第二章一般檢查一般檢查是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察。包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、體溫（bodytemperature，T）（一）體溫測量及正常范圍1口測法5min，36.337.2。對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用。2肛測法5min，36.537.7。適用于小兒及神志不清的患者。3腋測法10min，3637。,1,測量體溫的意義：生理：正常人24h內(nèi)體溫略有波動，相差不超過1。生理狀態(tài)下，運動或進食后體溫稍高；老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高。病理：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導(dǎo)致體溫高于正常，稱為發(fā)熱。低熱為37.538；中度發(fā)熱為38.139；高熱為39.141；超高熱為41以上。體溫低于正常，稱為體溫過低；見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過久等。,2,（二）記錄方法將體溫檢測結(jié)果，按時記錄到病歷的體溫記錄單上，連成曲線，即為體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。（三）體溫誤差的原因（1）測得體溫較實際為低：未能將溫度計夾緊。溫度計附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。（2）測得體溫較實際為高：檢查前未將溫度計的水銀柱甩到35以下。溫度計附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等。檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等。,3,二、脈搏（pulse，P）脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴張與回縮而形成。檢查方法：示指、中指、無名指觸診橈動脈，必要時其他動脈。1脈率60100次/min；嬰幼兒可達130次/min，老年人較慢，女性較男性快。白晝較快，夜間睡眠時較慢；餐后、活動后或情緒激動時增快。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強心甙、鈣拮抗劑、-阻滯劑等藥時，脈率減慢。心律失常時，如心房顫動、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。,4,2節(jié)律某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時脈搏增快、呼氣時減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊。心房顫動和過早搏動時，脈律皆不整齊。心房顫動時，脈搏絕對不齊。度房室傳導(dǎo)阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。3強弱心搏量增加、周圍血管阻力較小時，則脈搏強而大，稱為洪脈；見于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、主動脈瓣關(guān)閉不全等。心搏量減少、脈壓減少、周圍動脈阻力增大時，脈搏減弱而振幅低，稱為細脈或絲脈，見于心功能不全、休克、主動脈瓣狹窄等。,5,4緊張度與動脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時，以近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使遠端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。5動脈壁的彈性正常人的動脈管壁光滑、柔軟，并有一定的彈性。檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈近心端使其血流阻斷，則該動脈遠心端管壁之搏動不能觸及。若無論如何用力壓迫動脈近心端，其遠心端動脈仍能觸及，則提示動脈硬化。動脈硬化程度嚴重者，動脈管壁不僅硬，且有迂曲或呈結(jié)節(jié)狀。,6,三、呼吸（respiration，R）見第七章第三節(jié)。,7,四、血壓（systemicbloodpressure，BP）血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓（舒張壓1/3脈壓）的概念。（一）測量方法1直接測量法2間接測量法汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式為最常用。測量方法。間接方法上臂肱動脈部位測。記錄方法：收縮壓/舒張壓，如120/70mmHg。正常人兩上肢血壓可有510mmHg的差別，下肢血壓較上肢高2040mmHg。（1）診所偶測血壓（2）自我測量血壓：135/85mmHg正常上限,8,9,（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：一般監(jiān)測24小時。推薦參考標準：24小時平均壓130/80mmHg，白晝平均壓135/85mmHg，夜間平均壓125/75mmHg。白晝血壓有兩個高峰，上午6A.M.10A.M.和下午4P.M.8P.M.；半夜23時處于最低谷。所以ABPM曲線常呈“雙峰一谷”。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%20%，夜間血壓較白晝血壓下降10%，病人的動態(tài)血壓曲線呈“杓型”。臨床意義：診斷評價“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評價降壓藥物療效,10,（二）血壓正常標準WHO/ISH指南（1999）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界高血壓14014990,11,（三）血壓變異的臨床意義1高血壓高血壓絕大多數(shù)見于高血壓??；繼發(fā)性高血壓少見（約5%），見于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征等。2低血壓低于90/60mmHg。見于休克、心梗、心功不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退，極度衰弱。3脈壓增大和減小脈壓40mmHg稱為脈壓增大；見于主閉、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴重貧血、主動脈硬化等。脈壓30mmHg稱為脈壓減?。灰娪谥鳘M、心衰、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。4上、下肢血壓差異常雙上肢血壓差大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動脈畸形等。下肢血壓如等于或低于上肢血壓，提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞；見于主動脈縮窄、閉塞性動脈硬化、胸腹主動脈型大動脈炎、髂動脈或股動脈栓塞等。,12,五、發(fā)育與體型發(fā)育的正常與否，通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來判斷。青春期急激成長期。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代射、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。一般判斷成人發(fā)育正常的指標為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度（指距）約等于身高，身體上部長度與下部長度大致相等。體型分為3種：1。正立型（勻稱型）正常人多為此型。2超力型（矮胖型）高血壓病矮胖型多見。