1,腹腔鏡手術(shù)的麻醉及麻醉管理,中山醫(yī)院麻醉科繆長(zhǎng)虹,2,臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展,向多極性發(fā)展涵蓋越來(lái)越大ICU協(xié)作越來(lái)越密切器官移植挑戰(zhàn)、發(fā)展分工越來(lái)越細(xì)介入創(chuàng)傷越來(lái)越小內(nèi)鏡外科,3,4,5,病例一司法局（外省）,女，52歲，體重76kg診斷：慢性膽囊炎ASA分級(jí)：12級(jí)麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉，T8,9手術(shù)方式：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中：手術(shù)后半小時(shí)呼吸心跳驟停預(yù)后：復(fù)蘇失敗死亡結(jié)局：官司,6,糾分焦點(diǎn),病人基礎(chǔ)疾病手術(shù)問(wèn)題意外事件麻醉選擇硬膜外全麻麻醉管理呼吸循環(huán),7,病例二SurgEndosc1999,13(7):713_714,男，52歲，左腹股溝斜疝方法：擇期后腹腔鏡（retroperritoneoscope)氣體：CO2部位：臍下切口：1.5cm麻醉：全麻術(shù)中：死亡尸檢：上腔靜脈血中有氣泡，靜脈無(wú)損傷推測(cè)：CO2通過(guò)壓力進(jìn)入靜脈叢,8,美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)（AAGL)統(tǒng)計(jì)資料,1972年，12182例，并發(fā)癥0.68%,3例死亡（25.0/10萬(wàn)）1988年，36429例，并發(fā)癥0.15%,死亡率（5.4/10萬(wàn)）1991年，總并發(fā)癥上升1.5倍，診斷性：0.27%,節(jié)育術(shù)：0.45%,腹腔鏡手術(shù)：1.73.0%為什么？與傳統(tǒng)手術(shù)相比，非常年輕的時(shí)期對(duì)復(fù)雜手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)：經(jīng)歷了時(shí)間考驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)：處嘗試階段病人因素（老年）手術(shù)難度在增加病理生理了解、重視不夠,9,氣腹對(duì)人體生理功能的影響循環(huán)功能變化,影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉迷走張力增加心律失常,10,氣腹對(duì)人體生理功能的影響循環(huán)功能變化,心排出量多數(shù)情況下降幅度：1030%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸正常：無(wú)缺氧；滿足機(jī)體氧供需要,11,氣腹對(duì)人體生理功能的影響循環(huán)功能變化,CO下降的原因腔靜脈受壓回心血量下降VEDV下降但因胸腔內(nèi)壓增加，VEDP不低，右房壓，肺動(dòng)脈壓也不低意義：數(shù)值不能反映當(dāng)時(shí)真正的循環(huán)功能變化平時(shí)反映心臟容量負(fù)荷的指標(biāo)，意義有限部分因應(yīng)激等，心血管興奮，CO可維持正常水平,12,氣腹對(duì)人體生理功能的影響循環(huán)功能變化,麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力CI,PAWP降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使CI減少3540%，ASA12級(jí)）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，與CI,MAP,SVR變化成一致，24h尿液VMA增加1.5倍。CO2吸收：早期快速吸收，后：吸收減少，其心血管效應(yīng)：CO,MAP增加；SVR減低。,13,14,氣腹對(duì)人體生理功能的影響呼吸功能變化,肺通氣功能的影響腹內(nèi)高壓膈肌上移胸肺順應(yīng)性下降（3050%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失調(diào)A-aDO2增加最后影響到肺換氣功能,15,氣腹對(duì)人體生理功能的影響呼吸功能變化,PaCO2上升胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降CO2通過(guò)腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān)分壓差彌散性腹膜面積腹膜血流灌注,16,氣腹對(duì)人體生理功能的影響呼吸功能變化,PaCO2上升的時(shí)機(jī)開(kāi)始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)腹內(nèi)壓變化腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚腹壓增加對(duì)CO2吸收起延緩作用腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血麻醉肌松的殘留術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會(huì)偏高,17,氣腹對(duì)人體生理功能的影響呼吸功能變化,PