腰背痛康復新理念SET技術恢復脊柱穩(wěn)定性,上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院葉剛,一、脊柱穩(wěn)定性與腰背痛,慢性腰背痛、腰腿痛是臨床的常見病多發(fā)病。嚴重者常影響患者生活、工作其中絕大多數不需手術治療而僅用藥物治療療效不佳,腰背痛的定義,主要指：機械、生物力學損傷有關的腰背痛（大多數）腰背臀軟組織痛椎間盤突出癥腰椎退行性疾病排除：腰背痛極端情況脊柱真性滑脫、椎管嚴重狹窄、腫瘤、結核、炎癥、風濕類疾?。◤娭毙约怪祝┬睦砑膊〉?既往腰背痛的康復治療原則,健康教育加強脊柱外在穩(wěn)定性：支具恢復脊柱序列：牽引、正脊、推拿、麥肯基技術緩解疼痛：物理治療、按摩、針灸、服藥、注射、微創(chuàng)治療、開放手術傳統(tǒng)軀干肌力訓練：腹肌和腰背伸肌,但沒有真正重視通過自然恢復脊柱的內在穩(wěn)定性來處理腰背痛問題,現(xiàn)代康復醫(yī)學對運動系統(tǒng)疾病的觀點,運動系統(tǒng)疾病會導致運動系統(tǒng)生物力學模式異常當運動中人體存在生物力學的異常和不平衡，就會發(fā)生應力分布的異常，導致組織的反復微型創(chuàng)傷，最終產生疼痛,運動的本質,運動是在保持關節(jié)穩(wěn)定的前提下合理分布應力，在中樞系統(tǒng)的復雜而精確的控制下，通過肌肉協(xié)同工作做功，達到肢體及軀干的活動,人體正常運動的實現(xiàn)有賴于,運動感覺系統(tǒng)中樞系統(tǒng)的三級控制反饋與前饋整體肌與局部穩(wěn)定肌,運動感覺系統(tǒng),在功能性運動中，與保持關節(jié)穩(wěn)定有關的感覺、運動和中樞整合控制的相關組織構成的體系,中樞神經系統(tǒng)的三級控制,本體感覺,通過肌肉校正全身的平衡、穩(wěn)定局部的關節(jié),來源于機械感受器:-肌肉-肌腱-韌帶-關節(jié)囊-皮膚,整合與處理,視覺前庭器官,運動的反饋和前饋,反饋腘繩肌對ACL的保護前饋上肢運動前腹橫肌的提前收縮,淺表肌骶棘肌和深層肌如：腹橫肌和多裂肌（受意識控制）整體原動肌管力量，局部穩(wěn)定肌管關節(jié)穩(wěn)定（潛意識),整體原動肌和局部穩(wěn)定肌的協(xié)調,穩(wěn)定狀態(tài),不穩(wěn)定狀態(tài),局部穩(wěn)定肌失衡_腰背疼痛,脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型,Panjabi1992年提出“三亞系模型”被動亞系：韌帶和骨骼主動亞系：相關肌肉神經控制亞系（反饋和控制）通常某一因素的不足可以由其它要素加以代償。而各個亞系之間的功能無法代償的時候，往往會造成脊柱穩(wěn)定性破壞，形成下腰背痛,被動亞系主動亞系,神經控制亞系,多裂肌Multifidus,位于背部肌肉深層；起于髂嵴、骶骨和脊椎橫突，止于上23位棘突中線，縱貫脊柱；有單一節(jié)段獨立的的神經支配；型纖維為主。是維持脊柱形態(tài)和穩(wěn)定性的最為重要肌肉,腰椎的穩(wěn)定機制,Globalmuscles,Localmuscles,腹直肌腹內外斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌多裂肌腰大肌,膈肌,ThePelvicfloor,研究表明,神經控制亞系接受來自主動亞系和被動亞系的反饋信息，并能夠預測即將發(fā)生的肢體運動，然后啟動相關肌肉活動來保持肌肉穩(wěn)定性，如在上肢運動發(fā)生之前多裂肌和腹橫肌活動先行啟動。而LBP患者這些肌肉的啟動時間相對較晚，表現(xiàn)出明顯的神經控制功能障礙LBP患者腰部脊柱穩(wěn)定性的神經控制功能較差且在初期損傷后的功能恢復不能自動進行，需要采用特殊的方法加以訓練和喚醒,穩(wěn)定肌與運動肌比較,位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌、白肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在3040MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌、紅肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運動肌,脊柱穩(wěn)定性,Write等（1987）最先提出脊柱穩(wěn)定性的概念，認為在生理條件下脊柱各結構能夠維持其與椎體之間的正常位置關系，不會引起脊髓或者脊神經根的壓迫和損害，稱為“臨床穩(wěn)定”,而當脊柱喪失這一功能時，叫作“臨床不穩(wěn)定”（clinicalinstability）,醫(yī)學領域對脊柱穩(wěn)定性的理解,目前包含兩個層面的意義一是從力學上特指運動節(jié)段剛度下降，活動度增加，與穩(wěn)定的脊柱相比，在同樣負荷作用下容易發(fā)生更大的位移；二是從醫(yī)學角度特指脊柱過度活動可以導致疼痛、潛在的脊柱變形和神經組織受壓損傷。