蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 1 前言 宮頸癌 (女性最常見的生殖道惡性腫瘤，在一些發(fā)展中國家，由于醫(yī)療資源匱乏，宮頸癌 通常 是導(dǎo)致婦女死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì) 1，全球范圍內(nèi)，每年大約有 53 萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，約 死亡病例，其中85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。 多年來，婦科腫瘤專家一直致力于宮頸癌治療的研究， 并逐步 探索新的治療方法，以期最大程度地減輕患者痛苦、減少復(fù)發(fā)、提高生存率和生 活 質(zhì)量。 近年來，宮頸癌治療方面取得了長足的進(jìn)步， 以手術(shù)和 放療為主，輔以化療、介入治療 、 基因治療、 免疫治療等 綜合治療 已成 為 宮頸癌治療的 一個(gè)重要策略 ， 但 手術(shù)仍是一致公認(rèn)的早期宮頸癌的主要治療手段 。 宮頸癌 手術(shù)治療 經(jīng)歷了 一百 余年的發(fā)展過程，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù) 式 為 廣泛性子宮切除術(shù) (合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) (可以經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡實(shí)施，其中 以經(jīng)腹 術(shù)式 應(yīng)用最廣。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步， 很多專家對 保持廣泛切除 宮旁組 織和 系統(tǒng) 盆腔淋巴結(jié)清掃的同時(shí)， 逐步 開展了保留生育功能、內(nèi)分泌功能、盆底功能等提高患者術(shù)后生活質(zhì) 量的手術(shù) 方式 。 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為宮頸癌的 手術(shù) 治療 注入了新的活力 。 1983 年，英國的泌尿科醫(yī)生 次提出了微創(chuàng)外科 (概念。 術(shù)的發(fā)展以腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為標(biāo)志，旨在追求生理微創(chuàng)的同時(shí)，減少患者的痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的進(jìn)步，概念越來越受到重視。 在 起、發(fā)展的新時(shí)代，微創(chuàng)婦科學(xué)這一新型的分支學(xué)科也應(yīng)運(yùn)而生，它大膽挑戰(zhàn)傳統(tǒng)婦科學(xué)，開拓新的發(fā)展方向，集合了當(dāng)今不同學(xué)科的微創(chuàng)手術(shù)方式和創(chuàng)新 技術(shù)，具有十分廣闊的發(fā)展前景。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小、術(shù)中并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的手術(shù)分期和治療，極大地推動(dòng)了婦科手術(shù)的發(fā)展。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)以其三維視野、計(jì)算機(jī)圖像處理、遠(yuǎn)程控制等創(chuàng)新科技的優(yōu)勢進(jìn)一步完善了 術(shù)的概念，使得婦科微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)代，使其更廣泛地應(yīng)用于宮頸 癌的治療。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 2 第一章 宮頸癌概述 頸癌的發(fā)病因素 目前， 宮頸癌的病因尚未完全明確，根據(jù)相關(guān)研究 ， 可能與以下因素有關(guān)。 物學(xué)因素 許多流行病學(xué)調(diào) 查和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均表明人乳頭瘤病毒 (染是宮頸癌最主要的致病因素 2， 90%以上的宮頸癌伴有 染。目前已知的 120 多種亞型，其中 11、 42、 43、 44、 54、 61等亞型屬低危型，主要引起生殖道肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣病變、扁平濕疣類病變和 等，一般不誘發(fā)癌變； 18、 31、 33、 35、 45、 51、52、 56、 58 等亞型屬高危型，主要導(dǎo)致 級病變和宮頸癌的發(fā)生，以 關(guān)系最密切。持 續(xù)高危型 染是宮頸癌發(fā)生的根本致病因素 3，其致癌作用與 整合有關(guān)。高危型 型產(chǎn)生 蛋白，與宿主細(xì)胞的抑癌基因 結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞周期控制失常，與其他致癌因素協(xié)同作用而發(fā)生癌變。 此外，單純皰疹病毒型 ( )、人巨細(xì)胞病毒 (人類白細(xì)胞抗原 (也被認(rèn)為與宮頸癌發(fā)生有關(guān) 。 有 研究表明，感染艾滋病病毒 (女性發(fā)生宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但尚無明確證據(jù)表明艾滋病流行會(huì)使浸潤性宮頸癌的發(fā)生率升高 4。 為因素 許多研 究者認(rèn)為與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)的行為因素主要包括： 性活躍 、初次性生活 16 歲、早年分娩、多產(chǎn)等。青春期宮頸發(fā)育尚未成熟，對致癌物較敏感。有研 究顯示 5， 初次性生活年齡在 15 18 歲之間的患者診斷宮頸癌比初次性生活年齡 19 歲的患者早 。 分娩次數(shù)增多，宮頸創(chuàng)傷幾率 增加，患宮頸癌的危險(xiǎn) 也 隨之 增加。 孕婦免疫力較低， 出率很高 ； 與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子性接觸的婦女也易患宮頸癌 ； 吸煙也可增加感染 應(yīng)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥可能增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但該假說尚存在 爭議。