13例雙鏡聯(lián)合鈥激光治療膽總管嵌頓結(jié)石的手術(shù)配合與護理宋燕姣陳月秀杜麗萍摘要目的總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光膽總管碎石術(shù)的手術(shù)配合與護理體會。方法我院2017年10月2017年6月對13例膽總管嵌頓結(jié)石病人實施了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光膽總管碎石術(shù)。術(shù)中護理要點為加強病情觀察、鈥激光光纖的選擇與功率設置、膽道鏡及激光光纖的保護、灌洗液的準備及預防低體溫等。結(jié)果所有病人手術(shù)順利，膽總管結(jié)石全部排出，未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽總管嵌頓結(jié)石療效滿意，手術(shù)室護士在配合過程中不僅要掌握腹腔鏡及膽道鏡的操作要點，還要熟悉鈥激光的性能以及配合該手術(shù)的特殊要求，密切配合醫(yī)師操作，保證手術(shù)安全、順利地完成。教關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石；鈥激光；腹腔鏡；膽道鏡；手術(shù)配合；護理DOI103969/JISSN16729676201704032膽道結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，在我國發(fā)病率有上升趨勢，治療仍以手術(shù)為主1。隨著膽道鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石在臨床普遍推廣，并取得滿意療效，但仍有少數(shù)病人由于結(jié)石巨大、鑄型、嵌頓等原因，利用單純膽道鏡難以取出或術(shù)后殘石率高而需再次手術(shù)2。我院2017年10月2017年6月對13例膽總管嵌頓結(jié)石的病人實施了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光膽總管碎石術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將該手術(shù)配合及護理體會報道如下。1資料與方法11一般資料本組13例，男5例，女8例。年齡3468歲，中位數(shù)年齡513歲。全部病例均表現(xiàn)為反復右上腹痛，其中伴有黃疸、發(fā)熱5例。術(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT、磁共振膽胰管造影MRCP檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石單發(fā)或多發(fā)，膽總管直徑1016MM。12手術(shù)方法全麻后，常規(guī)皮膚消毒，采用四孔穿刺法進行操作。先分離膽囊管，顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，并分別施以HEMLOK夾及鈦夾。解剖膽總管，自前壁切開約1CM的切口，從切口處置入纖維膽道鏡探查膽管。對膽總管嵌頓結(jié)石首先采用取石網(wǎng)籃進行操作，失敗后遂采用膽道鏡直視下鈥激光碎石。經(jīng)過反復碎石，原結(jié)石碎裂成細小結(jié)石，取石網(wǎng)籃安全取出及自行沖洗排出。隨后，膽道鏡再次探查，膽總管通暢，結(jié)石完全排出。膽總管切口處放入T管，3/0可吸收線縫合固定。最后切除并取出膽囊，置入腹腔引流管，停氣腹，排凈CO2，縫合穿刺孔及固定引流管。13結(jié)果手術(shù)時間90180MIN,平均約115MIN,術(shù)中無麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后給予抗感染、補液、保肝、退黃處理，病人恢復良好，術(shù)后79D出院。術(shù)后2周左右復查膽道造影無結(jié)石殘留，膽總管下段通暢，術(shù)后1月左右拔除T管。2護理21術(shù)前護理211術(shù)前訪視及評估術(shù)前1D訪視病人,向病人及其家屬宣教術(shù)前準備及注意事項、禁食禁飲情況。評估病人的病情、既往史、手術(shù)史、過敏史，根據(jù)病情做好術(shù)前準備。212心理護理護理人員訪視病人時態(tài)度親切、熱情。首先向病人作自我介紹，然后再介紹手術(shù)室的環(huán)境以及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查手術(shù)的過程、方法、安全性和可靠性，以解除病人的緊張和恐懼心理，增強其治療信心，以便更積極地配合手術(shù)。