急性冠脈綜合征的治療進(jìn)展 王曉非 解放軍第 306醫(yī)院 正 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 40% 合并機(jī)械并發(fā)癥 合并右心梗死 危險(xiǎn)分層 險(xiǎn)度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時(shí) 類 類型 時(shí)間 不良 危組 初發(fā)勞力型 勞力型 無 20死后心絞痛 酸甘 油效果差或無效 *近 2月有心絞痛發(fā)作 ,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1次靜息心絞痛 再灌注 目標(biāo)： 盡早、 充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽 救瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法： 靜脈溶栓 直接 急診 助藥物治療 常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90 150 30D 55 150 60D 31 首劑 15 0 30D 8235 60D 新型溶栓藥物 組纖溶酶原激活劑 組葡激酶 特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。 溶栓治療的絕對禁忌癥 任何時(shí)間的出血性卒中或不明原因卒中史 6月內(nèi)缺血性卒中史 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷 1月內(nèi)胃腸出血 已知的出血性疾病 主動(dòng)脈夾層 溶栓治療的相對禁忌癥 6個(gè)月內(nèi)有一過性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產(chǎn)后 1周內(nèi) 外傷性復(fù)蘇 收縮壓 180重肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性潰瘍 藥物 類 證據(jù)分級 阿斯匹林 150 A 所有無禁忌癥 者靜脈 阻滯劑 A 所有無禁忌癥 者第一天口服 A 危者用 A 硝酸酯 A 鈣拮抗劑 B 鎂 A 利多卡因 B 胸痛 12小時(shí)的處理原則 一般不溶栓 積極抗栓，抗心肌缺血治療 出現(xiàn)下列情況盡早評估血管： 持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作 左心功能不全（ 其中達(dá) 0% 死亡率低（ 30天死亡率 90% 靜脈硝酸甘油 服或靜脈） 口服 靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮 和肺充血） 續(xù)心肌缺血或血流 動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)） 血壓、左心功能降低） 抗血小板治療 阿司匹林 機(jī)制：抑制 效果：顯著降低死亡和心肌梗死 50用法： 初始服用 300 長期服用 75 抗血小板治療 機(jī)制：拮抗血小板 制其聚集 藥物： 1、噻氯匹定，起效慢，粒細(xì)胞下降， 用于 2、氯吡格雷，口服 2小時(shí)起效，不受食 物和制酸劑影響，負(fù)荷量 300抑 制血小板聚集率 70%； 氯吡格雷 相關(guān)研究： 果： 1、 75mg/d d：減少終點(diǎn) 事件、心梗和心血管死亡相對危險(xiǎn)分別 26%、 2、服 3005d+ mg/d：主要終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低 20%， 用藥 12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。 氯吡格雷 結(jié)果 : 3. 在 用藥 12月 ,心血管死亡和 1%( 4. 008天死亡 術(shù)前 6則降低 服藥 12月 1月 ,聯(lián) 合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低 27%. 氯吡格雷 結(jié)論 無論是否行 持續(xù)用 12個(gè)月。 b/ 機(jī)理：阻斷血小板聚集的最終通路 阿昔單抗（ 單克隆抗體， 血漿半衰期 物半衰期數(shù)天， 應(yīng)用：靜脈輸注 12 整合素（ 肽化合物，半 衰期 注 20 替羅非班（ 非肽類化合物， 半衰期 注 36 b/ 目前主張用于 前開始使用，術(shù)后 用 12昔單抗增加出血，減少 血小板； 未行 處不確切，不推薦使 用。 抗凝治療 肝素 機(jī)制：肝素 抗凝血酶 凝血酶復(fù)合 物，具有抗 臨床試驗(yàn)結(jié)果：降低死亡和 降低相對危險(xiǎn)度 23% 用法： 5000U 700h ， 常的 抗凝治療 低分子肝素 機(jī)制：抑制 a,( a / 4:1) 特點(diǎn)：半衰期長 ,皮下注射生物利用度好 , 與血漿蛋白結(jié)合率低 ,根據(jù)體重調(diào) 整劑量無需監(jiān)測凝血指標(biāo) ,血小板 減少和出血并發(fā)癥也少。 低分子肝素 臨床試驗(yàn)結(jié)果 重要的試驗(yàn)： b 結(jié)論： 1、對 預(yù)防死亡、 發(fā)心 絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素； 2、應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，可皮下注 射； 3、用藥 5長給藥無額外受益，且出血 率增加； 4、何種低分子肝素為優(yōu)，尚無定論。 調(diào)脂治療 他汀類藥物的調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 抑制平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增 殖 減少斑塊處的炎癥反應(yīng) 結(jié)果：穩(wěn)定斑塊 臨床試驗(yàn)結(jié)果 伐他汀降低總死亡率 26%； 伐他汀早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為 14%、 32%、14%； 病 6天開始用藥， 6 腔直徑增加； 著降低隨訪期心血管事件。 常用藥物及推薦劑量 洛伐他汀 10d 普伐他汀 10d 辛伐他汀 10d 氟伐他汀 10d 阿托伐他汀 10d 脈造影表現(xiàn) 無嚴(yán)重狹窄 10單支狹窄 30多支病變 40左主干狹窄 4其他：微血管功能障礙 冠脈造影的指征 充分藥物治療仍有缺血癥狀發(fā)作 臨床表現(xiàn)危重（心衰、心律失常） 無創(chuàng)檢查高危（ 面積前壁或多發(fā)核 素充盈缺損 ) 曾有 擬診變異型心絞痛 目前多主張?jiān)趶?qiáng)化抗凝、抗血小板治療 12時(shí)進(jìn)行 M 嚴(yán)重多支病變 局限病變 彌漫遠(yuǎn)端 無明顯病變 心功能不全 病變 急診 擇期 不宜 預(yù)后良好 或