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 3 頸癌的病理類型和臨床分期 理類型 鱗癌： 占宮頸癌的 80 85 。巨檢：隨病變發(fā)展可形成 4 種類型：外生型、內(nèi) 生型、潰瘍型、頸管型。顯微鏡檢：微小浸潤癌：在原位癌的基礎(chǔ)上 突破基膜，浸潤間質(zhì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)見臨床分期（表 1。 浸潤癌： 癌灶浸潤間質(zhì)范圍超出微小浸潤癌。 根據(jù)癌細(xì)胞分化程度可分為：高、中 、 低分化鱗癌。 腺癌： 占宮頸癌的 15 20 。巨檢：來自宮頸管內(nèi)，浸潤管壁；或自宮頸管內(nèi)向?qū)m頸外口突出生長； ?？汕址笇m旁組織； 外觀正?；虺释盃睢ｏ@微鏡檢分為：黏液腺癌、惡性腺瘤。 腺 鱗癌：占宮頸癌的 3% 5%。 癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。 床分期 宮頸癌的分期是臨床分期，目前采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (of 009 年的分期標(biāo)準(zhǔn) 6（見表 1臨床分期應(yīng)在治療前進(jìn)行，治療后不再更改。 表 12009 年 頸癌分期 期 腫瘤范圍 A B A B A B A B 宮頸腫瘤僅限于子宮 （無論有無擴(kuò)散至宮體） 鏡下診斷的浸潤性宮頸癌。腫瘤浸潤深度 平浸潤不超過 管浸潤、淋巴結(jié)狀態(tài)不影響分期 浸潤深度 3度 7潤深度 3 5度 7瘤肉眼可見，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超過 瘤直 徑 瘤直徑 瘤超過宮頸但未侵犯骨盆壁或陰道下 1/3 腫瘤未侵犯宮旁組織 腫瘤直徑 瘤直徑 瘤侵犯宮旁組織 腫瘤達(dá)到骨 盆壁或 /和陰道下 1/3,或引起腎積水或腎臟無功能 腫瘤侵犯陰道下 1/3,但未侵犯骨盆壁 腫瘤侵犯骨盆壁 ,或引起腎積水或腎臟無功能 腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜和 /或超出真骨盆范圍（出現(xiàn)泡狀水腫不是 期的依據(jù)） 腫瘤播散至鄰近器官 腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 注： 期中取消了原位癌（ ,將 A 期細(xì)分為 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 4 第二章 開腹手術(shù)治療宮頸癌 1898 年 ， 行了第一例腹式廣泛性子宮切除術(shù) (合 部 分盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并于 1911 年報(bào)道了 500 例 成為宮頸癌手術(shù)治療的奠基人 。 因此 ,腹式 廣泛性 子宮切除術(shù)也 被 稱 為 術(shù) 。 在 20 世紀(jì)早期，雖然 死亡率較高，但很多專家仍熱衷于研究 該術(shù)式 的改進(jìn)。約 20 世紀(jì) 30 年代 ， 術(shù)的 基礎(chǔ)上 進(jìn)行改良， 并 結(jié)合 經(jīng)腹 淋巴結(jié)系統(tǒng) 清掃 術(shù) ， 創(chuàng)建 了式 ， 被奉 為經(jīng)典，沿 用至今 。 泛性子宮切除術(shù) 1974 年， 7將 式分成五型，并在美國德州安森醫(yī)院 (始執(zhí)行，其中 以 最為常用，主要適用于臨床分期為 B A 期 的宮頸癌患者。 泛性子宮切除術(shù)的 手術(shù)步驟 子宮切除術(shù) 的手術(shù) 步驟主要包括 8:完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后， 在髂內(nèi)動(dòng)脈 起 始 處 斷 扎子宮動(dòng)脈 ；分離直腸陰道間隙，于 近骶骨處斷扎宮骶韌帶 ；分離膀胱側(cè)間隙，暴露主韌帶前壁 ； 下推膀胱，解剖并切斷宮頸陰道韌帶膝上部內(nèi)外側(cè)葉，游離輸尿管至膀胱入口處；尋找并切斷子宮深靜脈 ，分離 、 切除主韌帶血管部 ； 切斷膀胱宮頸韌帶深層與陰道旁組織復(fù)合體；橫斷陰道 ， 切 除陰道3上 。該術(shù)式 雖然 手術(shù)范圍廣， 但 手術(shù)并發(fā)癥較多 。 近年來，有學(xué)者嘗試 施行 改良 子宮切除術(shù)， 縮小了手術(shù)范圍，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。改良 的手術(shù)技巧主要包括 9：先切除子宮再行盆腔淋巴結(jié)清掃。進(jìn)腹后直接打開膀胱子宮腹膜反折，用膀胱拉鉤充分暴露、電刀協(xié)助分離 膀胱 宮頸間隙；分離 直腸 陰道間隙及直腸側(cè)窩；切斷宮骶韌帶的 1/2；從宮骶韌帶外側(cè)將輸尿管分離至隧道入口處，貫穿輸尿管隧道、斷扎膀胱 宮頸 韌帶前葉，同時(shí)斷扎子宮動(dòng)脈 ， 并保留其輸尿管支；分離、貫穿輸尿管隧道，但不游離輸尿管床（即隧道基 底部的薄膜狀組織）；用中 S 拉鉤將輸尿管拉向外側(cè)，擴(kuò)展膀胱側(cè)窩，暴露主韌帶，切除主韌帶的 3/4，保留主韌帶后部部分組織；切除陰道旁組織 2除陰道 2 3 A 期患者陰道切緣距病灶不少于 3規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 5 改良 在處理膀胱宮頸韌帶前葉 的同 時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈，保留了子宮動(dòng)脈輸尿管支，且不游離輸尿管床及其外側(cè)結(jié)締組織，保證了輸尿管更多的血液供應(yīng)，大大減少了輸尿管瘺的可能性；保留了部分主韌帶和宮骶韌帶，減少支配膀胱的自主神經(jīng)的損傷，有利于膀胱功能的恢復(fù)，術(shù)后不需要長期留置導(dǎo)尿管。 泛性子宮切除術(shù)的并發(fā)癥 文獻(xiàn)報(bào)道 10中并發(fā)癥相對罕見，發(fā)生率為 1 3%，包括周圍 組織器官的損傷如膀胱、輸尿管、 腸管、 盆腔血管神經(jīng)等。其中，輸尿管損傷為該術(shù) 式 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。