累及眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變的定位首先，我們一起復(fù)習(xí)眼球運(yùn)動(dòng)肌與相關(guān)神經(jīng)的關(guān)系，每個(gè)眼球有4塊直?。ㄉ?、下、內(nèi)、外），2塊斜?。ㄉ稀⑾拢?，由動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)三對(duì)腦神經(jīng)共同支配。,管理眼球運(yùn)動(dòng)的6塊眼外肌，各有其運(yùn)動(dòng)方向，正常人眼球運(yùn)動(dòng)在任何時(shí)候，任何方向轉(zhuǎn)動(dòng)都是協(xié)同性的，等量、等速的一種協(xié)同運(yùn)動(dòng)，這種共同運(yùn)動(dòng)，可分為同向性運(yùn)動(dòng)和異向性運(yùn)動(dòng)，前者可分為同向性水平運(yùn)動(dòng)及垂直運(yùn)動(dòng)，異向運(yùn)動(dòng)分為集合和散開運(yùn)動(dòng)。,一.解剖生理基礎(chǔ),（一）動(dòng)眼神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維：外側(cè)核上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌上瞼提肌（眼球運(yùn)動(dòng)）副交感纖維：正中核雙側(cè)內(nèi)直?。ㄕ{(diào)節(jié)輻輳反射）副交感纖維：埃魏核瞳孔括約?。ㄍ卓s?。┙逘钌窠?jīng)節(jié)睫狀?。ňw變厚視近物）,（二）滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核上斜肌（三）外展神經(jīng)外展神經(jīng)核外直肌,二.病損表現(xiàn)及定位診斷,眼肌麻痹眼肌麻痹系由于眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或調(diào)節(jié)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)病變所致，臨床可分為以下不同類型：1.周圍性眼肌麻痹、2.核性眼肌麻痹、3.核間性眼肌麻痹、4.核上性眼肌麻痹（中樞性眼肌麻痹）。,1周圍性眼肌麻痹是由于支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)損害所致。(1)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球向外斜視、向上、向內(nèi)及向下運(yùn)動(dòng)障礙或受限，并出現(xiàn)復(fù)視。眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。見(jiàn)于：動(dòng)脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤。復(fù)視(diplopia)是眼肌麻痹時(shí)的一種癥狀，當(dāng)某一眼外肌麻痹時(shí)，眼球向麻痹肌收縮的方向運(yùn)動(dòng)不能或受限，并出現(xiàn)視物雙影。,(2)滑車神經(jīng)麻痹：?jiǎn)为?dú)滑車神經(jīng)麻痹少見(jiàn)，可表現(xiàn)眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限，下樓時(shí)有復(fù)視，多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。(3)外展神經(jīng)麻痹：眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，呈內(nèi)斜視，有復(fù)視。動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹：眼球固定，見(jiàn)于海綿竇綜合癥,2核性眼肌麻痹：是指腦干內(nèi)顱神經(jīng)核病變所致的眼肌麻痹。定位：腦干病因：血管病、炎癥、腫瘤特點(diǎn)：1.雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙2.腦干鄰近結(jié)構(gòu)的損害3.分離性眼肌麻痹,3.核間性眼肌麻痹,定位：腦干內(nèi)側(cè)縱束病因：血管?。ㄇ还＃┒喟l(fā)性硬化又稱：內(nèi)側(cè)縱束綜合征,（）前核間性眼肌麻痹,病變：橋腦側(cè)視中樞到動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核之間的內(nèi)側(cè)縱束。表現(xiàn)：向?qū)?cè)注視時(shí)：病側(cè)眼球不能內(nèi)收對(duì)側(cè)眼球可外展(可伴眼震)輻輳反射正常（支配內(nèi)聚的核上通路位置較高）,（）后核間性眼肌麻痹,病變:一橋腦側(cè)視中樞到展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束。表現(xiàn)：雙眼向同側(cè)注視時(shí)：患側(cè)眼球不能外展對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收輻輳反射正常刺激前庭可外展,（）一個(gè)半綜合征,病變：橋腦側(cè)視中樞、對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的連接同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束表現(xiàn)：向病灶側(cè)凝視麻痹,同側(cè)眼球不能內(nèi)收,僅對(duì)側(cè)眼球可外展,伴眼震.核間性眼肌麻痹和一個(gè)半綜合征多見(jiàn)于腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化。,4.核上性眼肌麻痹（中樞性眼肌麻痹）,（）水平注視麻痹病變：額葉腦橋,（）垂直性麻痹,上丘眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞帕里諾綜合征：病變位于上丘上部破壞性病變。表現(xiàn)為雙眼向上垂直運(yùn)動(dòng)不能。見(jiàn)于松果體腫瘤。動(dòng)眼危象：上丘上部刺激性病變。雙眼發(fā)作性向上。上丘下部病變：雙眼不能向下注視。見(jiàn)于Parkinson綜合癥。,核上性眼肌麻痹臨床特點(diǎn)：,）雙眼同時(shí)受累；）無(wú)復(fù)視；）反射運(yùn)動(dòng)仍保存（顳葉有纖維與、腦神經(jīng)聯(lián)系）。