,米力農(nóng)臨床應(yīng)用-魯南力康,主要內(nèi)容,正性肌力藥物,.洋地黃毒甙類(lèi)：地高辛、西地蘭.非洋地黃毒甙類(lèi)兒茶酚胺類(lèi)：腎上腺素.去甲腎上腺素.多巴酚丁胺、多巴胺.磷酸二酯酶抑制劑：氨茶堿氨力農(nóng)米力農(nóng)鈣增敏劑：左西孟旦,魯南力康：強(qiáng)心+擴(kuò)血管,重度心衰（EF:16%，CI:1.81L/min/m2）n=10;米力農(nóng)：0.250.5g/kg/minciv24h.檢測(cè)米力農(nóng)用藥前后的炎癥因子和細(xì)胞凋亡因子的改變。,腦鈉素水平下降55%,腫瘤壞死因子下降53%,IL-6下降56%,Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis,apoptosis,andinflammationinpatientswithsevereheartfailure.JournalofTranslationalMedicine2009,7:67,改變心肌細(xì)胞炎癥和凋亡因子,細(xì)胞凋亡抑制因子提高18%,細(xì)胞凋亡因子下降20%,Shorttermeffectsomilrinoneonbiomarkersofnecrosis,apoptosis,andinflammationinpatientswithsevereheartfailure.JournalofTranslationalMedicine2009,7:67,改善心肌細(xì)胞炎癥和細(xì)胞凋亡因子,短期應(yīng)用米力農(nóng)不會(huì)促進(jìn)心肌壞死，而且可以進(jìn)一步改善心肌炎癥因子和細(xì)胞凋亡因子，促進(jìn)心肌細(xì)胞向好的方面發(fā)展。該試驗(yàn)也首次證實(shí)了短期應(yīng)用米力農(nóng)可改善心肌細(xì)胞的凋亡因子。,藥理學(xué)特點(diǎn),主要內(nèi)容,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)半衰期短,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關(guān)系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（0.5g/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，米力農(nóng)用藥劑量1.13mg/kg/d不會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；12mg/kg/d未見(jiàn)致畸作用，但妊娠期婦女安全性評(píng)價(jià)尚不充分，因此應(yīng)當(dāng)慎用。,主要內(nèi)容,急性肺動(dòng)脈高壓,血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑,急性心力衰竭,慢性心衰急性失代償期,低心排綜合癥,臨床應(yīng)用,防治腦血管痙攣,ThePROMISEStudyResearch,國(guó)外promise臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期口服米力農(nóng)可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率、級(jí)重度心衰（NYHA分級(jí)）每日口服米力農(nóng)40mg平均6個(gè)月,PackerM,CarverJR,etal.NEnglJMed.1991,325(21):1468-75,對(duì)比米力農(nóng)與多巴酚丁胺心衰患者預(yù)后,D期心衰患者（n=112）,多巴酚丁胺,米力農(nóng),隨訪中位時(shí)間130d,0.40.2g/kg/m,生存率,隨機(jī)、雙盲,5.42.5g/kg/m,CircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4,對(duì)比米力農(nóng)與多巴酚丁胺心衰患者預(yù)后,米力農(nóng)多巴酚丁胺,n=112,n=70,未匹配,匹配,多巴酚丁胺治療D期心衰患者所導(dǎo)致的死亡率與米力農(nóng)相似，甚或更高,時(shí)間（年）,時(shí)間（年）,生存率,CircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4,OPTIME-CHF研究重度心衰(NYHAIIIorIV)：n=951,隨機(jī)雙盲安慰劑試驗(yàn)米力農(nóng)：靜脈0.5g/kg/min48h(n=477),；安慰劑：n=472中位隨訪：60d；60-daymortality(10.3%vs8.9%;P=0.41)結(jié)論：短期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)并不增加死亡率。,短期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)并不增加死亡率,JAMA.2002;287:1541-1547,主要內(nèi)容,米力農(nóng)臨床定位,急性失代償心衰，其癥狀、臨床過(guò)程、預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)障礙密切相關(guān)，糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙是針對(duì)治療的目標(biāo)，正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物ClassaLevelC,2005ESC急性心力衰竭診斷治療指南,米力農(nóng)臨床定位,1.能夠改善預(yù)后的藥物:ACEI受體阻滯劑ARB2.