幽門螺桿菌與胃癌,陳旭,1,2012年歸因于感染的癌癥全球負(fù)擔(dān),2,2012年全球胃癌新發(fā)和死亡病例及區(qū)域比例,估計(jì)胃癌新發(fā)病例數(shù)952000,胃癌死亡人數(shù)723000,降低我國胃癌的發(fā)病率及死亡率是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題,3,胃癌發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,幽門螺桿菌,環(huán)境和飲食因素,遺傳因素,環(huán)境因素作用次于幽門螺桿菌感染,強(qiáng)調(diào)重要的可控的危險(xiǎn)因素,可控,可控,不可控,4,胃癌的主要危險(xiǎn)因素,腸化生幽門螺桿菌感染胃癌家族史高鹽飲食吸煙,腸化生胃癌家族史高鹽飲食肥胖吸煙,非賁門癌,賁門癌,Hp感染引起腸化,環(huán)境因素作用次于Hp感染,5,幽門螺桿菌感染與胃癌,Maastricht-V共識強(qiáng)調(diào)幽門螺桿菌感染已被接受為胃癌的主要病因。根除幽門螺桿菌降低胃癌發(fā)生。環(huán)境因素影響次于幽門螺桿菌感染。目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染是預(yù)防胃癌中最重要的可控的危險(xiǎn)因素。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識,簡化,6,幽門螺桿菌陰性者胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,血清Hp抗體陰性尿素呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶試驗(yàn)陰性組織學(xué)檢查Hp陰性組織學(xué)檢查無胃炎、無萎縮,幽門螺桿菌陰性的定義,幽門螺桿菌陰性胃癌占0.67%（21/3161）,幽門螺桿菌陰性胃癌發(fā)生率低，多數(shù)是彌漫型胃癌,7,胃癌Lauren分型,胃癌,腸型,混合型,彌漫型,常見好發(fā)于胃竇分化型腺癌多見于中老年人從萎縮/腸化發(fā)展而來,少數(shù)好發(fā)于胃體印戒細(xì)胞、未分化多見于年輕人從“正常胃黏膜”發(fā)展而來,兼有腸型及彌漫型成分,8,Correa教授提出的腸型胃癌發(fā)生模式,正常胃黏膜,慢性淺表性胃炎,慢性萎縮性胃炎,異型增生,胃癌,這一模式在國際范圍被反復(fù)驗(yàn)證，被普遍接受。,9,統(tǒng)一認(rèn)識,根除Hp可以降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防腸型胃癌的發(fā)生。,循證,10,為什么要在萎縮發(fā)生前根除Hp？,正常胃黏膜,慢性淺表性胃炎,慢性萎縮性胃炎,異型增生,胃癌,根除幽門螺桿菌后萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，但腸化生不能逆轉(zhuǎn)。,腸化生,降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)效果逐漸下降,不可轉(zhuǎn)逆點(diǎn),幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生。,11,胃癌高發(fā)人群干預(yù)：福建長樂,1630例Hp陽性患者，其中988例無胃黏膜和/或腸化生,817例根除Hp,813例安慰劑,7例胃癌,11例胃癌,7例原有萎縮和/或腸化生,0例原無萎縮和/或腸化生,5例原有萎縮和/或腸化生,6例原無萎縮和/或腸化生,7.5年隨訪,根除幽門螺桿菌前無萎縮/腸化者可降低胃癌發(fā)生率，但已有萎縮/腸化者似不能降低胃癌發(fā)生率,12,胃癌高發(fā)人群干預(yù)：山東,隨訪15年,1995年2003年2010年,根除Hp可將胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%,13,如何規(guī)范有效的根除Hp,共識篇,14,第五次共識Hp的根除指征,我國現(xiàn)階段Hp的根除仍然需要根除指征,15,第五次全國Hp感染處理共識,【陳述】目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp方案（推薦7種方案）。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,16,Hp治療：推薦7個(gè)鉍劑四聯(lián)方案,我國共識提出的鉍劑四聯(lián)得到國際認(rèn)可和推薦,17,我國人群中感染的Hp耐藥率,缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測資料總體上很高存在地區(qū)差異,幽門螺桿菌耐藥率,克拉霉素：20-50%甲硝唑：40-65%左氧氟沙星：20-50%阿莫西林：0-5%四環(huán)素：0-5%呋喃唑酮：0-1%,18,如何選擇治療方案,選擇敏感的抗生素組合，提高首次根除率,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,克拉霉素,呋喃唑酮,四環(huán)素,呋喃唑酮,四環(huán)素,甲硝唑,左氧氟沙星,四環(huán)素,甲硝唑,【陳述】含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。