,“肺與大腸相表里”從理論到實踐,廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科韓云,主要內(nèi)容,理論篇,實踐篇,理論篇,中醫(yī)立論依據(jù),根據(jù)整體理論及陰陽五行學(xué)說，“肺合大腸皆金”，分而言之，則肺屬陰金，大腸屬陽金，合而言之，不過是金氣運轉(zhuǎn)。肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，“陽在外陰之使，陰在內(nèi)陽之守”，故肺與大腸互為表里，陽升陰降，陰長陽生，相合為用。,理論篇,中醫(yī)立論依據(jù),肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府。,靈樞本輸篇,理論篇,經(jīng)絡(luò)圖示,肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。,靈樞本輸篇,理論篇,經(jīng)絡(luò)圖示,大腸手陽明之脈下入缺盆，絡(luò)肺下膈，屬大腸。,靈樞本輸篇,理論篇肺與大腸的生理聯(lián)系,肺,肺主宣發(fā),肺主宿降,肺主通調(diào),大腸得以濡潤的基礎(chǔ),大腸傳導(dǎo)功能的動力,大腸主燥氣之條件,大腸,素靈微蘊卷四“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。唐宗海醫(yī)經(jīng)精義臟腑之官：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。,理論篇肺與大腸的病理聯(lián)系,肺氣壅塞,腑氣不通,惡性循環(huán),影響大腸傳化，濁氣填塞中焦,大便干結(jié)或不爽、腹脹、納差等,濁氣上逆乘肺致使肺氣壅塞,咳、痰、喘等癥,素問咳論：肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。靈樞集注卷五：大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺。景岳全書：肺與大腸相表里，肺熱邪甚而移于大腸。,理論篇肺與大腸的病理聯(lián)系,缺氧、二氧化碳潴留等,消化道功能紊亂、腸蠕動功能低下,消化道潰瘍、腹脹、便秘,胃腸脹氣、便秘,膈肌升高，阻礙呼吸運動，加重缺氧和二氧化碳潴留,腸道屏障受損、細(xì)菌易位、疾病進(jìn)一步發(fā)展,惡性循環(huán),現(xiàn)代機(jī)理研究,公共黏膜免疫系統(tǒng),現(xiàn)代機(jī)理研究,肺不單是一個呼吸器官，也是一個內(nèi)分泌器官，如肺合成的血管活性腸肽（VIP）可影響腸的血管舒張，并且哮喘的發(fā)作及氣道的反應(yīng)性均與VIP含量減少有關(guān)，VIP含量降低與氣道阻力呈負(fù)相關(guān),內(nèi)分泌物質(zhì)的影響,內(nèi)分泌物質(zhì)的影響,腸道是人體最大、最復(fù)雜的內(nèi)分泌器官。由腸道分泌的有些物質(zhì)可對肺產(chǎn)生影響。如由回腸結(jié)腸的H細(xì)胞分泌的VIP能刺激呼吸和松弛氣管，誘發(fā)肺通氣過度。,具體臨床應(yīng)用,臟病治腑COPD急性加重期、呼吸衰竭、肺性腦病支氣管哮喘急性發(fā)作、肺炎急性肺損傷、膿毒癥、MODS皮膚病腑病治臟便秘、痔瘡頑固性消化性潰瘍慢性腸炎臟腑同治呼吸道感染合并便秘MODS（如開胸術(shù)后）鼻衄等,理論篇,治療原則,“陽明病，脈遲，雖汗出而不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足既然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之?！保柮鞲瓕嵶C：痞、滿、燥、實）輕下劑-小承氣湯緩下劑-調(diào)胃承氣湯,傷寒論,理論篇,吳鞠通論述了宣肺通腑等多種通腑法，腸腑是溫病病程中的樞紐，溫病中腸腑的病機(jī)變化以不通為常見。,治療原則,宣肺通腑喘促不寧，痰涎壅滯，肺氣不降者，宣白承氣湯主之開竅通腑中焦篇第十七條：“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之?！狈稣ǜ薪蛊谑邨l載：“應(yīng)下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之?！?溫病條辨,理論篇,增液通腑中焦篇第十七條：“津液不足，無水停舟者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?；钛ǜ陆蛊诙粭l：“少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，蓄血也，桃仁承氣湯主之”?；低ǜ薪蛊谑畻l：“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣和小陷胸湯主之”。溫陽通腑下焦篇五十三條：“寒疝弦緊，脅下偏痛發(fā)熱，大黃附子湯主之?！?治療原則,溫病條辨,理論篇,治療原則,抗菌消炎，控制感染，減少毒素對肺臟的直接刺激；減少氧耗。促進(jìn)腸蠕動作用，降低腹壓，利于膈肌下降，改善肺功能。