程靜新等 11分析了 482 例宮頸癌，結(jié)果顯示，輸尿管損傷概率為 術(shù)中輸尿管損傷的原因多由于器官組織的粘連、解剖結(jié)構(gòu)變異，使輸尿管隧道分離困難，從而導(dǎo)致?lián)p傷。如患者多次手術(shù)史，腸管粘連嚴(yán)重，分離粘連時(shí)同樣容易造成腸 管 損傷。 術(shù)者 在熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，仔細(xì)操作，術(shù)中及時(shí)識(shí)別損傷，基本可以避免。 現(xiàn)今， 切除范圍 一般都包括整個(gè)子宮的切除、宮旁組織、宮骶韌帶、膀胱 宮頸 韌帶的一部分及陰道上 1/3 1/4 或 距 陰道病灶 2上的組織，同時(shí)還包括雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)的清掃。該術(shù)式本身操作就很復(fù)雜，又因解剖位置關(guān)系的影響，膀胱、直腸、輸尿管很容易受損；盆腔血管較多，更容易出血。一旦出血，便會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。因此， 懂得 盆腔 解剖、經(jīng)常操作該術(shù)的婦科醫(yī)師才能施行此類手術(shù)。 泛性宮頸切除術(shù) 近年來，隨著宮頸癌診斷技術(shù)的提高和篩查的普及，早期宮頸癌的檢出率已明顯增高 12，并呈年輕化趨勢，致使未生育的年輕早期宮頸癌患者 檢出 比 例逐年上升。因此，對于年輕宮頸癌患者的治療已不應(yīng)僅限于延長患者生存期，還應(yīng)盡可能保留其生理、生育功能。研究表明 13，宮頸癌的生長首先侵犯周圍組織 ,直接浸潤主要為宮旁浸潤，累及子宮體者少見，且極少轉(zhuǎn)移至輸卵管和卵巢；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要為淋巴轉(zhuǎn)移 ， 且 不是逾越式轉(zhuǎn)移，而是 沿淋巴管循序向上 轉(zhuǎn)移 ，血行轉(zhuǎn)移少見。宮頸癌的這種生物學(xué)特點(diǎn)為保留子宮的保守性手術(shù)提供了可行性基礎(chǔ)。那么，如何在治療宮頸癌的同時(shí)保留患者的生育功能、提高患者術(shù)后的生 活 質(zhì)量？經(jīng)過 20 余年的臨床實(shí)踐， 廣泛性宮頸切除術(shù) (作為年輕早期宮頸癌患者保留生育功能的一種有效的術(shù)式被廣泛接受和創(chuàng)新。 1997 年， 14在 基礎(chǔ)上創(chuàng)立了 腹式廣泛性 宮頸切除術(shù) (即先經(jīng)腹行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，再廣泛切除 宮頸及宮旁組織。其優(yōu)點(diǎn)是較廣泛地切除了宮旁組織，降低了腫瘤播散的可能性；且 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 6 不需要腹腔鏡輔助，有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多可試行開展 15。 研究顯示 16， 與傳統(tǒng) 比，對早期宮頸癌行保留生育功能的手術(shù) ， 其治療效果及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率的 差別無顯著意義。 泛性宮頸切除術(shù)的適應(yīng) 證 和禁忌 證 目前 ， 手術(shù)適應(yīng) 證 尚未統(tǒng)一 ， 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為 14,17：希望保留生育功能的年輕患者；無其他生育能力受損的證據(jù)； 期 為 ， 或 伴有淋巴脈管浸潤者 ；癌灶直徑 2組織學(xué)類型為鱗癌或腺癌；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著臨床資料的積累以及新 的 治療手段的出現(xiàn)，上述指征也在發(fā)生著變化。如 輔助生育技術(shù)的發(fā)展，使越來越多的不孕癥患者得以成功妊娠。因此，對于存在不孕因 素的患者應(yīng)全面評估，能夠通過輔助生育技術(shù)妊娠的患者仍可考慮行 療。 宮頸癌新輔助化療的應(yīng)用在縮小腫瘤體積方面具有重要的意義。有學(xué)者報(bào)道 18對腫瘤直徑 2患者術(shù)前 先 行新輔助化療，使腫瘤縮小至 2進(jìn)行手術(shù)，并獲得妊娠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺癌雖并非 絕對禁忌 證 ，但因其易侵犯宮頸管，存在跳躍性病灶生長的特性，故對腺癌的病例選擇需慎重。 根據(jù) 19的觀點(diǎn)， 禁忌 證 主要有 :妊娠期合并早期宮頸癌者；不能耐受手術(shù)者；宮頸癌灶直徑 2陰道鏡 或 實(shí)宮頸管已受累或伴宮旁浸潤 ；術(shù)前和術(shù)中病理均證實(shí)淋巴組織、宮頸上段、宮旁組織或陰道上段的切緣受累；除外特殊病理類型，如小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；標(biāo)本提示有淋巴管脈管浸潤 ( 泛性宮頸切除術(shù) 的手術(shù)步驟 傳統(tǒng) 的 求對子宮動(dòng)脈切斷后再重新吻合，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和血管吻合并發(fā)癥的發(fā)生，限制了該術(shù)的進(jìn)一步推廣和使用。近年來 ， 部分學(xué)者采用改良的 術(shù)， 較傳統(tǒng)術(shù)式更簡便和實(shí)用，其 主要 手術(shù)步驟為 20：盆腔淋巴結(jié)清掃：開腹后，詳細(xì)探查腹、盆腔各臟器。如無異常，斷扎一側(cè)子宮圓韌帶，暴露該側(cè)盆腔血管和淋巴組織，依次 清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。同法處理對側(cè)盆腔淋巴結(jié)。將切除的各組淋巴結(jié)送快速冰凍病理檢查。如 淋巴結(jié)陰性 ，行改良 廣泛性宮頸切除術(shù) ；如淋巴結(jié)為陽性，則改行 廣泛性子宮切除術(shù) 。廣泛性宮頸切除：剪開膀胱子宮腹膜反折，分離膀胱 陰道 間隙、膀胱側(cè)窩 ；從宮骶韌帶附著處的稍上方打開闊韌帶后葉，游離輸尿管至子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處；彎鉗穿過輸尿管隧道中子宮血管與膀胱宮頸韌帶之間的疏松間隙，細(xì)導(dǎo)尿管懸吊子宮動(dòng)靜脈，保持其完整性；打開輸尿管隧道前部，下推并游離輸尿管；打開直腸子宮腹膜反折，分離直腸子宮間隙并下推直腸約 3 4離直腸旁 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 7 間隙，充分暴露并斷扎宮骶韌帶和主韌帶；切除距子宮附著處 2上的宮旁組織，充分暴露陰道上段約 2 3 將其橫斷；縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈的宮頸支，于宮頸解剖學(xué)內(nèi)口水平下方約 橫斷子宮頸，使宮頸切面略成錐形。