前者時后者的基礎，后者是前者的反映,從生物力學的視角看腰背痛的病理過程,脊柱穩(wěn)定性的逐漸喪失是一個漸變的過程我們應提前給予干預，不讓其發(fā)展到椎管狹窄、脊柱滑脫,脊柱運動控制功能障礙,疼痛,Repeatedmicrotrauma,二、慢性腰背痛原因,腰背痛原因,長時間外在負荷的影響、不正確的姿勢、過度負重椎間盤的退變肌肉功能的紊亂,肌肉功能紊亂的表現(xiàn),內層肌肉：萎縮、功能失調、肌肉失活、小關節(jié)紊亂的原因？外層肌肉:過度工作，可出現(xiàn)痙攣、勞損、短縮為什么“腰肌勞損”？,LumbarStabilization,腰椎穩(wěn)定性訓練手段,基于不穩(wěn)定支撐界面的本體感受性反射控制功能訓練,基于不穩(wěn)定和穩(wěn)定支撐界面的肌肉耐力和肌肉力量訓練,疼痛的評估及原因分析,疼痛的時間（急、慢）疼痛與體位的關系：站、坐、臥、蹲、騎車（病變部位）疼痛的性質：乳酸堆積、肌肉痙攣、機械傷害，etc有無神經根刺激癥狀有無脊柱結構性改變椎管狹窄、脊柱滑脫癥狀、小關節(jié)嚴重退變,S-E-T（slingexercisetherapy）由挪威的醫(yī)生和PT師與其他國家的康復工作者共同研究與開發(fā)14年的經驗基于科學理論和具體研究一種全新的治療和訓練體系,S-E-T的背景,懸吊體系要點,強調以閉鏈的動作來誘發(fā)及加強localmusclegroup的肌力，增強脊柱的穩(wěn)定性來緩解腰痛這套系統(tǒng)在國內叫泰洛比懸蕩系統(tǒng)（Terapimaster)，,懸吊運動系統(tǒng),利用吊帶懸吊要活動的肢體或軀干，減少肢體在活動中因摩擦力產生阻力，吊帶上連以繩索，固定在肢體上方，使用者可以輕松的做出想要的動作。借改變懸吊點、運用彈性繩、增減重量砝碼、增減懸吊度、及改變懸吊肢體軀干位置等技巧，基于肌肉適能訓練的方式及原則，可衍伸更多巧妙變化，來協(xié)助肢體活動、提升關節(jié)穩(wěn)定性、肌肉適能訓練、心肺耐力訓練及神經肌肉控制訓練等。,開鏈運動是指肢體遠端不固定且不承受身體重量所進行的運動(遠端肢體在固定的近端肢體基礎上移動),什么叫開鏈運動？,什么叫閉鏈運動？,閉鏈運動則為肢體遠端固定并承受身體重量所進行的運動(近端肢體在固定的遠端肢體基礎上移動)“前者使得原動肌和協(xié)同肌興奮,但拮抗肌不同時收縮;而后者則使原動肌!協(xié)同肌和拮抗肌同時興奮,所以非常適于進行康復及體育訓練,借助于S-E-T(SlingExerciseTherapy)系統(tǒng)的訓練，進行高水平的神經肌肉刺激，恢復中樞神經系統(tǒng)對下位的控制，使失活的深層肌肉恢復功能（喚醒）,SET技術,診斷處理傳統(tǒng)治療專項治療穩(wěn)定性訓練運動感覺訓練力量訓練-閉鏈訓練-開鏈訓練耐力訓練家庭訓練/團體訓練隨訪,弱鏈測試評估疼痛部位,功能性運動中協(xié)同運動的肌肉群中，某塊肌肉太薄弱以致于不能與其他肌肉一同工作,弱鏈測試,在閉鏈運動中測試陽性表現(xiàn)為:疼痛不能正確完成動作左右側表現(xiàn)不一致,Kirkesola2000,弱鏈測試,在患者可以完成動作的水平上開始緩慢增加負荷直到患者在完成動作時出現(xiàn)問題.在喪失穩(wěn)定性的測試水平上作標記,負荷的調整,增加力矩：支點的調整和負荷的增加增加時間：改變支撐面的穩(wěn)定性：改變動作的對稱性：增加額外的動作：,訓練內容,關節(jié)活動度力量訓練肌肉耐力穩(wěn)定性運動感覺訓練,使用SET技術強化弱鏈從被確定的弱鏈水平開始訓練,Approach1:負荷大、次數少(4-5)組間休息30秒.每組都盡量加大負荷如果可能，盡量重復訓練:1).負荷可以不斷增加2)無痛.3)動作完成正確.反復、多次的測試.,Approach2:長時間保持同一姿勢尤其適用于頸腰椎.注意調整脊柱前凸.患者感覺疲勞或需要休息時停止.記錄時間重復治療:1)不斷增加持續(xù)的時間.2)無痛3)動作完成正確,SET技術可治療的腰背痛,慢性機械性腰背痛、腰臀痛腰椎盤突出癥（無根性癥狀）腰椎管狹窄癥（輕中度）腰椎滑脫（假性）腰椎骨折（恢復期）頸腰痛,SET訓練要點,低負荷與漸進抗阻訓練（支撐帶、彈力繩）無痛原則非對稱、不穩(wěn)定原則振動原則離心收縮與姿勢控制閉鏈訓練與開鏈訓練相結合原則（可獲得神經肌肉控制的最大恢復）,肌肉訓練原則,分階段進行早期：小負荷腰椎管狹窄和腰椎滑脫患者先進性腹肌訓