減少腸道有害物質(zhì)對呼吸中樞的刺激。保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染。使免疫機(jī)制活躍：動物實驗結(jié)果顯示,“通腑”可刺激肺泡巨噬細(xì)胞分泌增多，而提高肺的免疫能力。,危重癥中最為常用,實踐篇,實踐篇-病例報告,洪，男，67歲,住院號：6077815因“右下腹疼痛伴發(fā)熱5天”于2008年12月19日入住我院外科；既往高血壓、糖尿病病史。輔查：血常規(guī)：WBC：11.4010e9/L，NE%：85.9%，下腹部CT：右下腹改變，結(jié)合病史，考慮闌尾炎并膿腫形成。外科考慮發(fā)病時間過長，錯過手術(shù)時機(jī)，不予手術(shù)治療。評估患者闌尾周圍膿腫已局限，不予穿刺抽膿或手術(shù)切開置管引流，予保守治療(頭孢唑肟鈉及奧硝唑氯化鈉針抗感染)?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱、腹部疼痛無改善,入院情況,病情變化及治療,入院第4天上午出現(xiàn)腹脹痛加重,氣促,四肢厥冷。查體：T38.1,HR130次/分,BP180/90mmHg。雙肺呼吸增粗，未聞及干濕性啰音；腹部膨隆，腹肌緊張，右下腹壓痛（+），反跳痛（），腸鳴音約1-2次/分。輔助檢查:血常規(guī):WBC2.3510e9/L,N82.6%；血氣分析：PH7.555，PCO222.3，PO252.0，HCO3-19.8mmol/L，SaO288.5%；PaO2/FiO2300凝血：PT:18s，APTT：38s，INR：1.67心臟彩超：EF：60%。符合老年性退行性心瓣膜病。左室順應(yīng)性減退。BNP：117ng/L.轉(zhuǎn)ICU,入院時,入院第4天,轉(zhuǎn)ICU后,診斷,中醫(yī)診斷：1.暴喘（內(nèi)閉外脫）2.腸癰（瘀滯化熱）西醫(yī)診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征2.急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫3.MODS（腸道、肺、凝血）4.麻痹性腸梗阻5.高血壓病3級（很高危組）6.2型糖尿病,治療,（一）原發(fā)病治療,（二）呼吸支持,（三）藥物治療,（四）中醫(yī)治療,（一）原發(fā)病治療,2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會,（二）呼吸支持,2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會,（三）藥物治療,2006年指南，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會,（四）中醫(yī)治療初期,轉(zhuǎn)入ICU后第1天，患者煩躁不安，痛苦面容，氣促，腹脹，發(fā)熱，T39.5，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。呼吸急促，口唇略紫紺，腹大如鼓，腹皮拘急，未聞腸鳴音。腹圍105cm。腹腔壓力24.5cmH2O，CVP20cmH2O。名中醫(yī)劉偉勝教授查房，考慮為正虛邪實之證。辨證為氣虛毒瘀、腑氣不通治宜益氣通腑瀉熱，調(diào)暢氣機(jī)，運用攻里通下法以引邪外出。,（四）中醫(yī)治療初期,處方：經(jīng)驗方“黃魚承氣湯”加減組成：生大黃15g(后下)，厚樸30g，枳實30g，元明粉10g(分沖)，金銀花20g，公英30g，地丁20g，黃芪15g，魚腥草30g。煎取200ml,保留灌腸。并予電針雙足三里健運脾胃之氣，使胃氣得降，腸道之氣得順。鹽炒吳茱萸熱熨臍周以行氣消脹。治療后解黃褐色臭穢硬便4次，多次矢氣，自覺氣促、腹脹較前減輕。,（四）中醫(yī)治療初期,轉(zhuǎn)入當(dāng)天,轉(zhuǎn)入后2天,（四）中醫(yī)治療中期,轉(zhuǎn)入第3天，患者神清，精神稍疲倦，納呆，腹脹減輕，氣促緩解，氧合指數(shù)明顯改善，大便日2次，質(zhì)硬量少，舌淡暗，苔白膩，脈滑。腹圍減至102cm，腹腔壓力減至19cmH2O，CVP12cmH2O考慮其排便量少，仍覺腹脹，故以理氣通腑，養(yǎng)陰潤腸為法，麻子仁丸加減，處方：生大黃15g(后下)，厚樸30g，枳實30g，火麻仁30g，苦杏仁10g，白芍15g，玄參15g，麥冬15g，白術(shù)30g，木香10g（后下），3劑，每劑煎200ml,分四次服，緩慢鼻飼，停用中藥灌腸。,（四）中醫(yī)治療中期,轉(zhuǎn)入第5天，患者精神仍覺疲倦，困重，胃納差，體溫正常，呼吸較前平順，腹脹較前明顯減輕，無腹痛，排棕色稀便3次，量約380ml，舌淡，苔白膩，脈滑。CVP12cmH2O，腹圍99cm，腹腔壓力17cmH2O，腸鳴音正常?？紤]為脾虛濕阻，以健脾益氣化濕為法，參苓白術(shù)散加減。轉(zhuǎn)入第6天，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，第8天轉(zhuǎn)普通病房。