劉劍波呼吸內(nèi)科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸困難診斷思維及病例分享 鄭州 2012 4 醫(yī)病醫(yī)身醫(yī)心忘名忘利忘我 客觀 空氣不足呼吸費力 呼吸頻率深度節(jié)律 改變 主觀 重體力勞動時 爬樓梯 擦洗窗戶 日?；顒訒r 洗澡 穿衣 室內(nèi)走動 休息時 分級 國際 國內(nèi) 1 2 3 分類 肺源性 心源性 中毒性 血液性 神經(jīng)精神性 最常見 呼吸困難 病因 唐搖麗 陶少華 成人急性呼吸困難722例病因分析 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2011 9 4 223例肺源性呼吸困難疾病分析 143例心源性呼吸困難疾病分析 唐搖麗 陶少華 成人急性呼吸困難722例病因分析 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2011 9 4 具體疾病 常見疾病 1 氣道疾病心源性COPD 哮喘急慢性心功能不全上氣道阻塞血液性肺實質(zhì)病變重癥貧血肺水腫高鐵 硫化血紅蛋白血癥IPF ARDS中毒性胸膜縱隔疾病代謝性酸中毒胸腔積液 氣胸化學(xué)毒物 藥物中毒縱隔腫物 氣腫中樞性血管病變腦炎 腫瘤 外傷肺動靜脈畸形腦血管意外肺栓塞精神性原發(fā)性肺動脈高壓高通氣綜合征肺靜脈堵塞病其它胸廓 呼吸肌病變腹水 懷孕 肥胖 肺源性非呼吸系統(tǒng)疾病 常見疾病 2 體征及意義 1 中心性紫紺低氧血癥 右至左分流頸部 頸靜脈怒張右房壓升高 右心衰 左心衰 胸部 三凹征上氣道阻塞桶狀胸肺氣腫 COPD 肺 呼吸音減弱阻塞或限制性肺部疾病呼氣延長阻塞性氣道疾病喘鳴哮喘 COPD 左心衰竭爆裂音間質(zhì)性肺病雙肺濕羅音左心衰竭 體征臨床意義 體征及意義 2 心臟 心音減弱肺氣腫 心包積液第三心音奔馬律心室功能不全 心衰腹部 肝腫大右心功能不全三尖瓣關(guān)閉不全四肢 杵狀指肺癌 慢性呼吸道疾病非對稱性下肢腫痛肺栓塞 體征臨床意義 診斷思維內(nèi)容 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 診斷思維 內(nèi)容1 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 患者 男 83歲 反復(fù)咳嗽3年 活動后呼吸困難6月 伴雙下肢水腫1周 查體 T36 4 C P90次 分 R20次 分 HP130 83mmHg 雙肺細濕羅音 心律不齊 雙下肢輕度水腫 高血壓病史30年 典型病例1 治療 抗感染利尿強心 一周后 癥狀 體征緩解BNP 324ng ml 1 2 診治過程 診斷思路 老年人 慢性肺部疾病史 高血壓病史雙肺細濕羅音 心律不齊 雙下肢水腫等心電圖 心房撲動 ST T改變 胸部CT 心包積液 雙側(cè)胸腔積液BNP 1261ng ml經(jīng)利尿 強心后好轉(zhuǎn) 診斷 心功能不全 肺部感染 心力衰竭診斷標準 Framingham標準 主要標準 陣發(fā)性夜間呼吸困難 頸靜脈怒張 肺羅音 心臟擴大 急性肺水腫 第三心音奔馬律 靜脈壓增高 16cmH2O 次要標準 踝部水腫 夜間咳嗽 活動后呼吸困難 肝腫大 胸腔積液 肺活量降低至最大肺活量的1 3 心動過速 120次 分 符合二項主要標準 或符合一項主要標準及二項次要標準者可確立 主要或次要標準包括 治療5天以上時間后體重減輕 4 5Kg 診斷 肺源性or心源性呼吸困難 年齡病史發(fā)作時間肺部體征心臟體征X線血氣分析射血分數(shù) EF值 BNP pro BNP 40歲以后高血壓 冠心病夜間陣發(fā)性呼吸困難雙肺底濕羅音左心增大 心動過速 雜音左心增大 肺郁血500ng ml 心源性肺源性 兒童 青年時期家族史 過敏史 哮喘史任何時間 冬春多發(fā)彌漫干羅音心臟正常肺野清晰或有肺氣腫癥通氣障礙 PaCO2增高 診斷流程 診斷急性心衰 肺部疾病 超聲評價 確診心衰 Wwwww 診斷思維 內(nèi)容2 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 患者 女 66歲 咳嗽 咳痰5月 加重伴呼吸困難2月 查體 T36 9C P80次 分 R25次 分 HP116 83mmHg 消瘦 呼吸時可見 三凹征 雙肺可聞及濕羅音及吸氣性哮鳴音 典型病例2 診斷思路 診斷 原發(fā)性氣管癌 進行性呼吸困難 吸氣哮鳴音 三凹征 胸部CT 見氣管狹窄 支氣管鏡 狹窄病變 證據(jù) 提示 兒童期多 90 為良性 成人者多惡性 癥狀按腫瘤的部位大小和性質(zhì)而異 誤診率高 早期 感冒 肺結(jié)核 氣管炎 支擴 當腫瘤阻塞管腔50 以上 哮喘 診斷思維 內(nèi)容3 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 患者 男 67歲 呼吸困難 頭脹 聲音嘶啞 飲水嗆咳1月 查體 T36 2C P80次 分 R20次 分 HP162 90mmHg 消瘦 顏面部潮紅 腫脹 頸粗 胸壁可見靜脈曲張 雙肺無啰音 典型病例3 診斷思路 診斷 肺小細胞未分化癌 老年男性 胸部CT 右肺門腫塊 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 確診 縱隔病變與肺病變鑒別 腫物的中心點 縱隔腫物的中心在縱隔內(nèi) 肺病變則在肺內(nèi) 腫物與縱隔的交角 縱隔腫物常為鈍角 肺內(nèi)病變常為銳角 腫物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征 中央型肺癌可見支氣管狹窄 與肺葉肺裂關(guān)系 縱隔腫物與肺葉肺段分布不符 肺內(nèi)腫物則相關(guān) 跨葉少見 鑒別要點 診斷思維 內(nèi)容4 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 患者 男性 42歲 發(fā)熱 咳嗽 呼吸困難40余天 伴咯血20天 查體 T36 5C P82次 分 R26次 分 HP132 80mmHg 雙肺背底部細濕羅音 典型病例4 血常規(guī) 2012 4 10 診斷思路 診斷 金黃色葡萄球菌肺炎 新近出現(xiàn)咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和 或 聞及濕性羅音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴細胞核左移 X線 片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴胸腔積液 肺炎診斷依據(jù) 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 10 1 4項中任1項加第5項 除外肺結(jié)核 肺部腫瘤 非感染性肺間質(zhì)性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等 診斷思維 內(nèi)容5 肺源性or心源性 肺源性 氣管or肺實質(zhì)病變 肺源性 縱膈or肺實質(zhì)病變 肺源性 典型or特殊病變 肺源性 常見or少見病 患者 男性 35歲 無明顯誘因活動后呼吸困難 呈進行性加重8月 偶咳嗽 無咳痰 咯血 發(fā)熱 體重無變化 查體 T36 5C P82次 分 R20次 分 HP132 80mmHg 杵狀指 雙肺背部細濕羅音 典型病例5 診斷思路 診斷 支氣