常用藥物：,21,二肽基肽酶-4抑制劑,降糖機理：抑制GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）的降解，提高GLP-1濃度，改善飲食相關(guān)的胰島素分泌，抑制胰腺胰高血糖素分泌。適用人群：適用于大多數(shù)2型糖尿病患者。用藥注意：DPP-4抑制劑單用或DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于二甲雙胍；DPP-4抑制劑+二甲雙胍效果優(yōu)于格列美脲+二甲雙胍；不增加體重，保護胰島細(xì)胞。,22,常用DPP-4抑制劑類降糖藥,23,GLP-1受體激動劑,早在上世紀(jì)60年代，有研究發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對胰島素分泌的促進作用明顯高于靜脈注射,這種額外的效應(yīng)被稱為“腸促胰素效應(yīng)”，這種“效應(yīng)”所產(chǎn)生的胰島素占進食后胰島素總量的50%以上。隨著細(xì)胞和分子生物學(xué)的發(fā)展，腸促胰素這層神秘的面紗被慢慢揭開，研究證實,腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素（由腸粘膜L細(xì)胞分泌）,在進食后,腸促胰素以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島細(xì)胞分泌胰島素,并減少胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素,從而降低血糖。2型糖尿病患者腸促胰素作用減退,因此GLP-1類似物可以作為2型糖尿病治療的一個重要靶點。GLP-1保護細(xì)胞，促進胰島細(xì)胞的增殖和分化,抑制胰島細(xì)胞凋亡,增加胰島細(xì)胞數(shù)量；GLP-1作用于胰島細(xì)胞,強烈地抑制胰高血糖素的釋放。GLP-1具有葡萄糖濃度依賴性降糖作用，即只有在血糖水平升高的情況下才發(fā)揮降糖作用，而在血糖水平正常時,則不會使其進一步降低。GLP-1的這種葡萄糖濃度依賴性降糖特性是其臨床應(yīng)用安全性的基礎(chǔ)與保障,從而免除了人們對現(xiàn)有糖尿病治療藥物及方案可能造成患者嚴(yán)重低血糖的擔(dān)心。,24,25,26,胰島素的制劑種類與特點,預(yù)混胰島素中諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30組成為30%短效胰島素加70%中效胰島素；諾和靈50R、優(yōu)泌林50/50為50%短效胰島素加50%中效胰島素。,27,注射胰島素時注意事項,注射吸收速度：腹部前臂外側(cè)股外側(cè)、臀、雙上臂外側(cè)；兩次注射點間隔2，同時防止皮下脂肪營養(yǎng)不良；僅有可溶性胰島素可靜脈注射；未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用；使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，在室溫下最長可保存4周。,28,合理用藥與藥學(xué)監(jiān)護,用藥原則：保護和逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞，盡早治療，聯(lián)合治療；精細(xì)降糖，個體化治療；定期測定糖化血紅蛋白；注意保護肝腎功能，注意各藥的禁忌和不良反應(yīng)。口服降糖藥的“時間窗”餐前0.5h