.,1,神經(jīng)科常見急危重癥的診斷與處理,.,2,神經(jīng)系統(tǒng)(Nervoussystem)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)-腦兒童0.30.5mg/kg,最大劑量不10mg.或100200mg溶于5%葡萄糖中緩慢i.v滴注(12h內(nèi))偶可抑制呼吸,需停藥注意：禁與0.9%NS混合使用作用快持續(xù)時(shí)間短（13min生效，有效半衰期為15min。）,.,57,苯巴比妥次選藥物,兒童1-5mg/kg，成人0.1-0.2g肌注。Q6h-q8h，維持3天。同時(shí)服用卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥達(dá)到有效血濃度后逐漸停用苯巴比妥。,作用慢持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),.,58,咪唑安定,負(fù)荷量35mg靜推（不稀釋）維持量0.050.1mg/kg.h配法：NS24ml+咪唑安定30mg（1ml=1mg，每小時(shí)13mg維持）用藥護(hù)理：做好插管準(zhǔn)備。低血壓為其限制因素，必要時(shí)需要升壓藥維持血壓。作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用,.,59,安定無效咪唑安定無效異丙酚,均無效：應(yīng)采取麻醉治療乙醚吸入麻醉（由麻師進(jìn)行操作）用藥護(hù)理：注意血壓降低，呼吸抑制、喉頭痙攣,控制癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥步驟,.,60,醫(yī)生到場(chǎng)后，A護(hù)士告知病人癲癇發(fā)作的類型、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、心率、血壓、呼吸等情況，并告知已做的處理,搶救過程中，A護(hù)士不離開病人，上床欄,切勿強(qiáng)行按壓肢體,以防骨折或脫臼,遵醫(yī)囑用藥,病情觀察，記錄,.,61,抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象,肌無力危象,最常見,約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí),維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù),治療,重癥肌無力危象,.,62,出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛&瞳孔縮小,膽堿能危象,應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效&加重,.,63,騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法,治療,治療,7.危象的處理,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,.,64,氣管切開無菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢,呼吸肌麻痹,立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸,防止并發(fā)癥(肺不張肺感染等)是搶救成功的關(guān)鍵,治療,7.危象的處理,.,65,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,.,66,定義,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染是由病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的CNS炎性疾病。病變累及CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管。,.,67,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關(guān)的腸道病毒種類及型別,病毒臨床疾病曾報(bào)告型別主要型別柯薩奇A組無菌性腦膜炎1-11、14、16-18、22、242、4、7、9、10癱瘓性疾病2、4-7、9-11、14、217、9腦炎2、4-7、9、10、162、5、7、9、10柯薩奇B組無菌性腦膜炎1-62、3、4、5癱瘓性疾病2-52、3、4、5腦炎1-62、3、4、5,.,68,埃可病毒無菌性腦膜炎1-9、11-23、25-27、30-332、3、4、6、9、11、16、30癱瘓性疾病2、4、6、7、9、11、14、2、4、6、9、11、30腦炎2-9、11、12、14、15、3、4、6、9、11、17-20、22、23、25、30、3033腸道病毒腦膜炎70、7170、71癱瘓性疾病7070腦炎7171,.,69,皰疹病毒的分類及所致CNS感染,常用名正式命名與CNS的關(guān)系單純皰疹病毒1型人皰疹病毒1型腦炎單純皰疹病毒2型人皰疹病毒2型水痘帶狀皰疹病毒人皰疹病毒3型水痘腦炎EB病毒人皰疹病毒4型腦炎巨細(xì)胞病毒人皰疹病毒5型腦炎人皰疹病毒6型人皰疹病毒6型免疫缺血性腦炎人皰疹病毒7型人皰疹病毒7型人皰疹病毒8型人皰疹病毒8型,.,70,單皰腦炎，示顳葉的前中部出血壞死,.,71,單皰腦炎的CT影像,.,72,巨細(xì)胞病毒感染，示感染細(xì)胞內(nèi)二個(gè)包涵體,.,73,巨細(xì)胞病毒性腦炎MRI：顯示白質(zhì)有低密度灶，也可見于室管膜下，腦室旁或灰質(zhì)。,.,74,示10歲女孩患EB病毒腦炎,對(duì)照加強(qiáng)CT示正常,T2-加權(quán)核磁共振在同一水平示后中顳葉病變,.,75,A.白質(zhì)血管周圍炎癥細(xì)胞和泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)；部分髓鞘被大吞噬細(xì)胞及星狀細(xì)胞替代,B.