床旁呼吸力學監(jiān)測及臨床應(yīng)用,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元,呼吸系統(tǒng)的力學特性,動力阻力肺充氣狀態(tài),呼吸系統(tǒng)的阻力,粘性阻力(resistiveresistance)氣道阻力：人體氣道+人工氣道Raw8l/(r4)具有流速和容積依賴性單位：cmH2O/L/S,呼吸系統(tǒng)的阻力,彈性阻力(elasticresistance)順應(yīng)性（compliance）:單位壓力引起的容積變化CV/P具有容積依賴性單位：ml/cmH2O,P,V,監(jiān)測氣道阻力和肺順應(yīng)性的臨床意義,氣道阻力增加與人工氣道有關(guān)管腔狹小，扭曲，痰痂形成與氣道有關(guān)氣道痙攣，分泌物增加,彈性阻力增加（順應(yīng)性降低）肺水腫，實變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動態(tài)肺充氣,呼氣末肺充氣狀態(tài),靜息平衡位（restingequilibriumposition）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）肺泡壓=大氣壓肺過度充氣：呼氣末肺容積（EELV）超過FRC靜態(tài)肺過度充氣：恒定外力作用，如PEEP（staticpulmonaryhyperinflation，SPH）肺泡壓=PEEP動態(tài)肺過度充氣：呼氣不完全（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH）肺泡壓=內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,呼氣末肺容積與壓力變化,FRC,Palv=0,PEEP,PEEPi,Vdyn,Vst,TotalPEEP,PEEPi的影響因素,氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用,PEEPi的臨床意義,增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響增加呼吸功,導致呼吸肌疲勞,PEEPi的臨床意義,增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響增加呼吸功,導致呼吸肌疲勞,內(nèi)源性PEEP=6cmH2O外源性PEEP=0cmH2O觸發(fā)靈敏度=2cmH2O,肺泡內(nèi)壓力,呼吸系統(tǒng)力學模型,Resistance,Elastance/Compliance,呼吸機工作原理：運動方程（equationofmotion）,P1=FlowxResistance,P2=Volume/Compliance,Paw=FlowxResistance+Volume/Compliance+PEEP,P3=PEEP,Paw,IPPV基本設(shè)置,PIP,Pplat,PIP與Pplat的影響因素,VCV通氣：Volume和Flow已知PIP=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEPPplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEPPIP-Pplat=FlowxResistance用于克服氣道阻力關(guān)鍵是測Pplat及PEEP,PIP,Pplat,Pplat和PEEP的測量,吸氣末阻斷法（inspirationhold）呼氣末阻斷法（expirationhold）,PEEPi,應(yīng)用阻斷法的注意事項,消除自主呼吸的影響采用定容控制通氣流速恒定，并固定潮氣量阻斷時間足夠長所測值為平均值,平臺壓（Pplat）的影響因素,Pplat=Volume/Compliance+PEEP順應(yīng)性PEEP潮氣量,C=50，25,PEEP=0，5,VT=400，600,平臺壓的臨床意義,可代表肺泡壓的大小與肺損傷的關(guān)系密切限制平臺壓不超過30-35cmH2O,氣道峰壓（PIP）的影響因素,PIP=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP順應(yīng)性潮氣量PEEP氣道和氣管內(nèi)導管阻力吸氣流速,R=5，20,F=50，35,F=50，26,氣道峰壓的臨床意義,氣道峰壓是設(shè)置壓力報警限的根據(jù)實際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O為宜氣道峰壓與氣壓傷的關(guān)系,氣道峰壓報警如何處理？,流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應(yīng)性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響,VT=340，RR=15，F(xiàn)LOW=30,PEEP=5,PIP:37.2cmH2OPplat:20.0cmH2OPEEP:10.7cmH2O,Pplat,氣道阻力的計算,PIP-Pplat=FlowxResistanceR=(PIP-Pplat)/Flow=(37.2-20.0)/0.5=34.4cmH2O/L/S,PIP,Pplat,順應(yīng)性的計算,Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6ml/cmH2O,Pplat,PEEP,MDI+Spacer霧化吸入萬托林400ug15min后,Ppeak:29.4cmH2OPplat:18.0cmH2OPEEP:8.4cmH2O,霧化吸入療效,R改善率為33.7%,平均氣道壓(Pmean),數(shù)個周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時間長短有關(guān)近似于平均肺泡壓其大小與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān),胸內(nèi)壓（Ppl）/食道壓（Pes）,胸內(nèi)壓與食道壓的關(guān)系食道內(nèi)壓能較好地反映胸內(nèi)壓絕對值有一定的差別兩者的變化幅度和趨勢一致測量方法：食道球囊法,關(guān)于跨肺壓,與肺容積變化直接相關(guān)與肺損傷直接相關(guān),特定情況下跨肺壓:控制通氣與自主呼吸;肥胖/腹內(nèi)壓增高,機械通氣波形,曲線流速-時間曲線F-Tcurve壓力-時間曲線P-Tcurve容量-時間曲線V-Tcurve環(huán)壓力-容量環(huán)P-Vloop流速-容量環(huán)F-Vloop,呼吸力學曲線（環(huán)）,推算指標：順應(yīng)性、呼吸功氣流受限和肺過度充氣的判斷確定潮氣量和最佳PEEP判斷觸發(fā)靈敏度是否合適人機協(xié)調(diào)的監(jiān)測氣道分泌物過多的判斷支擴藥物效果的判斷呼吸機管道系統(tǒng)密閉性的判斷,流速-時間曲線,吸氣流速曲線（1）,吸氣流速曲線（2）,吸氣流速曲線（3）,呼氣流速曲線（1）,呼氣流速曲線（2）,呼氣流速曲線（3）,呼氣流速曲線（4）,壓力-時間曲線（1，VCV）,壓力-時間曲線（2，PCV）,壓力-時間曲線（3）,壓力-時間曲線（4）,壓力-時間曲線（5）,壓力-時間曲線（6）,壓力-時間曲線（7）,壓力-時間曲線（8）,壓力-時間曲線（9）,容積-時間曲線（1）,容積-時間曲線（2）,容積-時間曲線（3）,Thankyou,Thankyou,呼吸力學曲線分析步驟,確定