擔(dān)保申請表蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司：我公司（本人）擬向銀行借款，申請貴公司為我公司（本人）向銀行提供信用擔(dān)保。有關(guān)情況如下：一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱地 址法定代表人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真成立時間資信等級評估單位員工人數(shù) 人，其中：大專 人，本科 人，碩士 人， 博士 人經(jīng)營范圍主導(dǎo)產(chǎn)品注冊資本萬元實收資本萬元其中現(xiàn)金到位萬元總 產(chǎn) 值萬元固定資產(chǎn)凈值萬元帳面凈資產(chǎn)萬元資產(chǎn)負債率%流動比率%無形資產(chǎn)占比率%前年 （ 年）銷售額 萬元利潤總額 萬元 去年 （ 年）銷售額 萬元（ 銷售額 萬元利潤總額 萬元今年 （ 年）計劃銷售額 萬元利潤總額 萬元今年 （ 年）已完成銷售額 萬元利潤總額 萬元股權(quán)結(jié)構(gòu)主要股東名稱地 址電 話出資方式及金額股權(quán)比例開戶情況基本帳戶開戶行帳號主要結(jié)算帳戶開戶行1帳號主要結(jié)算帳戶開戶行2帳號其他結(jié)算銀行開戶行賬號對外擔(dān)保情況人民幣： 萬元 外幣： 萬美元 被擔(dān)保公司名稱貸款銀行擔(dān)保金額到期日 法律訴訟或仲裁說明 法律訴訟或仲裁說明原告被告案由訴訟金額二、申請擔(dān)保貸款情況本次申請貸款擔(dān)保金額幣種： 萬元本次申請貸款擔(dān)保期限本次申請 貸款銀行本次申請貸款用途與計劃還款來源三、項目/產(chǎn)品基本情況技術(shù)水平生產(chǎn)情況市場情況生產(chǎn)、銷售計劃四、擬提供的反擔(dān)保情況抵(質(zhì))押抵(質(zhì))押人1全稱主要抵(質(zhì))押物名稱凈 值抵(質(zhì))押人2全稱主要抵(質(zhì))押物名稱凈 值保證保證人名稱電 話基本帳號開戶行及帳號注冊資本總資產(chǎn)帳面凈資產(chǎn)五、銀行貸款情況說明 是否首次貸款 是 否貸款銀行貸款起始日貸款金額貸款銀行貸款起始日貸款金額六、聲明書本人保證向貴公司提供的一切材料（包括但不限于按擔(dān)保申請表、所需材料清單與反擔(dān)保材料清單提供的材料等）不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴(yán)重誤導(dǎo)，并對其內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負個別及連帶責(zé)任。法定代表人或法人授權(quán)委托人（簽字）： 財務(wù)負責(zé)人（簽字）：申請企業(yè)（公章）： 簽章日期：所需材料清單（以下表格由蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司填寫）企業(yè)名稱： 編號：序號材料名稱驗收備注1填寫完善的擔(dān)保申請表2營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件 4驗資報告書復(fù)印件5企業(yè)章程復(fù)印件6貸款卡復(fù)印件7董事會或股東會關(guān)于貸款擔(dān)保（包括貸款行、貸款額及期限）與反擔(dān)保措施的決議原件（民強公司提供樣本） 8填寫完善的董事或股東名單及簽字樣本、法定代表人、財務(wù)負責(zé)人簽字樣本9法定代表人證明書、法定代表人身份證復(fù)印件；財務(wù)主管身份證復(fù)印件；如公司委托非法定代表人辦理相關(guān)事項，尚需有法人授權(quán)委托書及代理人身份證復(fù)印件10企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)、技術(shù)總監(jiān)等個人簡介（內(nèi)容包括其主要經(jīng)歷、業(yè)績及自評等。）11去年、前年審計報告，上月財務(wù)報表復(fù)印件，稅務(wù)登記證，近三個月銀行對帳單，近四到六個月的納稅申報表，09、2010年的重要合同，2010年7月報表及報表科目明細（如存貨、應(yīng)收、應(yīng)付等明細帳齡等），企業(yè)的資產(chǎn)及抵押明細12企業(yè)簡介（內(nèi)容包括企業(yè)近三年主營業(yè)務(wù)、股權(quán)、注冊資本等企業(yè)基本情況的變動及變動原因簡述；近三年主要業(yè)績及大事記；企業(yè)股東簡介；企業(yè)分支機構(gòu)及關(guān)聯(lián)企業(yè)基本情況；企業(yè)管理現(xiàn)狀自評；企業(yè)發(fā)展方向、戰(zhàn)略及今后兩年的發(fā)展規(guī)劃等。）