高倍鏡顯示,17歲女孩腦活檢,.,76,EB病毒腦炎，雙側(cè)損害,.,77,引起CNS感染的其他病毒,病毒種類引起的疾病流菌病毒腦炎、蛛網(wǎng)膜炎麻疹病毒腦炎風(fēng)疹病毒腦膜炎、腦炎腮腺炎病毒腦膜炎、腦炎,.,78,最常見引起急性腦膜炎的細(xì)菌,流感桿菌（革蘭陰性桿菌）腦膜炎球菌（革蘭陰性球菌）肺炎鏈球菌（革蘭陽性球菌）,.,79,爆發(fā)腦膜炎紫癜,.,80,腦膜炎球菌導(dǎo)致嚴(yán)重紫癜及壞死,.,81,示腦室內(nèi)出血,.,82,肺炎球菌腦膜炎,.,83,細(xì)菌,分類種類致病革蘭陽性球菌金葡萄（MRSA）、麥葡萄（MRSE）、引起急性腦膜炎腸球菌、B群鏈球菌革蘭陰性桿菌大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌急性腦膜炎革蘭陽性桿菌李斯德菌急性腦膜炎結(jié)核分枝桿菌結(jié)核桿菌慢性腦膜炎,.,84,結(jié)核性腦膜炎顱底滲出,.,85,結(jié)核性腦膜炎中的動(dòng)脈造影顯示血管狹窄,結(jié)核性腦膜炎顱底腦膜增強(qiáng),.,86,立克次體,種類致病普氏立克次體（流行性）腦膜炎斑疹傷寒立克次體（地方性）腦膜炎恙蟲病立克次體（叢林）腦膜炎,.,87,地方斑疹傷寒腦皮層增生病變,.,88,螺旋體,種類致病蒼白密螺旋梅毒性腦膜炎、脊髓炎、腦膜血管炎伯氏疏螺旋體萊姆病、腦膜炎、腦炎鉤端螺旋體鉤端螺旋體病、腦膜炎,.,89,梅毒，腦動(dòng)脈壁示淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維增生，管腔充滿機(jī)化血栓,.,90,梅毒，示大腦皮層萎縮，腦膜增厚,正常腦,.,91,蜱，（傳播螺旋體）,萊姆病所致萎縮性皮炎,萊姆病所致耳廓淋巴細(xì)胞瘤,.,92,用伯氏螺旋體的單克隆抗體染色查出意識(shí)障礙的萊姆病患者皮層中的伯氏螺旋體,.,93,真菌,種類致病隱球菌隱球菌腦膜炎念珠菌念珠菌腦膜炎球孢子菌球孢子菌腦膜炎毛霉菌毛霉菌腦膜炎曲菌腦炎、腦膜炎、腦膿腫,.,94,腦部曲菌病,.,95,腦膜血管充滿菌絲,.,96,寄生蟲,分類種類致病血吸蟲血吸蟲急性血吸蟲病、腦膜炎肺吸蟲肺吸蟲病、腦膜炎絳蟲豬帶絳蟲幼蟲囊蟲病、腦膜腦炎原蟲阿米巴原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎耐格里-福勤爾病弓形體后天性弓形體病,.,97,掃描電鏡示阿米巴原蟲,.,98,多部位的阿米巴病變,.,99,示弓形體病,.,100,腦弓形體病MRI：顯示多發(fā)性圓形病灶。周圍暈周表明有水腫，炎癥。,.,101,腦膜炎的腦脊液（CSF）改變,種類CSF改變細(xì)胞數(shù)分類蛋白糖氯化物急性病毒腦膜炎增多（500/mm3)單核及淋略升高不變不變巴為主急性細(xì)菌性腦膜炎增多，達(dá)數(shù)千以上中性為主升高降低降低慢性腦膜炎（以結(jié)核及隱球菌增多，一般淋巴單核升高降低降低多見）500mm3為主,.,102,病原細(xì)菌檢查,.,103,腦膜炎球菌1、csf離心沉淀，革蘭染色，鏡檢可見雙球菌2、培養(yǎng)要求高，培養(yǎng)皿中含無機(jī)鹽、乳酸鹽、胱氨酸5%10%血液(巧克力平板)5%8%CO2、5%濕度,.,104,腦脊液中的腦膜炎雙球菌（電鏡下）,.,105,肺炎球菌,1、csf離心沉淀、鏡檢2、培養(yǎng)要求高10%CO2普通血平板可以生長(zhǎng),.,106,流感桿菌,1、鏡檢可疑時(shí)，用特異血清作莢膜腫脹試驗(yàn)2、培養(yǎng)皿中含X因子、V因子，培養(yǎng)中有特殊的“衛(wèi)星現(xiàn)象”,.,107,金葡萄,1、csf離心、沉淀物鏡檢2、培養(yǎng)要求不高，培養(yǎng)后觀察菌落、色素、溶血,.,108,腦脊液中的金黃色葡萄球菌（電鏡下）,.,109,病毒細(xì)胞培養(yǎng),.,110,.,111,.,112,免疫學(xué)診斷,.,113,細(xì)菌的免疫學(xué)試驗(yàn),協(xié)同凝集試驗(yàn)原理：哺乳動(dòng)物IgG上Fc段Fab結(jié)合接葡萄球菌A蛋白Ag藥盒：phadebact應(yīng)用：流感桿菌b型腦膜炎球菌、A、B、C、Y、W135肺炎鏈球菌B群鏈球菌,.,114,乳膠凝集試驗(yàn),原理：乳膠顆粒包被抗體Ag與Ab結(jié)合，使乳膠聚在一起，肉眼可見藥盒：Bactigen應(yīng)用：流感桿菌腦膜炎球菌肺炎鏈球菌,.,115,ELISA,原理：以酶標(biāo)記抗體，有Ab-Ag結(jié)合，則利用Ab上的酶來作為顯示劑應(yīng)用：流感桿菌腦膜炎球菌肺炎球菌李斯特菌,.,116,病毒的免疫學(xué)診斷測(cè)病毒抗原,免疫熒光法原理：用熒光素標(biāo)記Ab，用以測(cè)Ag，有Ag-Ab結(jié)合，則熒光存在，用顯微鏡直接觀察應(yīng)用：皰疹病毒CMV,.,117,測(cè)病毒抗體,中和試驗(yàn)不同稀釋度血清加100TCID50病毒混合接種細(xì)胞細(xì)胞不受損的血清稀釋度為終點(diǎn),.,118,ELISA,用以檢測(cè)乙型腦炎IgM,.,119,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),用已知病毒可溶性抗原檢測(cè)抗體。補(bǔ)體抗體出現(xiàn)早，常見于乙腦。,.,120,血凝抑制,病毒能凝集雞、豚鼠的RBC，該現(xiàn)象可被相應(yīng)抗體所阻止，用于腮腺炎病毒等檢測(cè),.,121,真菌的免疫學(xué)試驗(yàn),乳膠凝集試驗(yàn)用于檢測(cè)隱球菌Ag特異性,.,122,聚合酶鏈反應(yīng),細(xì)菌的PCR1、細(xì)菌共有16SrRNA，具有保守特征，可以通用引物檢測(cè)，判斷有無細(xì)菌2、上述16SrRNA有許多變異區(qū)，據(jù)此設(shè)計(jì)特異引物，用以鑒定腦膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、李斯特菌、金葡萄,.,123,病毒的PCR用于測(cè)：CMV單純皰疹病毒腸道病毒群,.,124,治療,.,125,抗菌藥物在CSF中與血中濃度的百分比%青霉素類,抗菌藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)青霉素50mg%時(shí)）頭包呋辛616頭孢孟多00.520(蛋白100mg%時(shí))頭孢噻肟0627頭孢他啶66紅霉素112725克林霉素05080甲氧芐啶30,.,131,抗結(jié)核藥物,藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