城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓(xùn) 提綱 一、背景概述 二、健康檔案釋義 三、健康檔案管理要素 四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 2009年 3月 17日， “ 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 ” 正式出臺，其中明確提出要“ 促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù) ” 為貫徹落實(shí)醫(yī)改意見和實(shí)施方案關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，中央財(cái)政下?lián)?2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金 104億元。這標(biāo)志著全體城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。 根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，從 2009年開始，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：逐步在 全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理 。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 在綜合城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 2009年 10月， 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2009年版） 正式頒布 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康教育服務(wù)規(guī)范 0 36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 健康檔案釋義 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。 它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。 健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。 四個(gè)要素 貫穿整個(gè) 生命過程 涵蓋各種 健康相關(guān)因素 以個(gè)人健康 為核心 信息多渠道 動(dòng)態(tài)收集 目的和意義 基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源 合理利用 評價(jià)服務(wù)質(zhì)量 科學(xué)決策 與管理 滿足居民 衛(wèi)生服務(wù)需求 教學(xué)科研 健康檔案管理要素 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 主要分為兩大類 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 重點(diǎn)管理人群，以 0 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn) 。 確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對象 首次就診者 :在自愿原則的基礎(chǔ)上 重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立 建立居民健康檔案的基本原則 自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn) 健康檔案的建立 時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。 入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。 健康檔案的保管 健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室 /處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管 為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管 健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。 健康檔案的使用 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。 對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。 所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。 服務(wù)流程 服 務(wù) 對 象 分 類 確 定 建 檔 對 象您 是 在 本 轄區(qū) 常 住 么 ？慢 性 病患 者老 年 人孕 產(chǎn) 婦重 性 精神 疾 病患 者您 建 立過 健 康 檔 案嗎 ？您 愿 意 建 立健 康 檔 案 嗎 ？ （ 解 釋 健康 檔 案 作 用 ）入 戶 前 責(zé) 任 人 員 檢 查 受 訪者 是 否 建 立 了 健 康 檔 案已 經(jīng) 建 檔您 的 健 康 檔案 信 息 卡 ？調(diào) 取 服 務(wù) 對 象 的 健 康 檔 案更 新 檔案 內(nèi) 容還 不 想建 立建 立健 康檔 案是更 新檔 案內(nèi) 容轄區(qū)重點(diǎn)管理人群到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者否0 3 6個(gè) 月 兒童入 戶服務(wù) 、疾 病篩 查等新 生兒 訪視預(yù) 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫 健 康 體檢 表填 寫 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢 問 病 情 ， 并填 寫 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。 入 戶 服 務(wù) 或 隨 訪 重 點(diǎn) 管 理 人 群由 責(zé) 任 醫(yī) 務(wù) 人 員 調(diào) 取 管 理 對 象 健 康 檔 案 。填 寫 檔 案 封面重點(diǎn)管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會(huì)診是否 加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 考核指標(biāo) 健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100。 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100。 健康檔案使用率 =抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100。 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 個(gè)人基本信息 健康體檢 重點(diǎn)人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。 重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 0 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。 農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況 ,及家庭成員主要健康問題 ,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 ,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用 ,禽畜欄設(shè)置等信息。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0 36個(gè)月兒童健康管理記錄表 生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 童生長發(fā)育監(jiān)測圖 童年齡別體重 童年齡別身長 童年齡別體重 童年齡別身長 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 2 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 后訪視記錄表 后 42天健康檢查記錄表 防接種卡 血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 性精神疾病患者管理記錄表 性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 診記錄表 診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 編號 - - - 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 （ 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標(biāo)準(zhǔn) 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 （ 10114制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后 7位編碼。 個(gè)人基本信息表 姓名： 編號 - 性 別 0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說明的性別 出生日期 身份證號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 5 不詳 / R H 陰性： 1 否 2 是 3 不詳 / 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中 / 技校 / 中專 5 大學(xué)專科及以上 6 不詳 職 業(yè) 1 國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有關(guān)人員 4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7 軍人 8 不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 醫(yī) 療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 / / 藥物過敏史 1 無 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 / / / 疾病 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他 法定傳染病 12 其他 確診時(shí)間 年 月 / 確診時(shí)間 年 月 / 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月 / 確診時(shí)間 年 月 / 確診時(shí)間 年 月 手 術(shù) 1 無 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 外 傷 1 無 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 既 往 史 輸 血 1 無 2 有：原因 1 時(shí)間 / 原因 2 時(shí)間 父 親 / / / / / 母 親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子 女 / / / / / 家 族 史 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 / / / / / 填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。 5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。 6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 7血型：在前一個(gè) “ ” 內(nèi)填寫與 后一個(gè) “ ” 內(nèi)填寫是否為 “ 對應(yīng)編號的數(shù)字。 