213物品準備（1）儀器設備。腹腔鏡顯示系統(tǒng)、冷光源、氣腹機、膽道鏡顯示系統(tǒng)及光源、鈥激光碎石機、高頻電刀、吸引器。（2）特殊用物。纖維膽道鏡、200M鈥激光光纖、取石網(wǎng)籃、加壓輸液袋、5F輸尿管導管、Y型沖洗管、軟袋裝生理鹽水（1000ML/袋）。（3）常規(guī)用物。腹腔鏡膽總管探查器械、腹腔鏡光纜及氣腹管、一次性穿刺器、3/0可吸收線、T管及腹腔引流管。214手術(shù)間準備（1）由于鈥激光高功率的裝置要求，應將其置于配有30A電源插座的房間。（2）手術(shù)間空氣潔凈度1000級，鈥激光操作環(huán)境要求為相對濕度4060，溫度10252，實際可調(diào)節(jié)為2325。另外，由于手術(shù)所需儀器較多，應選擇較為寬敞的手術(shù)間進行。22術(shù)中護理221巡回護士配合（1）由于該手術(shù)所需儀器設備繁多，布局上要做到合理擺放，既要保證術(shù)者清晰、高效的操作，又要確保充分的手術(shù)和活動空間。腹腔鏡顯示系統(tǒng)置于手術(shù)床頭端，膽道鏡顯示系統(tǒng)緊靠其斜側(cè)面并與主刀醫(yī)師相對，鈥激光碎石機放置于主刀醫(yī)師側(cè)近床尾，高頻電刀、吸引裝置則置于助手側(cè)。所有儀器使用前開機檢查，保證性能良好。2病人入室后,與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對病人信息，確認無誤后，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉，皮膚消毒鋪單后擺放頭高腳低、左傾30體位。（3）連接腹腔鏡系統(tǒng)各管道，設定氣腹壓1213MMHG，氣腹流量5L/MIN，并調(diào)節(jié)合適的光源亮度。由于此項手術(shù)所需時間較長，需長時間輸入CO2，所以術(shù)中應嚴密監(jiān)測生命體征及SAO2，PCO2的變化，嚴防高碳酸血癥的發(fā)生。（4）灌洗液的準備。備好生理鹽水2袋，加套加壓輸液袋接Y型沖洗管和膽道鏡灌洗孔相接，保持持續(xù)沖洗。5鈥激光的設置。術(shù)中使用200M激光光纖，設置能量（ENERGY）10J，脈沖頻率（RATE）10HZ；根據(jù)需要調(diào)整瞄準光的亮度大?。ˋIMBEAM）。所有參數(shù)設置完畢，按“READY”鍵，踩踏腳踏即可發(fā)射激光。（6）預防低體溫。由于手術(shù)時間較長，而且需要大量的灌洗液，所以術(shù)前應將室溫調(diào)高至23以上，病人身下加墊保溫毯及輸液加溫等措施，以預防術(shù)中低體溫的發(fā)生。222器械護士配合（1）提前20MIN洗手，備物齊全，排列整齊。（2）熟悉手術(shù)步驟，準確傳遞手術(shù)用物。（3）鈥激光光纖拆裝上臺后，應先檢查光纖是否完整，確保沒有扭結(jié)及折斷。使用中切勿鉗夾光纖固定，并且時刻監(jiān)督醫(yī)師的操作，防止折斷光纖。（4）碎石前，應先備好5F輸尿管導管，并剪去盲端，插入膽道鏡操作孔中作為導引鞘，可緩沖膽道鏡過度彎曲操作時對光纖的剪切力，防止其被折斷；即使光纖意外折斷，斷端在膽道鏡鏡體內(nèi)，由于導引鞘的隔離作用，防止了誤發(fā)激光時對膽道鏡產(chǎn)生破環(huán)。（5）碎石時應根據(jù)瞄準光進行操作，如看不到指示光，可能光纖已被損壞。損壞的光纖不僅對膽道鏡甚至對手術(shù)人員也會造成極大的傷害，尤其是對眼睛的傷害。所以，激光工作時，不要直視激光產(chǎn)生的出口及光纖，必要時佩戴專用的防護眼鏡，避免發(fā)生眼睛灼傷。（6）手術(shù)過程中，應嚴密監(jiān)督醫(yī)師的操作，嚴格遵守各種儀器的操作規(guī)程，防止精密、貴重儀器被損壞。23術(shù)后護理術(shù)后2D，巡回護士到病房回訪，了解病人的切口情況，恢復狀態(tài)以及手術(shù)期間的感受等，解答病人的疑慮，指導其飲食及功能鍛煉，促進術(shù)后的康復。3討論膽總管下段嵌頓結(jié)石,常伴發(fā)膽管炎及梗阻性黃疸，給病人造成嚴重損害3。嵌頓結(jié)石常因位置低且不易松動，易造成手術(shù)困難，即使配合膽道鏡也常難取出或取不盡。以往腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石失敗，只能轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)直接取石，甚至行十二指腸及奧狄氏括約肌切開取石。