,瞳孔調(diào)節(jié)障礙,.瞳孔的大小,普通光線下瞳孔直徑正常為34mm?？s小5mm動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維瞳孔括約肌頸上交感神經(jīng)節(jié)交感纖維瞳孔散大肌瞳孔括約肌、瞳孔散大肌維持瞳孔的正常大小。,2.臨床常見(jiàn)的異常瞳孔,（）瞳孔縮小一側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害：霍納征(Hornersign)；一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷、可伴同側(cè)面部少汗。雙側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害：腦橋出血、腦室出血壓迫腦干、藥物中毒。雙瞳孔針尖樣。,（）瞳孔散大見(jiàn)于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。顳葉鉤回疝（無(wú)眼外肌麻痹）抗膽堿能藥（阿托品、東莨菪堿）視神經(jīng)損害（伴失明）,2.臨床常見(jiàn)的異常瞳孔,3.瞳孔對(duì)光反射傳導(dǎo)徑路,光線視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束上丘臂上丘中腦頂蓋前區(qū)雙側(cè)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌,4.瞳孔光反射異常,光反射傳徑路上任何一處損害均可引起瞳孔散大、光反射消失。外側(cè)膝狀體、視放射、視覺(jué)中樞病變，不出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失。,5.輻輳及調(diào)節(jié)反射異常,集合反射輻輳反射注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚。調(diào)節(jié)反射注視近物時(shí)瞳孔縮小?？s瞳反應(yīng)與會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)受損。（輻輳反射）雙內(nèi)直肌動(dòng)眼神經(jīng)正中核視神經(jīng)視交叉外側(cè)膝狀體枕葉頂蓋前區(qū)（調(diào)節(jié)反射）瞳孔括約肌動(dòng)眼神經(jīng)E-W核輻輳反射消失見(jiàn)于：帕金森綜合征&中腦病變調(diào)節(jié)反射消失見(jiàn)于白喉（睫狀神經(jīng)損傷）&中腦炎,6.阿羅瞳孔,表現(xiàn)：兩側(cè)瞳孔較小、大小不等、邊緣不規(guī)整，對(duì)光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在病變：頂蓋前區(qū)光反射徑路受損：神經(jīng)梅毒多發(fā)性硬化帶狀皰疹,7.埃迪瞳孔強(qiáng)直性瞳孔,中青年女性多見(jiàn)。表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。暗處強(qiáng)光持續(xù)照射，瞳孔緩慢收縮，光照停止后,瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射同樣緩慢出現(xiàn)，緩慢恢復(fù)。常伴四肢腱反射減弱或消失（下肢明顯）。埃迪綜合征：節(jié)段性無(wú)汗，直立性低血壓。,眼球震顫,眼球震顫是一種不自主、有節(jié)律性、往返擺動(dòng)的眼球運(yùn)動(dòng)。方向分為水平型、垂直型、旋轉(zhuǎn)型等，以水平型為常見(jiàn)，通常以快相方向表示眼球震顫方向，快相為代償性恢復(fù)注視位的運(yùn)動(dòng)。簡(jiǎn)稱眼震。,幾種常見(jiàn)眼震類型：一、眼源性眼震：由視覺(jué)系統(tǒng)疾病或眼外肌麻痹引起的眼震，表現(xiàn)為水平擺動(dòng)性眼震，幅度細(xì)小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可為永久性。,見(jiàn)于視力障礙、先天性弱視、嚴(yán)重屈光不正、先天性白內(nèi)障、色盲、高度近視和白化病等。,二、前庭性眼震：由于前庭終末器、前庭神經(jīng)或腦干前庭核及其傳導(dǎo)通路、小腦等的功能障礙導(dǎo)致，分為周圍性和中樞性兩類。,1、前庭周圍性眼震：包括半規(guī)管、前庭神經(jīng)節(jié)、前聽(tīng)神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道部分。水平性、水平旋轉(zhuǎn)性眼震，無(wú)垂直性眼震。表現(xiàn)：持續(xù)時(shí)間短，多呈發(fā)作性，不超過(guò)周，幅度較中樞性眼震細(xì)小，可伴有眩暈、惡心、嘔吐等前庭功能障礙，可有聽(tīng)力異常。,病因：梅尼爾綜合征、中耳炎、迷路卒中、迷路炎、顳骨巖部外傷、耳毒性藥物等。,2、前庭中樞性眼震前庭系統(tǒng)中樞部包括前庭神經(jīng)顱內(nèi)部分和前庭神經(jīng)核，腦干、小腦等結(jié)構(gòu)與前庭神經(jīng)核有密切的聯(lián)系，損害后也可導(dǎo)致前庭性眼震。眼震方向具有多樣性，可為水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，幅度大。眩暈程度輕，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。聽(tīng)力及前庭功能一般正常。,病因：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病、多發(fā)性硬化、蛛網(wǎng)膜炎、橋腦小腦角腫瘤、腦干腫瘤、神經(jīng)梅毒等。,1、腦干病變眼震：1）延髓病變：旋轉(zhuǎn)自發(fā)性眼震如：左側(cè)延髓病變，呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)性眼震；右側(cè)延髓病變，呈逆時(shí)針性眼震。病因：延髓空洞癥、血管病、延髓腫瘤或感染性疾病。2）腦橋病變：水平性，少數(shù)為水平旋轉(zhuǎn)性，為內(nèi)側(cè)縱束受損所致。病因：腦橋腫瘤、血管病、多發(fā)性硬化等3）中腦病變：垂直性眼震，向下多見(jiàn),病因：中腦松果體腫瘤或血管病、腦炎、外傷等。蹺板性眼震：垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，見(jiàn)于鞍旁腫瘤。,2、小腦病變眼震：小腦頂核、絨球和小結(jié)