13主營產(chǎn)品、技術(shù)及市場情況（內(nèi)容包括產(chǎn)品種類、產(chǎn)品介紹、現(xiàn)有科研支持條件及成果；行業(yè)情況介紹、市場需求、競爭分析、營銷策略及客戶情況介紹等）14本次借款用途、還款計劃、風(fēng)險性分析15企業(yè)或項目的其他重要證明材料（買賣合同、生產(chǎn)經(jīng)營許可證、進出口許可證等復(fù)印件、已有的資信等級證書、資產(chǎn)評估報告復(fù)印件）16公司主要領(lǐng)導(dǎo)者個人資產(chǎn)證明（如房產(chǎn)證、購房合同、行駛證復(fù)印件、股票清單等）17擔(dān)保公司要求提供的其它材料受理人： 年 月 日上述表格中凡要求提供復(fù)印件的材料均需在驗收材料時出示原件，以供查驗。股東會（董事會）決議樣本說明：公司設(shè)董事會的選擇以下董事會決議（貸款擔(dān)保選用A，小額委托放款選用B），不設(shè)董事會的選擇以下股東會決議（貸款擔(dān)保選用A，小額委托放款選用B）董事會決議（A）一、時間： 年 月 日；二、地點： 三、與會董事： 董事會會議應(yīng)到董事 名，實到董事 名，符合公司法及本公司章程規(guī)定。四、議題：關(guān)于本公司申請貸款、申請保證擔(dān)保及提供反擔(dān)保之事宜。五、決議：與會董事經(jīng)審議，表決一致通過以下決議：1、董事會同意公司向 銀行 分行 支行申請借款 萬元，借款期限為 個月。借款用途為 。2、董事會同意該借款由蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司為公司向銀行提供擔(dān)保。3、董事會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司提供以下反擔(dān)保措施： 。 。 。董事簽章： 公司（公章） 年 月 日股東會決議（A）一、時間： 年 月 日；二、地點： 三、與會股東： 股東會會議應(yīng)到股東代表 名，實到股東代表 名，符合公司法及本公司章程規(guī)定。四、議題：關(guān)于本公司申請貸款、申請保證擔(dān)保及提供反擔(dān)保之事宜。五、決議：與會股東代表經(jīng)審議，表決一致通過以下決議：1、股東會同意公司向 銀行 分行 支行申請借款 萬元，借款期限為 個月。借款用途為 。2、股東會同意該借款由蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司為公司向銀行提供擔(dān)保。3、股東會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司提供以下反擔(dān)保措施： 。 。 。股東簽章： 公司（公章） 年 月 日董事會決議（B）一、時間： 年 月 日；二、地點： 三、與會董事： 董事會會議應(yīng)到董事 名，實到董事 名，符合公司法及本公司章程規(guī)定。四、議題：關(guān)于本公司申請委托貸款并提供擔(dān)保之事宜五、決議：與會董事經(jīng)審議，表決一致通過以下決議：1、董事會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司申請委托貸款（由 銀行 分行 支行受托放款） 萬元，借款期間為 個月，借款用途為 。2、董事會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司提供以下?lián)４胧?。 。 。董事簽章： 公司（公章） 年 月 日股東會決議（B）一、時間： 年 月 日；二、地點： 三、與會董事： 股東會會議應(yīng)到股東代表 名，實到股東代表 名，符合公司法及本公司章程規(guī)定。四、議題：關(guān)于本公司申請委托貸款并提供擔(dān)保之事宜五、決議：與會股東代表經(jīng)審議，表決一致通過以下決議：1、股東會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司申請委托貸款（由 銀行 分行 支行受托放款） 萬元，借款期間為 個月，借款用途為 。2、股東會同意向蕪湖市民強信用擔(dān)保有限公司提供以下?lián)４胧?。 。 。股東簽章： 公司（公章） 年 月 日董事或股東名單及簽字樣本董事或股東姓名公司任職簽名樣本法定代表人、財務(wù)負責(zé)人簽字樣本法定代表人姓名：簽字：財務(wù)負責(zé)人姓名：簽字：法 定 代 表 人 證 明 書 字 第 號 同志，現(xiàn)任我單位 職務(wù)，為法定代表人，特此證明。有效日期： 簽發(fā)日期： 單位： （蓋章）附：代表人性別： 年齡： 營業(yè)執(zhí)照號碼： 經(jīng)濟性質(zhì)：主營（產(chǎn)）：兼營（產(chǎn)）：進口物品經(jīng)營許可證號碼：主營：兼營：說明：1、法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體的主要行政負責(zé)人。 2、內(nèi)容必須填寫真實、清楚，涂改無效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。 3、若辦理合同簽訂事宜，該證明書作為合同附件。授 權(quán) 委 托書 字 第 號 茲授權(quán) 同志，為我方簽訂經(jīng)