標(biāo)記切下的宮頸組織后送快速冰凍病理檢查，確認(rèn)切緣陰性后，用可吸收線連續(xù)鎖邊環(huán)形縫扎子宮殘端（新的頸管外口需可容納 7 號(hào)宮頸擴(kuò)張器），將陰道殘端與子宮殘端行端端吻合。確認(rèn)輸尿管蠕動(dòng)良好、無出血灶后將子宮前后腹膜間斷縫合，最后吻合子宮圓韌帶。 改良的 吊子宮動(dòng)脈并切斷其下行支， 既能夠保證切除足夠范圍的宮頸旁組織，又避免了復(fù)雜的血管吻合，保證了子宮血液的供應(yīng)，對要求保留生育功能的早期宮頸癌患者更適宜。 泛性宮頸切除術(shù) 的并發(fā)癥 及 妊娠結(jié)果 目前，對于 中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一 。 術(shù)中并發(fā)癥主要 為 輸尿管、膀胱、腸管和血管等損傷；術(shù)后并發(fā)癥主要有宮頸狹窄、盆腔內(nèi)出血、盆腔感染、慢性盆腔痛、淋巴囊腫、尿潴留、月經(jīng)不規(guī)律、陰道流血等。 對于行 患者來說 ， 術(shù)后生育能力的保存可能與生存率同樣重要。由于有學(xué)者建議 后 6 個(gè)月至 1 年之內(nèi)不要妊娠以及部分患者主動(dòng)采取避孕措施或 擔(dān)心妊娠會(huì)促使宮頸癌復(fù)發(fā)而不敢妊娠等原因，實(shí)際的術(shù)后妊娠率可能較難估計(jì)。 后患者所面臨的主要問題是受孕后的自發(fā)流產(chǎn)率和早產(chǎn)率較高，可能是由于上行感染所致的絨毛膜羊膜炎或胎膜早破和保留宮頸的機(jī)能不全所致。王沂峰等 20,21認(rèn)為采用可吸收線連續(xù)鎖 邊 環(huán)扎宮頸，術(shù)后 2 3 周可吸收線自行吸收脫落，對自然妊娠的干擾少；待患者妊娠 12 14 周時(shí)再使用不可吸收線行宮頸環(huán)扎，可以預(yù)防上行感染和早期流產(chǎn)的發(fā)生。 留卵巢功能的卵巢移位術(shù) 卵巢是女性的性腺器官，具有生殖 和 內(nèi)分泌功能。已有研究證實(shí)，宮頸癌手術(shù)時(shí)切除 患者雙側(cè)卵巢和放療時(shí)放射線對 卵巢的損傷常會(huì)導(dǎo)致患者卵巢功能衰竭或喪失?；颊卟粌H會(huì)提前出現(xiàn)圍 絕 經(jīng) 期綜合 征 的癥狀，而且還可能增加骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病的發(fā)生率，癥狀嚴(yán)重者即使應(yīng)用激素替代治療，也不能夠完全緩解。無疑，術(shù)中保留卵巢將會(huì)在很大程度上提高年輕宮頸癌患者的生活質(zhì)量。 保留卵巢的術(shù)式 按 部位分為盆腔內(nèi)（原位保留）和盆腔外兩大類。共有 5 種方式：卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢埋藏、卵巢移植、卵巢皮質(zhì)移植，目前國內(nèi)外比較推崇的是卵巢移位術(shù) (T)。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 8 巢移位術(shù) 的可行性 及 適應(yīng) 證 卵巢移位術(shù) 主要是 針 對需要進(jìn)行放療的宮頸癌患者 所實(shí)施的保護(hù) 卵巢功能的 一種 術(shù)式。毋庸置疑，宮頸癌患者行卵巢移位可以提高術(shù)后生活質(zhì)量，而保留卵巢是否會(huì)增加卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 ？ 臨床 和 實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑主要是以淋巴轉(zhuǎn)移為主，故發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較低。 22對 3471 例 B B 期宮頸癌 患者進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示，卵巢轉(zhuǎn)移率為 其中 B 期 及病理類型為腺癌的患者轉(zhuǎn)移率增加。國內(nèi)學(xué)者蔡喆等 23對 907 例切除卵巢的宮頸 癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示，宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移與組織學(xué)類型密切相關(guān) ， 作者認(rèn)為 早期鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率低， 對于不存在其他卵巢轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的年輕患者，可在 術(shù)中保留卵巢；而早期腺鱗癌或腺癌患者保留卵巢須慎重 ，以切除為宜。 綜上所述， 不適用于所有的宮頸癌患者 。 吳小華等 24提出保留卵巢的適應(yīng) 證 為：臨床分期為 A 期或以下 期別 ；年齡 45 歲；術(shù)后需要追加放療 者 (如 伴 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤、脈管侵犯等 )；雙側(cè)卵巢和輸卵管外觀正常；無卵巢癌 家族史 ；術(shù)前獲得患者及其家屬同意。 目前臨床上中晚期宮頸癌患者的治 療主要以放療為主，因此，也有學(xué)者提出嘗試對一些生存周期較長的中晚期宮頸癌，尤其是 B 期宮頸鱗癌患者放療前行 25對 14 例盆腔外照射前行雙側(cè)卵巢移位的 B B 期宮頸癌患者隨訪 3 年，未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。 巢移位術(shù)的手術(shù)步驟 卵巢移位的部位一般選擇同側(cè)乳房下、側(cè)腹上部皮下或結(jié)腸旁溝，以后者較多 26，且已成為目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對于有保留卵巢指征的宮頸癌患者，術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)卵巢無惡性病變，可行 為最大程度地減少手術(shù)操作對卵巢血液供應(yīng)等的影響， 在 合盆腔淋巴結(jié)清 掃術(shù)后、關(guān)腹前施行。 