代表 亞太肝病學(xué)會 2008，首爾，韓國 2008年 3月 26日 廖云范，醫(yī)學(xué)博士 亞太肝病學(xué)會（ 毒性慢性乙型肝炎治療指南 啟動 1999年 3月 第一版 2000;15:825稿 2000年 6月 2003年更新 003;18:239稿 2002年 9月 2005年更新 2005;25:472稿 2004年 12月 *:胃腸肝病雜志 國際肝臟病雜志 委員會成員 , , B K A , H, J G, N, H, F , T H 澳大利亞 中國 印度 印度尼西亞 日本 韓國 馬來西亞 新西蘭 巴基斯坦 菲律賓 新加坡 臺灣 泰國 越南 2005年以來的新發(fā)現(xiàn) 自然史 /疾病進(jìn)展研究 聚乙二醇干擾素，恩替卡韋，替比夫定：批準(zhǔn)上市 耐藥：拉米夫定，阿德福韋酯，恩替卡韋，替比夫定 有關(guān)治療預(yù)測指標(biāo)：全球試驗，阿德福韋酯 合并感染的抗病毒治療 聯(lián)合用藥：胸腺肽 1 干擾素，聚乙二醇干擾素拉米夫定或阿德福韋酯 干擾素治療后的遠(yuǎn)期療效 有關(guān) “ 自然史 ” 的新發(fā)現(xiàn) 104cp/006 30歲偶測 M et 007; 2007 年齡以及治療中 非開始治療時的 最重要的預(yù)測因素 K et 007 K et 2007 自發(fā)性的 2007 *: 胃腸?。s志） 肝臟（雜志） 試驗結(jié)果及新批準(zhǔn)上市的藥物 聚乙二醇干擾素 2a KK et N 005 et N 004 恩替卡韋 T et N 006 L et N 005 et 006 替比夫定 L et N 2007 *: N 新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊 新的治療指南 美國專家，第二版 2006;4:936 亞太推進(jìn)乙肝病毒治療組織（ 006;26: 美國肝病學(xué)會，第三版 007;45:507: 臨床胃腸肝膽病雜志 路 線 圖 開始治療 第 12周評估早期應(yīng)答 病毒學(xué)應(yīng)答 原發(fā)治療失敗 依從患者 非依從患者 第 24周評估治療有效的早期預(yù)測指標(biāo) 完全病毒學(xué)應(yīng)答 300104 部分病毒學(xué)應(yīng)答 04cp/充分病毒學(xué)應(yīng)答 *B, et 007;5:890 回顧新的數(shù)據(jù)及信息 討論已報道的發(fā)現(xiàn)的重要性 修正 “ 治療建議 ” （ 2/3：通過， 1/2：否決， 1/2 2/3：討論并再次投票） 草擬共識 于 新數(shù)據(jù)及信息的回顧 自然史 H 免疫調(diào)節(jié)藥物 核苷（酸）類似物 耐藥 H/ 路線圖分析 合并感染的患者 N 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) G “圖片來源 : 007 建議分級 級 至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗 級 設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究 級 病例系列、病例報告或是有缺陷的臨床試驗 級 權(quán)威醫(yī)師基于臨床經(jīng)驗的觀點，描述性研究或?qū)＜?委員會的報告 常用術(shù)語釋義 術(shù)語 定義 正常高值 血清 1 正常低值 血清 輕度升高 血清 2 臨床反跳 伴有 的病毒學(xué)反跳 病毒學(xué)應(yīng)答 原發(fā)治療失敗 口服抗病毒藥物治療 12周時血清 1U/ 病毒學(xué)反跳 血清 對于初次應(yīng)答最低點 升高 1U/ 繼發(fā)治療失敗 依從性良好的患者出現(xiàn)病毒學(xué)反跳 維持應(yīng)答 在治療期間血清 測不到 并伴有 持續(xù)應(yīng)答 在治療停止后 6個月后血清 2,000 IU/伴有 完全應(yīng)答 伴有 耐藥 基因型耐藥 在抗病毒治療過程中檢測到 突變，由此產(chǎn)生的耐藥 表型耐藥 (體外實驗證明）伴有基因型耐藥的病毒受 抗病毒藥物抑制的減弱 交叉耐藥 病毒由一種抗病毒藥物引起變異后，對其 他抗病毒藥物也產(chǎn)生耐藥 建議 1： 一般處理策略 開始藥物治療前必須完整評估患者病情 并與患者充分溝通（ ） 溝通包括：疾病的傳播與預(yù)防措施、生活方式、監(jiān)控的 重要性、可能采取的治療方法的利弊及優(yōu)缺點 建議 2： 抗病毒指征 當(dāng)患者體內(nèi)存在病毒復(fù)制、 必治療，但應(yīng)排除進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者。