標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.10-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第10部分：住院病案首頁》是中國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，主要規(guī)定了住院患者信息管理中住院病案首頁所需包含的基本數(shù)據(jù)項(xiàng)及其定義、表示格式等要求。該標(biāo)準(zhǔn)旨在通過統(tǒng)一和規(guī)范住院病案首頁的數(shù)據(jù)內(nèi)容與格式，提高醫(yī)療信息系統(tǒng)的互操作性和數(shù)據(jù)共享能力，從而更好地服務(wù)于臨床決策支持、醫(yī)療質(zhì)量管理以及科研教學(xué)等工作。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，住院病案首頁應(yīng)當(dāng)記錄患者的個人信息（如姓名、性別、年齡）、入出院信息（包括但不限于入院日期、出院日期、轉(zhuǎn)歸情況）、診斷信息（主要診斷及其他相關(guān)診斷）、手術(shù)及操作信息（如果有的話）、費(fèi)用概覽等內(nèi)容。此外，還特別強(qiáng)調(diào)了對于疾病編碼的使用，推薦采用國際疾病分類ICD-10來進(jìn)行疾病的標(biāo)準(zhǔn)化編碼，以確保不同醫(yī)院間能夠準(zhǔn)確無誤地交流患者病情信息。

在具體實(shí)施過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照該標(biāo)準(zhǔn)提供的指導(dǎo)原則來設(shè)計或調(diào)整其現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，保證所收集到的數(shù)據(jù)既能滿足醫(yī)療服務(wù)的需求，又能符合國家關(guān)于健康信息化建設(shè)的相關(guān)要求。同時，也鼓勵各機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際情況，在不違背本標(biāo)準(zhǔn)基本原則的前提下進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展，以便更全面地反映本地特色服務(wù)流程或特殊需求。


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  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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WS 445.10-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第10部分：住院病案首頁_第1頁
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ICS11020 C07 . 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS445102014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第10部分 住院病案首頁 : Basicdatasetofelectronicmedicalrecord Part10 Home aeofinatientmedicalrecord : pg p2014-05-30發(fā)布 2014-10-01實(shí)施 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 發(fā) 布 WS445102014 . 目 次 前言 范圍 1 1 規(guī)范性引用文件 2 1 術(shù)語和定義 3 1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 4 1 數(shù)據(jù)元屬性 5 2 數(shù)據(jù)元公用屬性 5.1 2 數(shù)據(jù)元專用屬性 5.2 3 數(shù)據(jù)元值域代碼表 5.3 17 索引 20 WS445102014 . 前 言 本標(biāo)準(zhǔn)按照 給出的規(guī)則起草 GB/T1.12009 。 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 分為 個部分 WS445 17 : 第 部分 病歷概要 1 : ; 第 部分 門 急 診病歷 2 : ( ) ; 第 部分 門 急 診處方 3 : ( ) ; 第 部分 檢查檢驗(yàn)記錄 4 : ; 第 部分 一般治療處置記錄 5 : ; 第 部分 助產(chǎn)記錄 6 : ; 第 部分 護(hù)理操作記錄 7 : ; 第 部分 護(hù)理評估與計劃 8 : ; 第 部分 知情告知信息 9 : ; 第 部分 住院病案首頁 10 : ; 第 部分 中醫(yī)住院病案首頁 11 : ; 第 部分 入院記錄 12 : ; 第 部分 住院病程記錄 13 : ; 第 部分 住院醫(yī)囑 14 : ; 第 部分 出院小結(jié) 15 : ; 第 部分 轉(zhuǎn)診 院 記錄 16 : ( ) ; 第 部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 17 : 。 本部分為 的第 部分 WS445 10 。 本部分主要起草單位 中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究所 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī) : 、院 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中心 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 ( )、 、 。 本部分主要起草人 徐勇勇 劉丹紅 王霞 楊喆 梁英 周華 竺麗明 王見義 史萬忠 郭啟勇 全宇 : 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、范玲 李濤 肖麗 伍曉玲 、 、 、 。 WS445102014 . 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第10部分 住院病案首頁 :1 范圍 的本部分規(guī)定了住院病案首頁基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性 WS445 。 本部分適用于指導(dǎo)住院病案首頁基本信息的采集 存儲 共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā) 、 、 。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 僅注日期的版本適用于本文 。 , 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改單 適用于本文件 。 , ( ) 。 個人基本信息分類與代碼 第 部分 人的性別代碼 GB/T2261.12003 1 : 個人基本信息與分類代碼 第 部分 婚姻狀況代碼 GB/T2261.22003 2 : 個人基本信息分類與代碼 第 部分 職業(yè)類別代碼 GB/T2261.42003 4 : 世界各國和地區(qū)名稱代碼 GB/T26592000 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼 GB/T33041991 家庭關(guān)系代碼 GB/T47612008 衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類與代碼 WS2182002 ( ) 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 人口學(xué)及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征 WS364.32011 3 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 實(shí)驗(yàn)室檢查 WS364.92011 9 : 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼 第 部分 計劃與干預(yù) WS364.122011 12 : 衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范 WS3702012 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第 部分 病歷概要 WS445.12013 1 : 國際疾病分類 第 版 臨床修訂 第 卷 ICD-9-CM-3 9 3 國際疾病分類 第 版 ICD-10 103 術(shù)語

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