主要 手術(shù) 步驟 為 24： 沿骨盆漏斗韌帶內(nèi)、外側(cè)切開腹膜，游離卵巢血管束并保留其表面的腹膜，右側(cè)卵巢經(jīng)下外側(cè)繞過回盲部達(dá)右側(cè)結(jié)腸旁溝；左側(cè)卵巢從乙狀結(jié)腸 后外側(cè)移至左側(cè)結(jié)腸旁溝，使雙側(cè)卵巢高于腹主動(dòng)脈分叉水平。同時(shí)， 于卵巢上下極各留置一小金屬環(huán)標(biāo)記，以便于術(shù)后行輔助放療時(shí)觀察卵巢位置。用絲線將卵巢固有韌帶端縫合于結(jié)腸旁溝的最高點(diǎn)，將卵巢血管表面腹膜用可吸收線連續(xù)縫合于結(jié)腸旁溝腹膜處，并確保不使血管扭曲。 巢移位術(shù)的并發(fā)癥 后 最常見的并發(fā)癥 27是癥狀性卵巢囊腫，主要表現(xiàn) 為卵巢移位部位出現(xiàn)周期性疼痛和單純性卵巢囊腫形成。其形成原因不明，有學(xué)者認(rèn)為可能是由于 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 9 卵巢血管蒂牽拉過度，卵巢血供缺乏造成的。其他原因可能為移位卵巢與周圍組織粘連，使排卵時(shí)卵泡液不能進(jìn)入腹腔，而形成囊腫 ； 移位方式則可能是發(fā)生卵巢囊腫的另一原因。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢皮下移位或移植術(shù)后，因卵巢不能自由排卵到腹腔，卵巢囊腫的發(fā)生率最高，而移位于結(jié)腸旁溝者發(fā)生率略低。 年輕宮頸癌患者保留卵巢功能提供了可能， 且 對于有手術(shù)指征、希望保留卵巢功能的部分 B 期宮頸癌患者，也可先行卵巢移位，再接受放療，不僅操作簡單，而且 能較好地保留卵巢功能。但尚需大樣本、前瞻性及遠(yuǎn)期的研究證實(shí)其安全性。 留盆腔 自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) 早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、 術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng) (會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如膀胱功能障礙（尿失禁、尿潴留等）、結(jié)直腸蠕動(dòng)功能紊亂（排便習(xí)慣改變、便秘等）、性功能障礙等。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者做了術(shù)中保留 嘗試，即行保留盆腔 自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除 (并取得了顯著的成果。 腔 自主神經(jīng) 的解剖及功能 括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，主要由腹下神經(jīng) (盆內(nèi)臟神經(jīng) (下腹下神經(jīng)叢 (成。 主干由上腹下神經(jīng)叢（又稱骶前神經(jīng)）匯集而成。起自胸 12腰 2 節(jié)段的交感 神經(jīng)纖維在腹主動(dòng)脈分叉處交匯成上腹下神經(jīng)叢，該叢向下走行至骶岬水平，分為左、右 貼直腸 系膜，沿宮骶韌帶外側(cè)，行走于輸尿管下方，到達(dá)子宮動(dòng)脈水平。 副交感神經(jīng)，來自第 2 4 對骶神經(jīng)，在子宮動(dòng)脈水平處 與 同組成 女性位于直腸、子宮頸、陰道穹窿和膀胱后部的兩側(cè)。由 出的纖維與髂內(nèi)動(dòng)脈的分支相伴行，分布于盆腔臟器，形成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等副叢，分別支配直腸、膀胱、子宮和陰道及其相關(guān)腺體。 維持盆 腔臟器的正常生理功能起著重要的作用。膀胱逼尿肌和尿道括約肌接受 交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。交感神經(jīng)興奮使 逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛 ；副交感神經(jīng)興奮 使 逼尿肌松弛， 尿 道括約肌收縮，引起排尿。交感神經(jīng)損傷會(huì)引起膀胱順應(yīng)性下降、膀胱頸關(guān)閉機(jī)能不全和尿失禁；副交感神經(jīng)損傷則可引起膀胱對壓力敏感性降低。交感神經(jīng)的傳出纖維抑制直腸的蠕動(dòng)，使肛門括約肌收縮；副交感神經(jīng)傳出纖維加強(qiáng)直腸蠕動(dòng)，使肛門括約肌舒張，引起排便。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 10 直腸的自主神經(jīng)受損 會(huì)引起直腸功能紊亂。 此外， 支配陰道的血管平滑肌， 如受損 則會(huì)影響性活動(dòng) 中的血管功能，從而損害性生活的滿意度。 留盆腔 自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) 的相關(guān)背景 及 發(fā)展 日本學(xué)者 先提出在術(shù)中識(shí)別并保留 手術(shù)理念，并 于1921 年公開他的神經(jīng)保留技術(shù)。隨后，這項(xiàng)新的技術(shù)理念逐漸為日本婦科醫(yī)師所熟悉。 1961 年， 改良了 術(shù)式，明確提出切除主 韌帶時(shí)應(yīng)保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，為 研究奠定了基礎(chǔ)。 20 世紀(jì) 80 年代， 著 ，被稱之為“東京術(shù)式” 。隨后，世界各地的婦科專家們對該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了不懈的研究和改進(jìn)。 近年來，隨著盆腔神經(jīng)解剖學(xué)的發(fā)展， 中 識(shí)別和保留引起了越來越多婦科專家的重視。 1998 年，德國學(xué)者 28首次報(bào)道行 時(shí)采用吸脂術(shù)保護(hù)腹下神經(jīng)叢。 29報(bào)道使用電刺激協(xié)助識(shí)別膀胱宮頸韌帶的膀胱神經(jīng)支，以免損傷。 30認(rèn)為腹腔鏡的清晰圖像可以協(xié)助充分暴露血管 和 神經(jīng)，以明確手術(shù)切除范圍，避免術(shù)中損傷神經(jīng)而導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。