這不僅使手術(shù)范圍擴大，耗時長，破壞了括約肌的功能，而且極易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷、胰腺炎及十二指腸的損傷。鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術(shù)激光，在腔鏡中可通過軟光纖傳送到達人體內(nèi)部進行工作。其對組織穿透度非常小，脈沖持續(xù)時間短，遠遠小于組織的熱傳導時間，因此，對周圍組織的熱損傷較小，工作時以血液和水為遞質(zhì)，產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，可以粉碎各種成分及密度的結(jié)石。鈥激光可應用于各種外科醫(yī)療領域，尤其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應用最為廣泛。近年來，膽道鏡直視下鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石多有報道4，5，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光膽道碎石術(shù)的報道較少。此項手術(shù)儀器設備昂貴，對手術(shù)人員的要求也較高，不僅要求術(shù)者有熟練的操作技術(shù)，也要求護士的默契配合。31光纖的選擇及功率的設置由于膽總管細長，操作空間狹小，膽總管結(jié)石又多為膽固醇或膽色素結(jié)石，容易被粉碎。所以，建議使用200M的光纖較為安全，最大功率不超過10W，既能有效碎石，又能避免對膽總管的損傷。能量可設置為0810J，脈沖頻率為810HZ。過高能量的激光束有可能會發(fā)生折射,損傷軟鏡鏡頭，也易損耗光纖6。另外，200M的光纖直徑最小，越細的光纖越柔軟，更易于在膽道鏡中進行操作。32膽道鏡及鈥激光光纖的保護膽道鏡是精密貴重儀器，鈥激光光纖也價格昂貴。光纖易折斷，而且折斷后誤發(fā)射激光又易導致膽道鏡甚至手術(shù)人員的損傷。因此，在操作中不能鉗夾光纖固定于手術(shù)單上，穿過膽道鏡應加套輸尿?qū)Ч茏鳛閷б?，隔離光纖與膽道鏡。操作時，光纖與輸尿管導管一并超出鏡頭約1CM，光纖再略微超出輸尿管導管05CM。這樣，即使激光束反射，由于輸尿管導管的保護，也不易損傷膽道鏡鏡頭。33灌洗液的準備水是傳遞激光能量的遞質(zhì)，在碎石過程中要保持持續(xù)灌洗。為防止中途換水而斷流，可采用Y型沖洗管同時接于2袋生理鹽水上，交替使用。碎石過程中易產(chǎn)生“沙云”，故在生理鹽水袋外加套加壓輸液袋，給予適當壓力以加大灌洗量，及時沖走膽泥及炎性絮狀物，保證術(shù)者視野清晰，確保安全碎石。34預防低體溫術(shù)前應調(diào)節(jié)室溫23以上，身下加墊保溫毯或循環(huán)水毯及采用輸液加溫等措施。此類手術(shù)應注意不宜使用加溫或溫度偏高的灌洗液進行保溫。雖然鈥激光的熱傳導時間較短，熱損傷較小，但還是會產(chǎn)生一定的熱量。生理鹽水灌洗液的作用不僅是傳遞能量的介質(zhì)，而且持續(xù)灌洗，可帶走碎石并為治療區(qū)域提供冷卻。使用溫度偏高的灌洗液可能會導致膽總管充血、水腫及發(fā)生不可逆的熱損傷?？傊?，雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石療效滿意。腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)在膽道結(jié)石中的治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢，而鈥激光碎石技術(shù)使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了取石難度，為膽道復雜性結(jié)石的治療提供了一個新的選擇,值得臨床推廣。手術(shù)室護士在配合過程中不僅要掌握腹腔鏡及膽道鏡的操作要點，還要熟悉鈥激光的性能、使用注意事項以及配合該項手術(shù)的特殊要求，密切配合醫(yī)師操作，使手術(shù)安全、順利地完成。教參考文獻1吳在德,吳肇漢外科學M第7版北京人民衛(wèi)生出版社,20175432李文慧,盛永利,于紅艷,等鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石手術(shù)配合J齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2017,28（20）25253梅衛(wèi)國,胡斌,張水發(fā),等膽道鏡聯(lián)合鈥激光