醫(yī)院委托書格式范文 3篇 醫(yī)院委托書格式范文一： 住院病人授權(quán)委托書兼住院 承諾書 科室 床號(hào) 住院號(hào) : 患者姓名 : 性別 : 年齡 歲， 因 來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和 健康 狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于 “住院進(jìn)一步診 治 ”的建議。 住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下： 1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。 2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。 3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。 4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案 ，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。 同時(shí)，我和我的委托人承諾如下： 住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。 本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。 在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。 患者簽名 (手印 )： 身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系電話： 簽具日期： 年 月 日 時(shí) 分 代理人簽名 (手印 )： 身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： 簽具日期： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)院委托書格式范文二： 醫(yī)院委托書 茲患者 _因 _確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托 _代為向貴院申辦。 此致醫(yī)院 受托人： 身份證號(hào) ： 電話： 委托人： 身份證號(hào)： 電話： 年 月 日 醫(yī)院委托書格式范文三 ： 患者授權(quán)委托書 委托人 (患者本人 )： 性別 年齡 有效證件號(hào)碼： 住址： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告 知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并 履行相應(yīng)的簽字手續(xù)， 全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。 委托人簽署同