,歡迎各位代表！祝大會圓滿成功！,小兒顱高壓的診治進展,安徽省立醫(yī)院兒科劉子美,小兒顱內(nèi)高壓綜合癥是小兒時期的急癥之一，尤其是腦水腫病情進展快，常危及生命，早期診斷，消除病因，積極降低顱內(nèi)壓，往往可挽救患者的生命，近年來對顱內(nèi)高壓形成的機制與治療方法的研究進展很快，現(xiàn)重點概述小兒顱高壓的某些診治進展。,概述,一.顱腔內(nèi)容物,顱腔容積=腦+顱內(nèi)血容量+腦脊液腦組織：約占顱腔容積的77-78%左右。腦脊液：約占顱腔容量的10%左右。顱內(nèi)血容量：約占顱腔容量的10%左右。腦膜占的比例很少。正常情況下各項保持恒定比例關(guān)系,顱壓穩(wěn)定.,腦,新生兒腦重約370克，1歲約900克，成人約1500克；腦占體重2%，血流量占血循環(huán)15%，耗氧量占20%，兒童可達40%腦約占顱腔77-78%左右，新生兒腦重約370克，1歲時約900克，成人約1500克；腦組織水分占75-80%（細胞內(nèi)液占85%，外液占15%，顱高壓時腦組織水分被擠出，起一定代償作用.,腦脊液,80%由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生，20%由腦組織其他部位產(chǎn)生。速度0.30.5ml/min,每天更換5次。新生兒515ml嬰兒4060ml幼兒6080ml學齡兒80120ml成人130150ml,腦脊液循環(huán),側(cè)腦室室間孔三腦室中腦導(dǎo)水管四腦室中孔、側(cè)孔小腦延髓池環(huán)池、橋腦池視交叉向上大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜粒吸收。,顱內(nèi)血容量,顱內(nèi)血容量約占顱內(nèi)容積的10%。血液主要容納于顱靜脈系統(tǒng)。當顱壓升高時，靜脈受壓血液被擠出，顱內(nèi)血容量減少起到代償作用。腦血流量直接影響顱內(nèi)血容量。,腦血流量（cerebralBloodFlow，CBF）,腦血流量（cerebralBloodFlow，CBF），即單位時間內(nèi)通過腦的血容量；（CBF）=CPP/CVR。CBF正常情況下為40ml/分/100克腦組織，當CBF10mmHg對疑有嚴重高顱壓，特別是有局限性腦損害、癥狀出現(xiàn)的緩慢者切記盲目腰穿檢查。,ICP的監(jiān)測,1.連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測2.腰部蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測法（LSP）3.前鹵壓力監(jiān)測法（AFP）4.腦室壓力監(jiān)測法（IVP）5.硬膜外壓力檢測法，放置Ladd光纖傳感器（EDP）6.硬膜下放置Bolt中空螺栓或?qū)Ч?.腦實質(zhì)內(nèi)放置Camino傳感器,腰穿測壓,側(cè)臥位時第三腦室與腦脊髓池處同一水平，腰穿壓力可代表顱內(nèi)壓力當腦脊液循環(huán)通路阻塞，腰穿壓力不代表顱內(nèi)壓力用脫水劑后測的壓力，不代表顱內(nèi)壓力顱內(nèi)壓太高時腰穿有誘發(fā)腦疝可能,十一.治療,1.高滲性脫水劑2.尿素速尿+白蛋白3.甘油4.速尿5.速尿+白蛋白6.3%氯化鈉7.高滲糖8.醋氮酰胺,9.過度通氣10.激素11.亞冬眠12.鈣通道阻滯劑13.腦細胞活化劑14.抗自由基藥物15.高壓氧艙12.腦室腦脊液引流,甘露醇,應(yīng)用最多效果可靠，副作用較少的高滲脫水劑。劑量：新生兒0.250.5g/kg嬰幼兒0.51.0g/kg，45分鐘滴完大于3歲0.51.0g/kg，30分鐘推注完畢46h一次合并腦疝時每次可加大劑量至2g/kg，可2h一次，用23次后改為4h一次，至少用35天。,1.甘露醇,作用機理：滲透壓為血漿的3.66倍滲透性脫水減少CSF生成促進CSF吸收清除自由基跨離子通道拮抗作用降低血粘稠度，改善循環(huán)保護腦功能,甘露醇,療效：1020分鐘起效30分鐘高峰維持36小時可降顱壓4060%連用5次，效果不明顯須連用其他藥物,甘露醇副作用,加重心臟負荷、導(dǎo)至心衰導(dǎo)至水電介質(zhì)紊亂當血中濃度55mmol/L時，可直接損害腎小管，引起急性腎衰顱壓騶降，可導(dǎo)至早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或出血加重用藥后3-6小時可有反跳。,2.尿素,1,脫水作用主要在血腦脊液及血腦之間形成滲透壓差，可用10%的GS液稀釋成30%溶液，或用10%甘露醇液作為溶媒，配成30%尿素甘露醇混合液。2,作用：用后15-30min起作用，1-2h顱內(nèi)壓降至最低，維持3-6h。