這些手術(shù)理念上的改變， 使宮頸癌的手術(shù)治療有了新的突破和進(jìn)展。 留盆腔 自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) 的手術(shù)步驟 相關(guān)研究尚未對 手術(shù)指征 和術(shù)式 達(dá)成一致，多選擇條件相對較好的 B A 期宮頸癌患者 ，可經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或行腹腔鏡輔助陰式手術(shù)完成 。手術(shù)重點(diǎn) 31是對 構(gòu)的各部分進(jìn)行細(xì)致的解剖及保留，根據(jù)術(shù)中情況選擇保留單側(cè)或雙側(cè) 鍵的手術(shù)步驟包括 31： 在 髂內(nèi)動(dòng)脈起始處 斷扎子宮動(dòng)脈， 于 直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩之間 、貼近盆壁處切斷主韌帶 ，解剖并保留其下方的 輸尿管隧道的頂部將膀胱宮頸韌帶的淺層切斷，游 離輸尿管至膀胱入口處；打開直腸子宮腹膜反折并分離陰道直腸間隙；于宮骶韌帶外側(cè)解剖并保留 ，于根部切斷 宮骶韌帶 ；繼續(xù)沿 膀胱方向解剖，至 入形成 切斷 出的子宮支；斷扎深層膀胱宮頸韌帶內(nèi)的靜脈，解剖并保留其外下方的膀胱支，并將保留的 構(gòu)外推；進(jìn)一步下推膀胱，在保留的神經(jīng)平面內(nèi)側(cè)切斷陰道直腸韌帶及陰道旁組織，在陰道穹窿下方 3 4除子宮。 留盆腔 自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) 的術(shù)式評價(jià) 式的關(guān)鍵在于既要保留 提高患者的生 活 質(zhì)量，又不影響治愈率和腫瘤結(jié)局。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 32，與傳統(tǒng) 比， 術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，主韌帶、宮骶韌帶及宮旁組織的切除范圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 11 對于術(shù)后直腸和陰道 功能 的恢復(fù)，迄今尚缺乏客觀量化的指標(biāo)。 33對 32 例 40 例非 患者采用調(diào)查問卷的方式了解術(shù)后 6 個(gè)月的直腸和陰道功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示， 排便習(xí)慣改變的發(fā)生率和緩瀉劑的使用率均低于非 ， 且 性生活滿意度優(yōu)于非 ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 由于 一種復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)， 術(shù)者 需要多出一部分的時(shí)間來分離主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶，理論上保留神經(jīng)的術(shù)式在手術(shù)時(shí)間上長于非術(shù)式 34。 與 比， 有膀胱、腸管功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，但 術(shù)難度較大，要求 術(shù)者 必須具備扎實(shí)的婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)基礎(chǔ) ，并 熟悉腹膜 后神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的解剖，以免增加術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 12 第三章 腹腔鏡 技 術(shù) 在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)著外科手術(shù)方式的不斷進(jìn)步， 近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展 ，世界各地婦科腫瘤醫(yī)師將以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技 術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)中，開創(chuàng)了婦科腫瘤治療的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。 腔鏡輔助陰式廣泛性子宮切除術(shù) 約 于 1879 年 ， 經(jīng)腹子宮切除手術(shù)之后，改行陰道內(nèi)手術(shù)治療宮頸癌，成為宮頸癌陰式手術(shù)的創(chuàng)始人。 1901 年， 展了經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù) ( 5 年治愈率為 41%。 較傳統(tǒng)有手術(shù)侵?jǐn)_范圍小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn) ,曾被認(rèn)為是宮頸癌手術(shù)治療中頗有應(yīng)用前景的術(shù)式。但是，由于不能同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)， 患者在 術(shù)后療效差、死亡率高。 1949 年， 次采用先行腹膜后盆腔淋巴結(jié)清掃，后行該術(shù)式在分離輸尿管時(shí)較為 困 難， 未能 廣泛 開展。 1961 年 行了 合 腹膜外淋巴結(jié)清掃，該術(shù)式雖然不進(jìn)入腹腔，但腹部仍需做很長的切口。 1987 年， 道了首例 腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并以此作為 使 應(yīng)用 重現(xiàn)曙光。 自此， 腹腔鏡輔助陰式廣泛性子宮切除術(shù) ( 以應(yīng)用。 腔鏡輔助陰式廣泛性子宮切除術(shù) 的手術(shù)步驟 主要手術(shù)步驟 35： 腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)： 建立氣腹后，進(jìn)鏡，詳細(xì)探查腹、盆腔臟器，并抽取腹腔液找癌細(xì)胞。