“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識解讀,秦皇島市第一醫(yī)院王慶勝,概述,胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因,分類,按照起病病程1.急性胸痛（突發(fā)）2.慢性胸痛（反復(fù)發(fā)作）按照病因1.心源性胸痛2.非心源性胸痛3.大血管性胸痛,急性胸痛,急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等,急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脈綜合征,夾層或肺栓塞,數(shù)據(jù)來源：2009年北京的“急診胸痛注冊研究”,急性胸痛,胸痛相關(guān)的其他疾病,心臟穩(wěn)定性心絞痛心包炎,胸痛相關(guān)的其他疾病,呼吸系統(tǒng)肺部炎癥、肺部腫瘤胸膜疾病,胸痛相關(guān)的其他疾病,縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。,胸痛相關(guān)的其他疾病,消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣食管裂孔疝食管憩室膽囊炎胃潰瘍胰腺炎膈下膿腫,胸痛相關(guān)的其他疾病,肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮,風(fēng)險高：心血管病=我國死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛”=占急診就診量的5.3%美國數(shù)據(jù)）57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費$30億。責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!心肌標(biāo)志物：44%在到達急診時正常,急診的“胸痛”風(fēng)險高、數(shù)目大、責(zé)任重：,2010年長城會公布“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識,一、共識目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢四、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議,主要內(nèi)容,共識目的,規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過度檢查和治療，節(jié)約社會醫(yī)療資源,共識希望解決的問題,認清我國胸痛診治現(xiàn)況提高對急性胸痛的診治水平-建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的“胸痛中心”建立胸痛診治的長效機制-規(guī)范化胸痛的診治流程,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。通過多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險評估與處理，對胸痛患者進行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，減少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。,“胸痛中心”的發(fā)展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，建立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)組織。目前全球多個國家的醫(yī)院設(shè)有“胸痛中心”。,“胸痛中心”的優(yōu)勢,“胸痛中心”的建立：顯著降低了胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費用改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。,“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀,急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時間遠未達到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死患者預(yù)后差,我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性,我國ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢。但是中國急性冠脈綜合征臨床路徑（CPACS）研究顯示，我國ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預(yù)后差、聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示，只有7%接受溶栓的患者D2N時間30min，22%患者D2B時間0.5mm按STEMI處理,1,即使無已知信息仍可作為有用的預(yù)測因子,TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。,對胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議,1.心源性胸痛者主要無創(chuàng)檢查手段：解剖診斷：超聲心動圖、冠狀動脈CT和心臟磁共振成像（MRI）功能診斷：運動心電圖、負荷核素心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖2.非心源性胸痛主要無創(chuàng)檢查手段：胸部X光檢查、胸部CT、肺動脈CT、主動脈CT和磁共振成像3.不能明確心源性和非心源性胸痛胸部三聯(lián)CT檢查,冠狀動脈CT專家共識,對于無創(chuàng)心臟負荷試驗的建議,心臟負荷試驗的目的：識別未確診的ACS心臟負荷試驗的指證：未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評分低危，胸痛發(fā)生后8-12h；未明確診斷ACS，TIMI或GRACE評分中危，胸痛發(fā)生后2-3d。心臟負荷試驗的禁忌癥：明確診斷ACS不明原因胸痛伴血流動力學(xué)障礙有血流動力性障礙的心律失常嚴重的主動脈瓣狹窄或肥厚梗阻型心肌病未控制癥狀的心力衰竭急性肺栓塞急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層,心臟負荷試驗的陽性處理策略,心臟負荷試驗的陽性處理策略：中高危，收入院；低危者，行冠脈CT檢查。,不同心臟負荷試驗方法的選擇,1、對于多層螺旋CT的應(yīng)用建議：（1）冠脈CT檢查需要考慮造影劑對患者機體的損傷、輻射劑量、腎功能、心率及心律失常、甲狀腺功能等情況。（2）對于主動脈CT/肺動脈CT的應(yīng)用建議：高度懷疑AD者行主動脈CT，高度懷疑PTE者行肺動脈CT檢查。2、對于核磁共振/核素檢查的應(yīng)用建議：核磁對于心肌灌注及心功能的評估優(yōu)于CT，對冠脈管腔的判斷不如CT。心肌核素顯像可評價心肌灌注、心肌細胞活力及心功能，但不能用于ACS確診患者。核素肺灌注檢查用于高度懷疑肺栓塞而肺CTA檢查陰性者。3、對于胸痛三聯(lián)成像檢查的建議：臨床上疑似而無法除外ACS、AD、PTE者。,結(jié)束語,“胸痛中心”的建立，使心臟科醫(yī)生和急診醫(yī)生一起為實現(xiàn)心肌梗死的早期干預(yù)而努力。如果患者在不穩(wěn)定心絞痛的前驅(qū)期就得到治療，死亡率可以下降50。甄別心肌梗死低?；颊撸恰靶赝粗行摹苯档托募」Ｋ浪劳雎仕扇〉牟呗灾械囊粋€關(guān)鍵方面，但為避免過度診斷和治療，“胸痛中心”的醫(yī)務(wù)人員必須采用標(biāo)準(zhǔn)的胸痛救治流程。,結(jié)束語,心肌梗死救治的失敗應(yīng)該被視為一個過程和系統(tǒng)的失敗，解決的方法可能不是發(fā)明另一個新的溶栓藥物或醫(yī)療器