證據(jù)質(zhì)量：很低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%,19,幽門螺桿菌感染的治療,證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,療程應(yīng)延長至14天，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10天治療有效（根除率90%）。,【陳述】推薦的經(jīng)驗(yàn)治療鉍劑四聯(lián)方案療程為10天或14天。,20,證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：條件共識水平：100%,幽門螺桿菌感染的治療,【陳述】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。,21,【陳述】不推薦對14歲以下兒童行常規(guī)檢測幽門螺桿菌。推薦對消化性潰瘍兒童行幽門螺桿菌檢測和治療。因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行幽門螺桿菌檢測與治療。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%,特殊人群Hp感染的處理,22,【陳述】老年人根除幽門螺桿菌治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對老年人根除幽門螺桿菌治療應(yīng)該進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評估，個(gè)體化處理。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識水平：100%,特殊人群Hp感染的處理,老年人感染，符合治療指征的應(yīng)該給予治療。老年人的個(gè)體化評估：提高根除治療的獲益。,23,我國第五次Hp共識關(guān)于根除Hp預(yù)防胃癌的策略,共識篇,24,我國第五次共識：幽門螺桿菌與胃癌,【陳述】胃黏膜萎縮/腸化生發(fā)生前實(shí)施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,25,第五次全國Hp感染處理共識,【陳述】根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,26,第五次全國Hp感染處理共識,【陳述】在胃癌高發(fā)人群中，推薦幽門螺桿菌“篩查和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：95.2%,27,第五次全國Hp感染處理共識,【陳述】推薦在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體篩查和根除幽門螺桿菌。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,有胃癌家族史有胃黏膜萎縮/腸化生來自胃癌高發(fā)區(qū)長期吸煙.,28,第五次全國Hp感染處理共識,【陳述】根除Hp后有胃黏膜萎縮/腸化生者需要隨訪。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)共識水平：100%,29,有胃粘膜萎縮/腸化者需要隨訪,根除幽門螺桿菌不能消除“不可轉(zhuǎn)逆點(diǎn)”難以逆轉(zhuǎn)胃微環(huán)境改變,萎縮性胃炎,腸化生,異型增生,胃酸減少，非幽門螺桿菌性細(xì)菌過度生長,正常胃粘膜,慢性淺表性胃炎,胃癌,N-亞硝基化合物形成,惡性循環(huán),抗氧化劑,致癌物,不可轉(zhuǎn)逆點(diǎn),30,加強(qiáng)對公眾普及胃癌防治知識,幽門螺桿菌,環(huán)境和飲食因素,遺傳因素,可控,可控,不可控,遺傳因素不能去除，Hp可以根除，不良生活習(xí)慣可以糾正！,31,加強(qiáng)對公眾普及胃癌防治知識,努力提高早癌檢出率半數(shù)以上早期胃癌患者無癥狀胃癌癥狀缺乏特異性胃癌篩查高危人群隨訪提高胃鏡檢查質(zhì)量,胃癌的二級預(yù)防，不能降低胃癌的發(fā)病率,一級/二級預(yù)防相結(jié)合，能有效降低胃癌的發(fā)病率,32,日本的胃癌防治策略,胃癌的預(yù)防,一級預(yù)防,二級預(yù)防,調(diào)整飲食生活習(xí)慣減少幽門螺桿菌傳播,根除幽門螺桿菌,癌前病變,高危個(gè)體,高危人群,根除治療,篩查,早期胃癌,內(nèi)鏡下治療,胃萎縮/腸化,異型增生,隨訪,隨訪內(nèi)鏡下治療,2013年開始,70年代開始,33,日本胃癌死亡人數(shù)變化,34,中國早期胃癌診斷現(xiàn)狀,2015年：60%1990年：43.4%1975年：20.9%,2015年：15%1990年：10%1975年：5%,2015年：55%1990年：43%1975年：28.1%,35,國際共識一致認(rèn)為治療所有陽性者，如無意治療，就不要檢測Hp感染是預(yù)防胃癌中最重要的可控的危險(xiǎn)因素根除Hp可以降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)我國是Hp與胃癌的高發(fā)區(qū)，我國的策略遵循根除適應(yīng)癥，規(guī)范有效的治療（鉍劑四聯(lián)）胃黏膜萎縮/腸