確定無異常后 ,沿髂外動(dòng)脈走行打開側(cè)腹膜，向前達(dá)圓韌帶附著處并將其切斷，向內(nèi)達(dá)膀胱 子宮 腹膜反折處；打開膀胱陰道間隙達(dá)盆底，辨認(rèn)并游離輸尿管，游離臍尿管及其血管；剪開髂外動(dòng)脈周圍的血管鞘，切除髂外淋巴結(jié)組；游離髂外靜脈，切除腹股溝深淋巴結(jié)；暴露并切除閉孔淋巴結(jié)；沿髂內(nèi)動(dòng)脈切除其周圍淋巴結(jié)。同法處理對側(cè)盆腔淋巴結(jié)。 宮骶韌帶、 主韌帶的處理：將輸尿管游離至宮頸旁，距子宮動(dòng)脈根部約 1切斷子宮動(dòng)靜脈，提起并上翻子宮動(dòng)靜脈，暴露并剪斷主韌帶前葉，完整游離輸尿管，同時(shí)向側(cè)方推開輸尿管。在距宮頸約 3切斷膀胱 宮頸 韌帶，然后用超聲刀在距宮頸 3切斷宮骶韌帶； 距宮頸或腫瘤邊緣 3上處切斷主韌帶。分離并暴露膀胱 陰道 間隙和直腸 陰道 間隙，游離陰道長度約 34經(jīng)陰道子宮切除：距腫瘤或?qū)m頸外口約 切開陰道前壁，于同一 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 13 平面切開宮頸側(cè)、后陰道壁，并翻出子宮體，完整切除子宮。測量陰道壁和主韌帶的切緣距離宮頸病灶約 3上時(shí) ，用可吸收線關(guān)閉殘端。 對于年齡 45 歲、未絕經(jīng)、 A 期以下的鱗癌患者 ， 要求保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢 的 ，切斷 其 卵巢固有韌帶并切除輸卵管，行卵巢高位懸吊，為術(shù)后可能行盆腔放療做準(zhǔn)備；不保留卵巢者則行高位結(jié)扎或超聲刀切斷卵巢血管。 腔鏡輔助陰式廣泛性子宮切除術(shù) 的并發(fā)癥 要的術(shù)中并發(fā)癥有膀胱、輸尿管 、 腸管 和血管 損傷等；術(shù)后并發(fā)癥主要有輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、 直腸 陰道瘺、輸尿管狹窄、尿潴留等 36。梁志清教授 37認(rèn)為在手術(shù)過程中首先恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)在使用電設(shè)備時(shí)，不要靠近鄰近器官 ，可以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。 腔鏡輔助陰式廣泛性子宮切除術(shù) 的 術(shù)式評價(jià) 38分析了 1994 年 8 月 2002 年 6 月的 200 例行 宮頸癌患者，認(rèn)為 適應(yīng) 證 為癌灶 4巴結(jié)陰性、無淋巴 脈管間隙 浸潤。 39比較分析了 35 例 32 例 宮頸癌患者，結(jié)果表明， 比，術(shù)中出血量少、住院天數(shù)短、留置導(dǎo)尿時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，故認(rèn)為 早期宮頸癌手術(shù)中可以替代 是， 40評估了 15 例分別行 B 期患者的圍手術(shù)期手術(shù)效果，結(jié)果顯示，與 比， 具有術(shù)后留置尿管時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢， 但是其平均切除陰道 、主韌帶和 宮骶 韌帶 的 范圍 均 小于 雖然 開腹手術(shù)具有 諸多 優(yōu)勢，但是仍存在陰式手術(shù) 的 術(shù)野較窄、暴露不充分、部分關(guān)鍵步驟的操作需在盲視下觸摸操作等缺陷，切除范圍可能不足，且手術(shù)難度較大，易損傷鄰近臟器，出現(xiàn)并發(fā)癥等，要求 術(shù)者能夠 熟練地 進(jìn)行腹腔鏡操作，并具有豐富的陰式手術(shù) 經(jīng)驗(yàn)。 全腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù) 1992 年， 道 首例完全腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（ ，至今國內(nèi)外已有超過 1000 例的病例報(bào)道。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的日益成熟、手術(shù)器械的不斷革新，尤其是雙極電凝、超聲刀、手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯縮短、手術(shù)安全性不斷提高、術(shù)中出血量明顯減少、從而降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使得 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 14 全腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的 手術(shù)步驟 主要手術(shù)步驟 41：腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié) 清掃： 建立氣腹后進(jìn)鏡探查 ，了解腹 、盆 腔內(nèi)有無粘連、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，有無腹水、子宮活動(dòng)情況以及 腹 、盆腔所有臟器的外觀。無異常后， 單極電鉤或雙極電凝在近盆壁側(cè)處凝切、高位結(jié)扎圓韌帶，沿其斷端向前、后打開后腹膜；向上沿髂外血管外側(cè)剪開至髂總動(dòng)脈分叉處上方 2 3平處，暴露盆腔側(cè)間隙；清除腰大肌外側(cè) 2肪組織，暴露生殖股神經(jīng)及輸尿管，游離腹膜外腔，充分暴露并分離髂血管與腰大肌區(qū)域的組織；打開髂血管 鞘膜，依次分離并清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。切除的各區(qū)域淋巴結(jié)均放入標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋可從左側(cè)操作孔取出 ，注意盡量避免接觸 腹壁組織。