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān)ASA12級(jí)：MV增加1216%PaCO2正常ASA34級(jí)：MV5.59.9l/min,PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變差值增加偶出現(xiàn)負(fù)值（Vt增加，使閉合肺泡開(kāi)放）PetCO2不能作為PaO2的可靠指標(biāo),18,19,20,21,氣腹對(duì)人體生理功能的影響呼吸功能變化,術(shù)后肺功能低氧血癥：疼痛、橫膈活動(dòng)受限、FRC腹腔鏡與剖腹手術(shù)對(duì)肺功能影響的比較腹腔鏡剖腹手術(shù)肺功能恢復(fù)5d1012dFEV12575%-25%-50%FRC-20%-40%肺不張（x線）40%90%,22,氣腹對(duì)人體生理功能的影響對(duì)肝臟的影響（實(shí)驗(yàn)）,MAP升高，但門靜脈流量因腹壓進(jìn)行性下降（P=24mmHg,Q門下降34%）門脈壓及門脈肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升腹壓壓迫靜脈流出道，毛細(xì)血管壓力升高，為防液體外滲，肌源調(diào)節(jié)機(jī)制，致臟器小動(dòng)脈平滑肌收縮，管腔變窄，壓力上升。腹膜伸展、下腔靜脈回流減少刺激動(dòng)物體內(nèi)兒茶酚胺及血管加壓素等釋放，腸系膜及肝臟等腹內(nèi)臟器血管收縮，肝動(dòng)脈血流減少。低血壓、休克、肝硬化或門脈高壓不主張腹腔鏡手術(shù),23,氣腹對(duì)人體生理功能的影響對(duì)腎臟的影響,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究P=20mmHg,腎Q、GRF為基礎(chǔ)的21%及23%，SVR腎增加55.5%,PKV高出氣腹壓0.752.25mmHg。P=40mmHg,GRF為基礎(chǔ)的7%，大多數(shù)動(dòng)物無(wú)尿。P=15mmHg，腎皮質(zhì)灌流量下降60%,尿量減少50%，解除：灌流量即刻恢復(fù)，但尿量并不立刻恢復(fù)。人體研究P=15mmHg，對(duì)腎功能影響微不足道腎周圍有豐富的脂肪組織腎包膜與腹膜較堅(jiān)韌至今未見(jiàn)氣腹引起腎衰的報(bào)道但曾有導(dǎo)致腎功能繼續(xù)降低甚至衰竭,24,氣腹對(duì)人體生理功能的影響對(duì)腦的影響,CO2氣腹時(shí)腦血流量增加流速增快顱內(nèi)壓上升腦脊液壓力上升機(jī)制未完全清楚氣腹壓力血中CO2水平其它因素顱內(nèi)占位病變禁忌,25,氣腹時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥皮下氣腫、縱膈與心包積氣、氣胸,鐮狀韌帶穿孔通過(guò)腔靜脈空進(jìn)入縱膈CO2量大過(guò)大、腹壓過(guò)高損傷膈肌和胸膜解剖薄弱環(huán)節(jié)（食道裂空）縱膈氣腫壓力過(guò)高頭、頸、胸及腹、會(huì)陰等縱膈破裂進(jìn)入胸腔，發(fā)生氣胸；縱膈CO2彌散至心包心包積氣腹壁穿刺皮下氣腫,26,氣腹時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥氣栓,肺栓塞發(fā)生率低，后果嚴(yán)重，死亡率高犬：iv1ml/kg空氣,PetCO2顯著下降，SaO2(25%),病死率為零，20分種恢復(fù)。CO2(1.5ml/kg)或0.3ml/kg空氣慢注不會(huì)有任何表現(xiàn)。大量CO2氣團(tuán)嚴(yán)重后果臨床表現(xiàn)突發(fā)性血壓急劇下降急性肺高壓、右心衰心跳驟停診斷PetCO2突然下降為零；心前超聲多普勒處理體位+抽吸（CVP,PAP)CPRCPCR,27,28,氣腹時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥反流誤吸,腹壓增加，胃內(nèi)壓上升術(shù)前禁食6h禁水2h術(shù)中持續(xù)吸引胃管術(shù)前提高胃pH改變麻醉方式應(yīng)用抗嘔吐藥,29,腹腔鏡手術(shù)的麻醉術(shù)前評(píng)估及用藥,ASA12級(jí)：能勝任。ASA34級(jí)：待情況改善后再進(jìn)行。顱內(nèi)高壓、腦室腹腔分流及腹腔內(nèi)靜脈與頸靜脈分流禁忌。心臟病病人合適與否未定論（具體分析）（術(shù)后受益術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)）充分的準(zhǔn)備+良好的管理+精湛的技藝,30,31,腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇局部麻醉技術(shù),Walk-in/walk-outambulator/day/outpatientminimallyinvasivefasttrackingimprovedsatisfaction,神經(jīng)阻滯硬膜外骶麻腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA,32,腹腔鏡手術(shù)的麻醉局部麻醉技術(shù),優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無(wú)氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥,缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不