3無力型（瘦長型）多見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。,13,病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進時，體格異常高大，稱為巨人癥；反之，腦垂體性侏儒癥。小兒患甲狀腺功能減低，則體格矮小、智力低下，為呆小癥。性早熟兒童，患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制。男性患者出現(xiàn)“閹人”征：上、下肢過長，骨盆寬大，無須、毛發(fā)稀少，皮下脂肪豐滿，外生殖器發(fā)育不良，發(fā)音女聲；女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良、閉經(jīng)、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲。幼年時營養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育，如維生素缺乏時可致佝僂病。,14,呆小癥,15,六、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)。營養(yǎng)過度可以引起肥胖，營養(yǎng)不良則可引起消瘦。營養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。最簡便而迅速的方法是看皮下脂肪充實的程度，最適宜的檢查部位是前臂的曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時測量一定時間內(nèi)體重的變化也是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。（一）營養(yǎng)狀態(tài)分級1良好2不良3中等,16,（二）常見的營養(yǎng)異常1營養(yǎng)不良攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟病變引起嚴重的惡心、嘔吐等。消化障礙：由胃、腸、胰腺、肝、膽疾患，引起消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。消耗增多：由于精神神經(jīng)因素的影響，或活動性結(jié)核、惡性腫瘤、代謝疾?。ㄈ缣悄虿。┖湍承﹥?nèi)分泌疾病（如甲狀腺機能亢進癥、產(chǎn)后垂體功能減退癥）等所致的熱量、脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多。長期消耗增多、體重減輕到不足標準體重的90%時，稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。,17,2肥胖脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，超過理想體重的20%。內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運動、精神因素等皆有影響。理想體重（kg）身高（cm）105，或理想體重身高（cm）1000.90（男性）或0.85（女性）。體重指數(shù)體重（kg）/身高2（m2）。如體重指數(shù)23，稱為超重；體重指數(shù)25，作為肥胖的標準。正常成人腰臀比（WHR）男性0.90，女性0.85，超過此值為中央性（又稱腹內(nèi)型或內(nèi)臟型）肥胖。（1）單純性肥胖（2）繼發(fā)性肥胖：一般由內(nèi)分泌疾病引起。如肥胖性生殖無能綜合征；腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，表現(xiàn)為向心性肥胖；甲狀腺功能低下（粘液性水腫）則有毛發(fā)稀疏、皮膚干燥、月經(jīng)異常、智能障礙；2型糖尿病、胰島細胞瘤、功能性低血糖癥等，亦可出現(xiàn)繼發(fā)性肥胖。,18,七、意識狀態(tài)（consciousness）檢查意識狀態(tài)，主要檢查患者對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認識能力。檢查者可通過與患者交談來了解其思維、反應(yīng)、情感活動、計算、記憶力、注意力、定向力等方面的情況。對較為嚴重者應(yīng)同時作痛覺試驗、瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射等，以判斷有無意識障礙及其程度。對昏迷患者，重點注意生命體征尤其是呼吸的頻率和節(jié)律、瞳孔大小、眼底有無視乳頭水腫、出血，有無偏癱、錐體束征、腦膜刺激征等。根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、昏睡、昏迷等意識水平下降的意識障礙，意識模糊、譫妄狀態(tài)等伴意識內(nèi)容改變的意識障礙，以及去皮層綜合征、無動性緘默癥等特殊類型的意識障礙。,19,八、面容與表情面容是指面部的面貌與氣色；表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。常見典型面容如下。1急性（熱）病容常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。2慢性病容多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、嚴重肺結(jié)核、惡性腫瘤等。3貧血面容見于各種原因所致的貧血。4肝病面容見于慢性肝病。5腎病面容見于慢性腎臟疾病。6甲狀腺功能亢進面容見于甲亢癥。7粘液性水腫面容見于甲狀腺功能減退癥。,20,21,二尖瓣面容,22,8二尖瓣面容見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄。9傷寒面容見于傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱患者。10苦笑面容見于破傷風(fēng)。11滿月面容見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。12肢端肥大癥面容見于肢端肥大癥。13病危面容常見于大出血、休克、脫水及急性腹膜炎的患者。14面具面容常見于震顫麻痹，也可見于腦炎。,23,九、體位體位是指休息狀態(tài)時身體所處的位置。1自動體位2被動體位3強迫體位常見者有以下幾種：（1）強迫仰臥位見于急性腹膜炎等。（2）強迫俯臥位常見于脊柱疾病。（3）強迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液。（4）強迫坐位見于心肺功能不全的患者。（5）強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。（6）強迫停立位見于心絞痛。（7）輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。（8）角弓反張位見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,24,25,十、步態(tài)1痙攣性偏癱步態(tài)急性腦血管疾病后遺癥。2剪刀步態(tài)雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓等。3醉酒步態(tài)見于酒精中毒或巴比妥中毒。4慌張步態(tài)見于震顫麻痹。5跨閾步態(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹。6蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位等。7間歇性跛行見于閉塞性動脈硬化、高血壓動脈硬化等。8共濟失調(diào)步態(tài)見于小腦或脊髓后索病變。,26,醉酒步態(tài):前后傾斜，視覺不能糾正。小腦共濟失調(diào)步態(tài)：左右搖晃，側(cè)方傾斜，視覺一定程度糾正。感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：平衡障礙，閉目不能保持平衡，可視覺糾正，睜眼走路較好。,27,28,第二節(jié)皮膚檢查一般通過視診觀察，有時尚需配合觸診。一、皮膚彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。