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)：下推膀胱，暴露膀胱 子宮腹膜 反折，自一側(cè)圓韌帶斷端邊緣剪開腹膜反折，直至對側(cè)圓韌帶斷端邊緣；鈍、銳性分離膀胱陰道間隙的疏松組織，下推膀胱直達(dá)宮頸外口水平下 3 4開闊韌帶后葉，分離宮旁組織，暴露子宮血管，充分游離子宮動(dòng)脈，自其起始部凝切或結(jié)扎子宮動(dòng)脈；充分暴露并切開 直腸 子宮腹膜反折，鈍、銳性分離直腸陰道間的疏松組織，使直腸與陰道后壁分離，下達(dá)子宮頸外口下 34側(cè)達(dá)宮骶韌帶；將輸尿管從腹膜上分離，并分離直腸側(cè)窩；提起子宮血管斷端 ，暴露輸尿管隧道入口，在距子宮峽部側(cè)緣約 右，分離并凝切隧道入口上緊貼輸尿管前壁的結(jié)締組織，即隧道頂，直至輸尿管入膀胱處，然后打開輸尿管隧道底；距宮頸 3切斷宮骶韌帶，從髂內(nèi)、外血管間隙向下充分游離出膀胱側(cè)窩，在膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩間，距宮頸 3 4鉗夾、切斷主韌帶；沿陰道壁凝切陰道旁組織，并再次向下推膀胱，在陰道穹窿下 3 4超出腫瘤組織外 3切斷陰道壁；取出標(biāo)本后消毒陰道殘端， 1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合或連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端（鏡下或陰道均可）；沖洗盆腔并電凝止血，經(jīng)陰道放置 T 型引流管一 根或經(jīng)腹壁在兩側(cè)閉孔窩放置引流管各一根。 全腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù) 的術(shù)式評價(jià) 42回顧分析了 2004年 2006年間 54例行 5例行 為 不縮小手術(shù)范圍的情況下，可減少術(shù)中出血量和住院天數(shù)、降低術(shù)后感染的發(fā)生率。 43對比分析了 2000 年 2008年間 102 例術(shù)前行新輔助化療后的局部晚期宮頸癌患者，其中 46 例行 6 例行 結(jié)果顯示，與 比， 中出血量少、住院時(shí)間短、泌尿系并發(fā)癥 少。 2012 年， 4報(bào)道了一例 果顯示，手術(shù)時(shí)間 220中出血量約 100術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，住院天數(shù)3d。 樣存在膀胱、輸尿管 、 直腸 和血管 損傷等并發(fā)癥，且由于手術(shù)范圍 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 15 廣，并發(fā)癥相對較多，故 鏡下操作難度最大的手術(shù)。 術(shù)者 應(yīng)熟悉盆腔臟器的解剖，有扎實(shí)的腹式手術(shù)的基本功，更要有 經(jīng)驗(yàn)，此外，還要有腹腔鏡手術(shù)的操作技巧。術(shù)組人員須相對固定、配合默契，并且要有麻醉師、器械護(hù)士等的密切配合，才能更好地完成該術(shù)式操作。 腔鏡輔助陰式廣泛性宮頸切除術(shù) 腔鏡輔助陰 式廣泛性宮頸切除術(shù) 的發(fā)展 及 改良 1987 年，法國學(xué)者 最早設(shè)計(jì)并施行腹腔鏡輔助陰式廣泛性宮頸切除術(shù) （ ，并于 1994年首次報(bào)道 45，即先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除的淋巴結(jié)即送快速冰凍病理檢查，如病理陰性，則進(jìn)行 陰式廣泛性宮頸切除術(shù) （ 。 手術(shù)要點(diǎn)是切除陰道壁上 1/3 段、近端部分主韌帶和 80%的宮頸組織 ,切 除組織及 保 留 的宮頸術(shù)中也要行快速病理檢查，確定無癌細(xì)胞殘留后，對保留的宮頸進(jìn)行環(huán)扎 ,并將保留的宮頸和陰道進(jìn)行吻合；如病理證實(shí)淋巴結(jié)受浸潤，則改行 放療。該術(shù)既能完整切除宮頸病變 ,又能保留患者子宮 , 故成為早期宮頸癌保守治療的里程碑，亦被稱為 式。 1998 年，在 式的基礎(chǔ)上逐漸改良，形成現(xiàn)在被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的術(shù)式。式的特點(diǎn)是 : 切除宮骶韌帶時(shí)不打開 直腸 子宮腹膜 反折 ，不進(jìn)入腹腔，術(shù)后恢復(fù)快 , 住院時(shí)間短；因具有微創(chuàng)性，且未切除全部主韌帶，保留了 部分牽拉、固定子宮的功能，使其成為目前較為常用的廣泛性宮頸切除的術(shù)式 。但因經(jīng)陰道手術(shù)的空間限制，可能致宮旁組織切除不足。 46報(bào)道了 2 例 改良腹腔鏡輔助下陰式廣泛性宮頸切除術(shù) （ ，即在腹腔鏡輔助下完成 100%的盆腔淋巴結(jié)清掃和 80%的廣泛性宮頸切除術(shù)，其余操作則經(jīng)陰道完成。梁志清教授 47認(rèn)為改良 符合微創(chuàng)原則，通過腹腔鏡輔助可以更清楚地辨別子宮動(dòng)脈的上行支和輸尿管，避免損傷；且部分宮頸旁組織較容易切除，有利于完成 經(jīng)陰道手術(shù)部分。 腔鏡輔助陰式廣泛性宮頸切除術(shù) 的手術(shù)步驟 手術(shù)步驟主要包括 48：腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：建立氣腹后，進(jìn)鏡，詳細(xì)探查腹、盆腔臟器，確定無異常后電凝切斷一側(cè)子宮圓韌帶，打開盆腔側(cè)壁后腹膜，充分暴露該側(cè)盆腔血管及淋巴組織，依次將髂總、髂外、腹股溝深部、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)順序切除；同法處理對側(cè)盆腔淋巴結(jié)。切除的淋巴組織送快速冰凍病理檢查，證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，即行 陰式 廣泛性宮頸切除 ；如 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展 16 淋巴結(jié)陽性，則改行 廣泛性子宮切除術(shù) 。 陰式 廣泛性宮頸切除 ：陰道黏膜下注射腎上腺素生理鹽 水后，于陰道上 1/3 處環(huán)形切開陰道前后壁，依次分離尿道陰道間隙、膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙；將切開的陰道前后壁包繞宮頸腫瘤，并縫合陰道上段斷端作牽引；上推膀胱，暴露膀胱 子宮 腹膜反折；后推直腸，暴露直腸 子宮 腹膜反折；于宮頸側(cè)方分離膀胱側(cè)窩，顯露膀胱宮頸韌帶，辨認(rèn)輸尿管“膝部”；分離出輸尿管后，斷扎膀胱宮頸韌帶后葉；游離并縫扎子宮動(dòng)脈下行支；斷扎 2/3 宮頸旁主韌帶；于縫扎的子宮動(dòng)脈下行支水平的下方，環(huán)行切斷宮頸；將 保留 的宮頸切面及切除的組織均送快速冰凍病理檢查，如切緣陽性，則改行 確認(rèn)切緣無癌組織浸潤， 對 保留的宮頸進(jìn)行環(huán)扎 ,并將宮頸 殘端 和陰道 殘端 行端端吻合。手術(shù)切除的范圍包括陰道上 1/3 和穹窿、近端部分主韌