能夠改善癥狀的藥物:利尿劑地高辛兒茶酚胺類(lèi)磷酸二酯酶抑制劑硝酸酯類(lèi)硝普鈉二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南,米力農(nóng)的用藥時(shí)機(jī),b類(lèi)對(duì)于存在重度心臟收縮功能不全、低血壓及低心輸出量的患者無(wú)論有無(wú)充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官的功能。（證據(jù)水平：C）,ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南（節(jié)選）,2011年中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南,應(yīng)用指征：1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血）2.血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳選擇藥物：洋地黃類(lèi)、多巴胺、多巴酚丁胺（a類(lèi)，C級(jí)）磷酸二酯酶抑制劑（b類(lèi)，C級(jí)）左西孟旦（a類(lèi)，B級(jí)）,米力農(nóng)的用藥時(shí)機(jī),急重癥心衰患者合理使用正性肌力藥,米力農(nóng)的治療作用,1.臨床癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐量2.血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善（心臟B超或SWAN-GANz導(dǎo)管或PICO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）,CO（心輸出量）Cl（心臟指數(shù)）SV（每搏量）EF（射血分?jǐn)?shù)）,RAP（右房壓）PAP（肺動(dòng)脈壓）PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）SVR(外周血管阻力),主要內(nèi)容,魯南力康處方資料,2012年ESC心衰指南,心衰指南米力農(nóng)用法用量,負(fù)荷量一般用半支米力農(nóng)（2.5mg），NS或GS稀釋至10cc，靜脈推注10min以上；維持劑量再用0.9%NS或5%GS稀釋至50ml，以0.5ug/kg/min維持靜滴24h；療程5-14天，或直至心衰急性癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善為止（具體用量見(jiàn)下表）。,在微量泵中的使用,米力農(nóng)：小劑量、短期靜脈給藥,無(wú)負(fù)荷量使用：推薦,僅用0.5g/kg/min維持靜滴LBaruch等臨床研究證明無(wú)負(fù)荷量，0.5g/kg/min維持輸注30min后，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)便明顯表現(xiàn)出來(lái)。持續(xù)輸注2h后肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,負(fù)荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng)的血漿濃度也與負(fù)荷量組相似。,LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-273,2008ESC急慢性心衰指南：對(duì)于血壓維持較好的患者，采用靜脈滴注米力農(nóng)或依諾昔酮可能優(yōu)于靜脈推注。,腎功能不全者調(diào)整劑量,肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用藥期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓，可隨時(shí)調(diào)整劑量室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防應(yīng)用）房撲或房顫患者，在應(yīng)用米力農(nóng)之前應(yīng)先用洋地黃因本藥有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，嚴(yán)重低血壓和血容量不足者減量使用因其腎臟排泄,與血液濾過(guò)和血液透析同時(shí)應(yīng)用時(shí)要考慮適當(dāng)增加劑量或調(diào)整時(shí)間.,臨床注意事項(xiàng),合并用強(qiáng)利尿劑（托拉塞米）時(shí)，應(yīng)注意糾正血容量不足與電解質(zhì)平衡；不能與呋塞米在同一注射器中使用，可能會(huì)相互作用生成沉淀物與丙吡胺同用可導(dǎo)致血壓過(guò)低與常用強(qiáng)心藥，利尿藥，血管擴(kuò)張藥合用，臨床未見(jiàn)不良相互影響與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類(lèi)合用有協(xié)同作用與受體阻滯劑,可達(dá)龍等合用,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不減弱,同時(shí)可對(duì)抗其負(fù)性肌力作用,藥物相互作用,小兒用法用量1995年開(kāi)始,嬰幼兒及兒童的負(fù)荷量：50to75g/kgivover15to60min。低血壓風(fēng)險(xiǎn)患兒，負(fù)荷量：25g/kg。維持劑量：0.375to0.75g/kg/min，推薦0.5g/kg/min。,MarciaL.Buck,Pharm.D.TheUseofMilrinoneinInfantsandChildrenPediatrPharm.2003;9(2),霧化吸入法用法與用量,聲明：說(shuō)明書(shū)上暫無(wú)此用法，根據(jù)臨床文獻(xiàn)資料推薦應(yīng)用討論,Eu