商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（一）相關(guān)目標(biāo)1實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。4麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。6落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。7規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。9采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10實(shí)施“危急值”登記、報(bào)告、處理制度。11實(shí)行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。（二）相關(guān)評價(jià)指標(biāo)1入出院診斷符合率95。2手術(shù)前后診斷符合率95。3臨床主要診斷、病理診斷符合率60。4CT檢查陽性率70。5MRI檢查陽性率70。6大型X光機(jī)檢查陽性率70。7急危重癥搶救成功率80。8治愈好轉(zhuǎn)率90。9清潔手術(shù)切口甲級愈合率97。10清潔手術(shù)切口感染率15。11麻醉死亡率002。12尸檢率15。13醫(yī)院感染現(xiàn)患率10。14醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。15院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。16開展成分輸血比例85。17輸血適應(yīng)癥合格率90。18平均住院日15天。19擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。20病床使用率8593。21病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次年。22藥品收入占醫(yī)療總收入比例45。23住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90。24已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度90。25非計(jì)劃在手術(shù)例數(shù)100元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分3知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。（三）住院時(shí)間超過30天管理對住院時(shí)間超過30天患者有無分析，評價(jià)，病歷討論，查房及上報(bào)。無上報(bào)扣5分無分析扣5分無討論扣5分無查房扣5分存在問題與改進(jìn)措施三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率95（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評價(jià)）；藥品收入比例不超過本院總收入的45；1抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1扣5分；2無分析評估報(bào)告扣5分；3藥占比每超1扣5分；執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行），合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例25；1抽查10份類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；2抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；3看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)送檢率60；送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布藥訊四期；1未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；2有無咨詢記錄扣5分；3每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；1未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測扣10分；2未開展每項(xiàng)扣10分。存在問題與改進(jìn)措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分1嚴(yán)格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2簽訂輸血治療同意書100；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分。4嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分。7成份輸血率90。每下降1扣10分；8規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；存在問題與改進(jìn)措施四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無用藥指征扣5分是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無案扣5分方案不恰當(dāng)扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)劑量不合乎要求扣2分給藥途徑不合要求扣2分療程不合格扣2分對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理無記錄扣2分五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分1是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；制度；2是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1科室未建立感染管理小組扣5分；2院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的153醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)未制定制度扣5分；護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等9是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10每超過1扣2分（總計(jì)10分）；11是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21相關(guān)評價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。每下降1扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1扣10分；存在問題與改進(jìn)措施六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分制度管理執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院1查看資料，缺一項(xiàng)制度扣5分；的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并落實(shí)。法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率90；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率100。感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率100。每年至少對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。2傳染病漏報(bào)1例扣20分，死亡病例漏報(bào)1例扣10分，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分。上述病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。3實(shí)地查看感染性疾病科，病人就診流程不符合要求扣5分，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分；4每季度抽醫(yī)、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識(shí)，對傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費(fèi)首針接種，接種率100。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。1新生兒24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分；2一周內(nèi)未及時(shí)轉(zhuǎn)卡每例扣5分。存在問題與改進(jìn)措施七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分1是否貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；2醫(yī)療文書書寫是否真實(shí)、客觀；病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣20分；3醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分；4是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度扣5分；5是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理；運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分；6病歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定水平。甲級病歷率90，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個(gè)人評優(yōu)評先。7是否建立病案管理制度并組織落實(shí)8病案保存時(shí)限是否符合規(guī)定。無病案管理制度扣5分；病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣5分；9是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分；10是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；11借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12借閱病歷，是否按時(shí)歸還。借閱病歷超過時(shí)限歸還，每超過一天扣10分；存在問題與改進(jìn)措施八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求