肝纖維化或肝硬化患者需要接受密切隨訪，每 3 6個月接受肝細(xì)胞癌相關(guān)檢查 （ ） 建議 3： 肝活檢 建議對于存在 年齡超過 40歲 ） 進(jìn)行肝組織病理的分級分期，并排除其他可導(dǎo)致適應(yīng)癥產(chǎn)生的因素 建議 4： 開始時間 2 清 104IU/105 cp/的 2 清 103IU/104 cp/的 ） 5 患者病情可能進(jìn)一步惡化： 進(jìn)展為重型肝炎或肝功能失代償?shù)幕颊邞?yīng)盡早開始治療（ ） ；如果出現(xiàn)自發(fā)性的 每 3 6個月監(jiān)測一次（ ） 建議 5： 藥物的選擇及治療策略 可以采用 乙二醇干擾素、恩替卡韋 、阿德福韋酯、 替比夫定 或拉米夫定進(jìn)行治療（ ），也可選用胸腺肽 ） 。如果患者瀕臨或已出現(xiàn)肝功能失代償，建議使用拉米夫定治療（ ）。 在這種情況下也可采用恩替卡韋和替比夫定治療（ ） 應(yīng)考慮治療周期、費用、起效時間及副作用 建議 6： 治療中的監(jiān)控 至少每 3個月監(jiān)測一次 或 ） 如果應(yīng)用阿德福韋酯治療，還應(yīng)監(jiān)測腎功能（ ） 在干擾素治療過程中對不良反應(yīng)的監(jiān)測是必須的（ ） 建議 7： 治療結(jié)束后的監(jiān)控 在停藥后的最初 3個月內(nèi)，患者應(yīng)每月監(jiān)測1次 括 以及時發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)（ ）。其后對于肝硬化和 個月監(jiān)測 1次；對于治療應(yīng)答者，隨后每 6個月監(jiān)測 1次（ ） 對于無應(yīng)答的患者 ,應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測以明確是否發(fā)生延遲應(yīng)答；如有指征，再次治療 。 建議 8： 明確的治療時間 6個月， 年（ ） 聚乙二醇干擾素： 個月（ ）， 2個月（ ） 胸腺肽 1： 6個月（ ） 治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行 6 12個月的隨訪觀察 建議 9： 何時停用口服抗病毒藥物 現(xiàn) 隔至少 6個月的 2次 ） 不明確，如果連續(xù) 3次每次間隔 6個月檢測 以考慮停藥（ ） 建議 10： 育齡期女性患者 非妊娠期間建議選擇干擾素治療，治療期間應(yīng)避免妊娠（ ） 如在口服抗病毒藥物治療期間妊娠，可繼續(xù)應(yīng)用妊娠藥物分級 治療（ ） *: 經(jīng)動物實驗研究未見對胎兒的危害。無臨床對照實驗，沒有得到有害證據(jù) 建議 11： 合并感染 不同時抗 考慮阿德福韋酯、 替比夫定 或干擾素 同時抗 積極抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的方案中應(yīng)包括 替諾福韋或替諾福韋聯(lián)合拉米夫定 的治療（ ） 建議 12： 合并感染 先確定哪一種病毒占致病主導(dǎo)地位 ,然后進(jìn)行相應(yīng)治療（ ） 建議 13： 肝功能失代償?shù)幕颊?對于瀕臨或已出現(xiàn)肝功能失代償?shù)某踔位颊呖蛇x擇拉米夫定治療（ ） 亦可選用恩替卡韋和替比夫定（ ） 應(yīng)盡早開始治療 不適合選用干擾素治療 建議 14： 免疫抑制或化療 在接受免疫抑制劑或化學(xué)治療前 ,患者應(yīng)篩查 如 開始免疫抑制劑治療或化療時就預(yù)防性應(yīng)用直接抗 至免疫抑制劑治療或化療結(jié)束后 至少 12周 （ ） 建議 15： 耐藥患者 拉米夫定耐藥：加用阿德福韋酯（ ），亦可改用恩替卡韋（ 1 毫克 /日）（ ） 替比夫定耐藥：加用阿德福韋酯（ ） 阿德福韋酯耐藥：如未用過拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋，可加用或改用上述藥物（ ） 亦可選擇干擾素治療 建議 16肝移植術(shù)前 發(fā)生乙肝相關(guān)肝衰竭而需要肝移植的患者，如 接受核苷（酸）類似物治療（ ） 此舉可使一些患者避免肝移植，并能預(yù)防移植后再感染（ ） 建議 16肝移植術(shù)后 拉米夫定加小劑量乙肝免疫球蛋白（ 00800 U， 每日 1次； 1周之后 400800 U，每月 1次，長期使用）可安全有效的預(yù)防移植物（ ） 拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯也可用于預(yù)防治療 （ ） 后期（移植術(shù)后至少 12個月后）以阿德福韋酯替代（ ） 低風(fēng)險患者 *可考慮在后期改為拉米夫定單藥預(yù)防治療（ ） *:（ 1）移植前 （ 2）原發(fā)性抗 建議 16抗 未受 長期接受拉米夫定或 待決領(lǐng)域及問題 - 1. 在制定治療方案時，是否將 2. 如果對直接抗病毒藥物治療的應(yīng)答（第24周？）不令人滿意，應(yīng)該怎么處理？ 3. 對患慢性乙型肝炎的兒童應(yīng)該采取什么樣的治療方案？是 “ 必須治療 ” 還是僅僅 “ 有應(yīng)答的可能性 ” ？ 待決領(lǐng)域及問題 - 4. 對于合并慢性 5. 撤減激素法、核苷（酸）類似物沖擊療法或者其他免疫調(diào)節(jié)方法及藥物究竟能起到什么樣的作用？ 6. 如何聯(lián)合用藥能夠最理想的提高療效？ 7. 各種治療方案的成本效益。 +) +) 2 104