方法：檢查時，常取手背或前臂內(nèi)側(cè)部位，用拇指和示指將皮膚捏起。意義：兒童與青年有彈性；中年彈性減弱；老年皮膚彈性減退。彈性減弱時皺褶平復(fù)緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的患者。發(fā)熱時血液循環(huán)加速，周圍血管充盈，皮膚彈性可增加。,29,二、皮膚顏色皮膚顏色與毛細血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。1發(fā)紅病理情況下見于發(fā)熱性疾病，如肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱及使用阿托品、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒呈櫻桃紅色。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。2蒼白常見于貧血、寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主閉等。只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。3黃染主要見于因膽紅素濃度增高引起的黃疸。見于肝細胞損害、膽道阻塞或溶血性疾病。過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等，使胡蘿卜素在血中的含量增加；長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等致黃染，注意與黃疸鑒別。,30,手掌發(fā)黃(正常對照),31,4發(fā)紺主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（50g/L）所致。常見部位為舌、唇、耳廓、面頰和指端。廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。5色素沉著全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚期、肢端肥大癥、黑熱病、瘧疾等。使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等，可引起不同程度的皮膚色素沉著。婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片，稱為妊娠斑；老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片，稱老年斑。,32,6色素脫失缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素。（1）白癜風(fēng)：可能與遺傳、自身免疫等因素有關(guān)。為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴大，但進展較慢，無自覺癥狀，也不引起生理功能改變。（2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外陰部粘膜的增生性、白色角化性損害，呈圓形、橢圓形色素脫失斑片。因可繼發(fā)鱗癌，通常認為是一種癌前病變。（3）白化癥：大多是常染色體隱性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚呈白色或淡紅色、毛發(fā)很白或為淡黃色、虹膜及瞳孔呈淺紅色，并且羞明。,33,三、濕度與出汗皮膚的濕度（moisture）與汗腺分泌功能有關(guān)。在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多是生理調(diào)節(jié)功能所致。病理情況下可有出汗增多，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥、佝僂病、布氏桿菌病等。盜汗（夜間睡后出汗）見于肺結(jié)核活動期。冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）見于休克與虛脫。無汗時皮膚異常干燥，見于維生素缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病和脫水等。,34,四、皮疹皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)。檢查時應(yīng)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形狀及大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。1斑疹見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2玫瑰疹對傷寒或副傷寒具有診斷意義。3丘疹藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。4斑丘疹風(fēng)疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹等。5蕁麻疹又稱風(fēng)團塊，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。,35,背部帶狀皰疹,36,濕疹,37,五、皮下出血皮膚或粘膜下出血，出血面的直徑小于2mm者，稱為瘀點。小的出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣相混淆，但皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色，小紅痣加壓雖不褪色，但觸診時可稍高出平面，并且表面發(fā)亮。皮下出血直徑在35mm者，稱為紫癜；皮下出血直徑5mm者，稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。意義：皮膚粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及某些毒物或藥物中毒等。,38,六、蜘蛛痣蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)。一般認為與雌激素增多有關(guān)。肝功能障礙使體內(nèi)雌激素滅活能力減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時。健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌（liverpalms）。肝掌的發(fā)生機制與蜘蛛痣相同。,39,七、皮下結(jié)節(jié)注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。位于關(guān)節(jié)附近或長骨骺端的圓形硬質(zhì)小結(jié)，無壓痛，多為風(fēng)濕小結(jié)。位于皮下肌肉表層的豆狀硬韌小結(jié)，可推動，無壓痛，多為豬帶絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)。如沿末梢動脈分布，可為結(jié)節(jié)多動脈炎。在指尖、足趾、大小魚際肌處出現(xiàn)的豌豆大小的紅色或紫色的痛性結(jié)節(jié)，稱為Osler小結(jié)，常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。反復(fù)出現(xiàn)的游走性皮下結(jié)節(jié)，邊界不清而水腫明顯伴癢感，見于并殖吸蟲（肺吸蟲）病。無明顯局部癥狀而生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，見于腫瘤所致的皮下轉(zhuǎn)移。,40,雙足痛風(fēng)結(jié)節(jié)右小趾破潰,41,八、水腫手指按壓后凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病所致）指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。全