完全胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理（作者_(dá)單位_郵編_）【摘要】目的預(yù)防減少完全胃腸外營養(yǎng)TPN治療患者的并發(fā)癥。方法對81例TPN治療患者并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析、預(yù)防、治療和護(hù)理。結(jié)果本組8例患者應(yīng)用TPN治療16例出現(xiàn)TPN相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)護(hù)理無一例因并發(fā)癥死亡。結(jié)論通過對該組患者并發(fā)癥的預(yù)防，提高了治愈率，縮短了住院天數(shù)?！娟P(guān)鍵詞】完全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理ABSTRACTOBJECTIVETOPREVENTANDREDUCETHECOMPLICATIONOFTOTALPARENTERALNUTRITIONTPNONPATIENTSMETHODSWEOBSERVED81TPNPATIENTSINTHESTUDY，ANDWEANALYZEDTHEREASONOFTHECOMPLICATION，SOTHATWECANPREVENT，CURE，NURSETHECOMPLICATIONRESULTS16PATIENTSHADTPNCOMPLICATION，WERECUREDWITHTHENURSINGCONCLUSIONWECANRAISETHECURERATEANDSHORTENTHEHOSPITALDAYBYPREVENTINGTHECOMPLICATIONOFTHEPATIENTS，NOBODYDIEDOFTHECOMPLICATIONINTHESTUDYKEYWORDSTOTALPARENTERALNUTRITIONCOMPLICATIONNURSING隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗生素的正確應(yīng)用，完全胃腸外營養(yǎng)TPN已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是外科大手術(shù)前后及危重患者。我科通過TPN治療提高了治愈率，降低了死亡率，縮短了住院天數(shù)，深受患者認(rèn)可。但針對目前人口的老齡化和適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥也越來越多。本文通過對81例TPN患者的原因分析，在預(yù)防和治療并發(fā)癥中取得了良好效果。1臨床資料11一般資料2005年1月至2008年12月泰安市中心醫(yī)院對81例患者應(yīng)用TPN治療，其中男47例，女34例，年齡1586歲，治療525天，鎖骨下中心靜脈輸入53例，周圍靜脈輸入28例。12并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)16例TPN相關(guān)并發(fā)癥，占總數(shù)的198，其中導(dǎo)管脫出1例，導(dǎo)管相關(guān)感染3例，糖代謝紊亂7例，電解質(zhì)紊亂9例，肝功能損害2例，心功能不全2例，脫水3例，無因TPN并發(fā)癥死亡的病例。2護(hù)理措施21心理護(hù)理中心靜脈輸入的部分患者需鎖骨下靜脈穿刺，屬微創(chuàng)手術(shù)，患者有思想顧慮，應(yīng)向其講明胃腸外營養(yǎng)的目的、意義及操作方法，使之配合。告知患者不能自行調(diào)滴速，下床活動時注意管道的固定，以免發(fā)生意外。并告知置管后及輸注中有可能發(fā)生的并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常及時反映，及時處理。22靜脈的選擇11周以上應(yīng)用TPN治療的患者應(yīng)選擇中心靜脈輸注，以確保大量的液體、營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等24H輸完，同時可預(yù)防高滲性液體外滲，而引起靜脈炎。21周以下的TPN治療的患者應(yīng)選擇周圍靜脈輸注比較安全，可避免發(fā)生血胸、氣胸、神經(jīng)及大血管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)選擇直且粗、富有彈性的血管，防止TPN滲入皮下造成靜脈炎。23并發(fā)癥的護(hù)理231感染性并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管感染最易發(fā)生，因自身營養(yǎng)不良，免疫力低下，長期應(yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)留置導(dǎo)管時間過長1此外在TPN混合液的配置中，加入了多種元素，如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，維生素、微量元素，也增加了污染的機(jī)會。因此在配制中，要嚴(yán)格無菌操作，每日現(xiàn)配現(xiàn)用，若暫時不用，應(yīng)置于4冰箱保存，但24H內(nèi)必須輸完，否則棄去。