3,劑量：0.5-1.5g/kg/次，2次/日2-3天4,混合液優(yōu)點：（1）作用強而快；（2）可減少尿素用量；（3）能防止單獨用尿素引起顱壓反跳。5,副作用及注意事項：（1）有口渴、惡心、嘔吐、食欲下降、發(fā)熱等；（2）腎功能不良者禁用；（3）顱內(nèi)有活動性出血不宜應(yīng)用。,3.甘油,10%甘油靜脈注射作用比甘露醇快而持久無反跳有發(fā)生溶血或急性腎衰的風險口服與甘露醇相似，但作用時間長主張靜脈甘露醇與口服甘油相結(jié)合,4.3%氯化鈉,3%氯化鈉作用短易鈉水潴留僅用于水中毒和低鈉血癥,5.葡萄糖,50%葡萄糖可加重酸中毒和腦水腫多不主張用,6.速尿,（1）為髓伴利尿劑（2）可使全身及腦組織脫水（3）用速尿后減少血容量對有心衰及肺水腫者，在使用甘露醇前15min給速尿1次，可減輕心臟負荷，改善肺泡通氣（4）可減少CSF生成。（5）劑量0.5-2mg/Kg/次，3-4次/日,7.速尿+白蛋白,（1）白蛋白能提高血漿膠體滲透壓（2）吸收組織液進入血管內(nèi)，糾正速尿引起的血容量不足（3）白蛋白分子大，不易漏出血管外（4）20%白蛋白，05-1ml/kg/次/日，可單用NS或10%葡萄糖水稀釋至5%后靜滴,8.醋氮酰胺,抑制脈絡(luò)膜叢碳酸酐酶作用減少CSF的生成口服作用快2小時達血峰值2448小時起作用510mg/kg/次,9.過度通氣,PCO2降低腦血管收縮腦血流減少，降低顱壓起效快34分鐘生效作用持續(xù)24小時。,10.地塞米松,其降ICP作用機理，可能是綜合性的：1.減少血腦屏障通透性，減少CSF生成2.穩(wěn)定溶酶體膜與細胞膜3.桔抗氧自由基4.鈣通道阻滯作用，影響陽離子主動轉(zhuǎn)運5.通過對5-羥色胺作用，穩(wěn)定腦毛細血管內(nèi)皮細胞間緊密連接處6.尚有非特意性抗炎、抗毒作用，對血管源性腦水腫效果最佳。,11.其他,亞冬眠鈣通道阻滯劑腦細胞活化劑抗自由基藥物高壓氧艙,腦疝的治療,應(yīng)分秒必爭1.選用強有力的脫水劑，大劑量快速靜脈推入2.縮短給藥時間，可2小時一次，連用了3次后改為4小時一次3.為避免復(fù)發(fā)，脫水劑至少連用3-5天4.用藥不能糾正者，可進行CSF引流,控制性CSF引流,1.經(jīng)前囟，將穿刺針管置于側(cè)腦室內(nèi)2.顱管鉆孔術(shù)后，將穿刺針留置于側(cè)腦室借助于顱壓檢測控制CSF引流速度，也可通過調(diào)節(jié)引流瓶位置控制CSF流出速度。優(yōu)點：1.對腦疝有起死回生功能2.可直接引流出CSF3.增加水腫腦組織與CSF間壓力差注意事項：1.插入引流瓶針尖之頂點高于穿刺部位80-120mm，如顱內(nèi)壓力超過此數(shù)，CSF即可自行流出，一般2-3滴/分即可；2.引流過快，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；3.保護和維持腦代謝功能。,特殊情況腦水腫與ICH壓診治問題,新生兒BE、ICP時治療問題BE合并心衰時脫水與液體療法BE合并重癥代酸不同情況顱高壓時液體療法,新生兒BE、ICP時治療問題,（1）國內(nèi)仍有許多醫(yī)院采用甘露醇+速尿治療新生兒BE。（2）聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)防甘露醇導(dǎo)致的血容量驟增與心衰，然而甘露醇與速尿均能強烈地脫水與利尿。（3）因此，現(xiàn)多主張新生兒抗BE應(yīng)首選速尿、白蛋白與地塞米松等，甘露醇慎用為好，對個別嚴重ICP與腦疝，可酌情在利尿后小劑量應(yīng)用甘露醇1-2次為宜。,BE合并心衰時脫水與液體療法,（1）先治療心衰，應(yīng)先強心、利尿、擴血管與應(yīng)用地塞米松等以減輕心臟負荷。在利尿過程中對BE也有脫水作用。（2）用白蛋白緩慢提高膠體滲透壓，吸取組織液進入血管內(nèi)而使腦組織脫水。（3）后根據(jù)病情、心功能、BE程度與水、電解質(zhì)情況進行“慢補慢脫”或“穩(wěn)補穩(wěn)脫”。（4）此類病兒一般不用甘露醇，因脫水過快、過猛，對心衰不利，且加重心臟負荷。,BE合并重癥代酸,既不限制入水量，又應(yīng)用較大量的4%碳酸氫鈉糾酸，會不會因水，鈉入量過多而加重腦水腫。（1）甘露醇大量應(yīng)用常導(dǎo)致血容量不足與低鈉血癥。（2）若對BE患兒給予底滲液則會導(dǎo)致低鈉性BE，尤其是急性BE，低滲液不利脫水治療。（3）目前采用邊補邊脫的液體療法，使患兒始終保持輕度脫水狀態(tài)而沒有水鈉儲留。（4）多采用高滲液或等滲性含鈉液，使血漿滲透壓呈高滲狀態(tài)，以協(xié)助脫水與降低ICP。（5）實踐證明“邊補邊脫”液體療法，應(yīng)用甘露醇等脫水劑時不限制液體入量與酌情選用4%或2%高滲性碳酸氫鈉為首批搶救液等原則是合理的。,不同情況顱高壓時液體療法,急性腦水腫第一線三