,實踐篇-臨床研究,臨床研究（一）COPD呼吸衰竭,一、資料與方法將COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者隨機(jī)分為2組，治療組28例，對照組30例。兩組均使用BiPAP無創(chuàng)通氣，視病情使用抗生素、支氣管解痙劑、腎上腺皮質(zhì)激素、霧化吸入治療、化痰藥、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心藥等。治療組則在以上治療基礎(chǔ)上，予中醫(yī)調(diào)腸法（電針雙側(cè)足三里、上巨虛、豐隆、曲池穴，中藥“宣白大承氣湯”灌腸）動態(tài)觀察兩組病例的臨床療效、營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、通氣指標(biāo)及無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。,臨床研究（一）COPD呼吸衰竭,二、結(jié)果治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較,治療組治療后總蛋白水平高于對照組(P0.05)，白蛋白的消耗水平低于對照組（P0.01）。,臨床研究（一）COPD呼吸衰竭,治療組治療后IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8水平高于對照組（P0.05、P0.01）；,治療組無創(chuàng)通氣后腹脹、噯氣及誤吸發(fā)生率明顯低于對照組（P0.05、P0.01）；,治療組可有效的降低無創(chuàng)通氣過程中的最高PS和PEEP，減少無創(chuàng)機(jī)械通氣時間（P0.05）。,二、結(jié)果,免疫學(xué),并發(fā)癥,無創(chuàng)通氣,臨床研究（一）COPD呼吸衰竭,初步結(jié)論有助于改善AECOPD呼衰無創(chuàng)通氣患者的營養(yǎng)狀況增強(qiáng)機(jī)體免疫功能提高無創(chuàng)通氣效率，減少機(jī)械通氣時間減少無創(chuàng)通氣腹脹、噯氣、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生,一、資料與方法2010年6月2011年10月，膿毒癥致ALI患者，隨機(jī)分為2組，治療組23例，對照組23例。廣東省中醫(yī)院ICU住院病人臨床分組（1）采用前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，試驗組與對照組按1：1比例設(shè)計。（2）隨機(jī)方法：簡單隨機(jī)法,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,一、資料與方法治療方法：（1）兩組均按經(jīng)典重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療方案（2）對照組：西醫(yī)方案治療。（3）試驗組：西醫(yī)方案+益氣通腑瀉熱法治療益氣通腑瀉熱法組方：大黃15克（后下），枳實30克，厚樸30克，金銀花20克，蒲公英30克，紫花地丁20克，魚腥草30克，黃芪30克。水500ml，煎取200ml，放涼至37左右，予保留灌腸，灌腸用肛管深度約10cm，每日1次，療程5-7天，視患者的治療反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整劑量及療程，以保證患者每日有2-3次大便。,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果研究對象的一般臨床資料,基線情況比較：差別無統(tǒng)計學(xué)意義,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果治療前后的APACHE評分,試驗組較對照組有明顯改善,試驗組,對照組,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果呼吸功能,試驗組,對照組,兩組pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、心率、呼吸頻率等指標(biāo)較治療前有明顯改善。試驗組通氣第2天氧合指數(shù)較對照組明顯改善，其余指標(biāo)組間差異無顯著性,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果炎癥指標(biāo),兩組SIRS評分及血清CRP、TNF-a、IL-6、IL-10、降鈣素原均較治療前明顯降低治療后相比較，試驗組的血CRP、降鈣素原明顯低于對照組,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果凝血功能,兩組患者的各項凝血功能指標(biāo)均較治療前改善試驗組PT、APTT較對照組明顯改善,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,二、結(jié)果血乳酸,兩組治療24小時后的血清乳酸濃度均較前明顯下降治療后試驗組的血乳酸水平低于對照組,試驗組,對照組,臨床研究（二）膿毒癥致急性肺損傷,初步