采用密閉式輸液裝置，外接管道系統(tǒng)每日更換一次，并保持導(dǎo)管穿刺處皮膚干燥，每日消毒更換透氣貼膜TPN導(dǎo)管專用，杜絕經(jīng)此管抽血、輸血等，一旦出現(xiàn)無明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，首先考慮相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端剪下12CM做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素，TPN治療超過20天要預(yù)防真菌感染2。232插管的并發(fā)癥及護(hù)理在中心靜脈穿刺插管中，有可能造成氣胸、血胸、胸腔積液、空氣栓塞，神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥，其中空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。穿刺時操作熟練，穿刺中及穿刺后要嚴(yán)密觀察患者的一般情況，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥必須迅速通知醫(yī)生及時處理，我們采取在置管過程中迅速封閉針口，每日輸完后用25U/ML肝素鈉溶液封管，拔管后按壓住皮膚外口并封閉皮膚外口12H。本組無一例出現(xiàn)空氣栓塞牢固固定導(dǎo)管，并告之患者及家屬。本組有1例因患者在睡眠中躁動引起脫管。233糖代謝性并發(fā)癥及護(hù)理高血糖是最常見的并發(fā)癥。因患者術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài)，體內(nèi)存在著胰島素抵抗，加之胰島細(xì)胞破壞，胰島素分泌相對不足，尤其是伴有糖尿病的患者更為突出。主要表現(xiàn)為血糖升高、尿糖和滲透性利尿。為預(yù)防高血糖的發(fā)生，我科除采取控制葡萄糖的輸注量和速滴外，同時用輸液泵輸注胰島素，視血糖指數(shù)調(diào)滴速。每2H測血糖一次，使血糖控制在410MMOL/L，并觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)高血糖的癥狀。如口渴、多汗、多尿等。本組出現(xiàn)6例，均有糖尿病病史，血糖最高可達(dá)241MMOL/L。經(jīng)及時處理，未出現(xiàn)酮癥酸中毒及昏迷。低血糖是因后期病情好轉(zhuǎn)時，內(nèi)源性胰島素恢復(fù)，外源性胰島素未及時減量而致。本組發(fā)生1例，患者表現(xiàn)為心慌、多汗、饑餓感嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷，為預(yù)防低血糖發(fā)生，要及時調(diào)整外源性胰島素的用量，不要突然中斷TPN的輸注，應(yīng)逐漸減量，停后適當(dāng)補(bǔ)充等滲糖或口服葡萄糖。234水電解質(zhì)平衡紊亂的預(yù)防及護(hù)理TPN患者主要依靠3L袋補(bǔ)充水、電解質(zhì)，內(nèi)環(huán)境比較脆弱，同時高血糖可導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失，鉀泵入細(xì)胞內(nèi)，所以易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見的是低鉀血癥，若同時伴有血糖持續(xù)升高者，可導(dǎo)致滲透性利尿，體液不足，甚至脫水。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我科通過密切觀察神志及生命體征的變化，嚴(yán)格記錄24H出入量及氮平衡。前3天每日測電解質(zhì)、血?dú)庖淮?，每周測體重一次，根據(jù)需要補(bǔ)充鉀、鈉、氯和微量元素，高消耗性疾病的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠熱量的氮，每日體液量超過3000ML，對于年老和既往有心臟病的患者輸液不可過快，不宜過多，否則會造成心功能不全。本組有2例患者心電圖出現(xiàn)心功能不全圖像，經(jīng)強(qiáng)心、利尿減慢輸液速度及輸液量而好轉(zhuǎn)。235肝功能損害的預(yù)防及護(hù)理肝臟損害成人以肝脂肪變?yōu)橹鳎瑑和阅懼俜e為主3，一般出現(xiàn)在2周以上。TPN液中若糖和氮類比例失衡，使脂蛋白的合成下降，肝臟內(nèi)甘油三酯輸出減少，而大量在肝內(nèi)堆積，從而導(dǎo)致肝脂肪變性。長期禁食是TPN相關(guān)膽汁淤積的最主要原因4。全胃腸外營養(yǎng)長期應(yīng)用引起肝損害。因禁食時，由于消化道缺乏食物刺激，可引起膽囊收縮分泌降低，神經(jīng)刺激減少禁食又可致膽汁酸的腸肝循環(huán)障礙，使膽汁酸在腸道停留時間延長，在腸道細(xì)菌的作用下，增加石膽酸的形成，石膽酸重吸收到肝臟，對肝細(xì)胞產(chǎn)生毒素作用。預(yù)防措施1避免輸入過高熱量物質(zhì)。2盡早恢復(fù)口服，3藥物治療谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，本組2例終止TPN治療后均好轉(zhuǎn)。3小結(jié)隨著人口的老齡化以及手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，TPN發(fā)生并發(fā)癥逐漸增加，通過采取以上措施，無一例因并發(fā)癥死亡。【參考文獻(xiàn)】1周霞，鄭紅毅全胃腸外營養(yǎng)液配制使用中感染源的控制中國