8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。 10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （ 1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。 （ 2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。 （ 3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)?“ ” 上寫明?？梢远噙x。 健康體檢表 姓名： 編號 - 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢 查 項(xiàng) 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 / / / / / / / / / 體 溫 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / 身 高 體 重 腰 圍 體質(zhì)指數(shù) 臀 圍 腰臀圍比值 老年人 認(rèn)知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間 分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年 體 育鍛煉 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 / / 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2否 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 其他 / 生 活 方 式 職業(yè)暴露 情 況 1 無 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護(hù)措施 1 無 2 有 毒 物 防護(hù)措 施 1 無 2 有 射 線 防護(hù)措施 1 無 2 有 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。 打 *為選做項(xiàng) 生活方式 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況： “ 從不吸煙者 ” 不必填寫 “ 日吸煙量 ” 、“ 開始吸煙年齡 ” 、 “ 戒煙年齡 ” 等。 飲酒情況： “ 從不飲酒者 ” 不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。 “ 日飲酒量 ” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 “ 兩 ” 。白酒 1兩折合葡萄酒 4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 臟 器 功 能 運(yùn)動(dòng)功能 1 可順利完成 2 無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 桶狀胸： 1 否 2 是 呼吸音： 1 正常 2 異常 肺 羅 音： 1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1 無 2 有 腹 部 壓痛： 1 無 2 有 包塊： 1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大： 1 無 2 有 移動(dòng)性濁音： 1 無 2 有 下肢水腫 1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 乳 腺 * 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 / / / 外陰 * 1 未見異常 2 異常 陰道 * 1 未見異 2 異常 宮頸 * 1 未見異常 2 異常 宮體 * 1 未見異 2 異常 婦科 附件 * 1 未見異常 2 異常 查 體 其 他 * 打 *為選做項(xiàng) 查體 有選擇性 臟器功能 臟器功能 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運(yùn)動(dòng)功能：請被檢查者完成以下動(dòng)作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ” 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。 查體：如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。 附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。 空腹 血糖 * _ L 或 _ 血常規(guī) * 血紅蛋白 _ g/L 白細(xì)胞 _ /L 血小板 _ /L 其他 _ 尿常規(guī) * 尿蛋白 _ 尿糖 _ 尿酮體 _ 尿潛血 _ 其他 _ _ 尿微量白蛋白 * _ 大便潛血 * 1 陰性 2 陽性 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 結(jié)合 膽紅素 腎功能 * 血清肌酐 血 尿素氮 血鉀濃度 血鈉濃度 血 脂 * 總膽固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 陽虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是 氣郁質(zhì) 1 是 2 傾向是 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 * 特秉質(zhì) 1 是 2 傾向是 輔助檢查 有選擇性 輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 “ ” ，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ ” 、 “ ” 、 “ ” 或 “ ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。 眼底、心電圖、胸部 體描述異常結(jié)果。其中 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“ 其他 ” 一欄。 中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性） 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 / / / / 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 / / / / 1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 / / / / 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他 / / 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他 / / 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 現(xiàn)存 主要 健康 問題 其他系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 入 / 出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / 住院史 / 建 / 撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號 / 住 院 治 療 情 況 家 庭 病床史 / 藥物名稱 用法 用量 用藥時(shí)間 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 2 3 4 5 主 要 用 藥 情 況 6 名稱 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 非免 疫規(guī)劃預(yù)防 接種史 3 健康 評價(jià) 1 體檢無異 常 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1 定期隨訪 2 納入慢性病患者健康管理 3 建議復(fù)查 4 建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險(xiǎn)因素控制： / / / / / 1 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（目標(biāo) ） 6 建議疫苗接種 7 其他 住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù) 防接種史 健康評價(jià) 健康指導(dǎo) 住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫 4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 /家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。 主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近 1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。 接診記錄表 姓名： 編號 - 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評估 ： 處置計(jì)劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。 會(huì)診記錄表 姓名： 編號 - 會(huì)診原因： 會(huì)診意見： 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。 會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 雙向轉(zhuǎn)診單 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史 ： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。 康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼 服務(wù)對象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機(jī)構(gòu)名稱 聯(lián)系電話 責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士 聯(lián)系電話 其他說明： 姓名 性別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號 - 型 A B O 型 性 性 不詳 慢性病患病情況： 無 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 其他疾病 過敏史： 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。 與農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）內(nèi)容的比較 家庭健康檔案可參照 農(nóng)民健康檔案管理規(guī)范（試行）； 規(guī)范 明確了農(nóng)民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個(gè)人健康檔案等構(gòu)成。家庭健康檔案包括家庭成員基本信息、主要健康問題目錄、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、更新記錄等；個(gè)人健康檔案包括個(gè)人基本情況表、主要健康問題目錄、個(gè)人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種表、周期性健康體檢記錄、健康評價(jià)等表格。同時(shí)， 規(guī)范 對農(nóng)民健康檔案的管理、利用進(jìn)行了規(guī)范，明確了建立農(nóng)民健康檔案的基本原則和程序，對健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計(jì)算機(jī)管理等提出了具體的要求。 個(gè)人健康檔案大部分信息可以共享，均包括一