)利福平25乙氨丁醇25異煙肼90100吡嗪酰胺85100,.,132,抗真菌藥,藥物正常腦膜腦膜炎時(shí)酮康唑5氟胞嘧啶6090氟康唑70907080,.,133,常用抗菌藥物的腦膜通透性,易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)可達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素氨芐西林頭孢哌酮萬古霉素兩性霉素BSD哌拉西林阿米卡星慶大霉素多粘菌素類SMZ頭孢呋辛頭孢噻肟妥布霉素奈替米星林可霉素甲硝唑頭孢他啶頭抱曲松紅霉素克林霉素異煙肼拉氧頭孢酮康唑（800mg/d）酮康唑禮福平磷霉素培氟沙星乙氨丁醇氧氟沙星環(huán)丙沙星吡嗪酰胺氟康唑,.,134,腦血管疾病,依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)-腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,135,腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),1.腦動(dòng)脈系統(tǒng),圖8-1腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位),.,136,腦血液供應(yīng),圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),.,137,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點(diǎn)提示,.,138,治療,(1)對(duì)癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥,缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后2448hBp220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡,.,139,治療,(1)對(duì)癥治療,發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)20%甘露醇125250ml,快速靜滴,1次/612h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250500ml，12次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量,臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,12次/d,.,140,治療,(1)對(duì)癥治療,發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療,控制血糖(69mmol/L)過高&過低均加重缺血性腦損傷10mmol/L宜用胰島素,及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙,.,141,治療,(2)超早期溶栓治療,尿激酶(UK)50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶,1)靜脈溶栓療法,.,142,治療,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板計(jì)數(shù)100109/L),治療,(2)超早期溶栓治療,.,146,溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%,機(jī)制不清,治療,(2)超早期溶栓治療,.,147,DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,治療,2)動(dòng)脈溶栓療法,(2)超早期溶栓治療,.,148,短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞肝素低分子肝素華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白),治療,(3)抗凝治療,.,149,降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次降纖酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治療,(4)降纖治療,.,150,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine100300mg/d可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn),治療,(5)抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel),.,151,自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone)阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定,(6)腦保護(hù)治療,.,152,擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血,治療,(7)其它藥物,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參)有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究,.,153,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng)&腦疝形成征象開顱減壓術(shù)小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù),治療,(8)外科治療,.,154,挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)加強(qiáng)護(hù)理,保持