膀蒞蒄蚄芃薀螂蚄羂莃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀螁艿膄蝿螀罿荿蚅蝿肁膂蟻螈芄蒈薇螈羃芁蒃螇肆蒆螂螆膈艿蚇螅芀蒄薃襖羀芇葿袃肂蒃蒞袂芅芅螄袂羄薁蝕袁肆莄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇羇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒅羅肇芁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀肀膆蒃蚆肀艿芆薂聿羈蒂薈蚅膀蒞蒄蚄芃薀螂蚄羂莃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀螁艿膄蝿螀罿荿蚅蝿肁膂蟻螈芄蒈薇螈羃芁蒃螇肆蒆螂螆膈艿蚇螅芀蒄薃襖羀芇葿袃肂蒃蒞袂芅芅螄袂羄薁蝕袁肆莄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇羇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒅羅肇芁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀肀膆蒃蚆肀艿芆薂聿羈蒂薈蚅膀蒞蒄蚄芃薀螂蚄羂莃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀螁艿膄蝿螀罿荿蚅蝿肁膂蟻螈芄蒈薇螈羃芁蒃螇肆蒆螂螆膈艿蚇螅芀蒄薃襖羀芇葿袃肂蒃蒞袂芅芅螄袂羄薁蝕袁肆莄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇羇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒅羅肇芁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀肀膆蒃蚆肀艿芆薂聿羈蒂薈蚅膀蒞蒄蚄芃薀螂蚄羂莃蚈蚃肅薈薄螞膇莁蒀螁艿膄蝿螀罿荿蚅蝿肁膂蟻螈芄蒈薇螈羃芁蒃螇肆蒆螂螆膈艿蚇螅芀蒄薃襖羀芇葿袃肂蒃蒞袂芅芅螄袂羄薁蝕袁肆莄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈膅蚇羇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒅羅肇芁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院辯證施護(hù)個(gè)案護(hù)理病歷科別姓名年月日入院評估表科別姓名性別年齡床號住院號職業(yè)民族文化程度婚姻狀況未婚、已婚、喪偶宗教信仰無有過敏史無有發(fā)病節(jié)氣入院時(shí)間年月日入院方式步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他入院診斷中醫(yī)證型西醫(yī)主訴主要病情既往史一、生命體征TP次/分R次/分BP/HG體重KG二、四診內(nèi)容（一）望診1神志有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2面色如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他3形態(tài)自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他4皮膚正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其他5舌象舌質(zhì)淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他舌苔無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他（二）聞診1語言清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他2呼吸如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他3咳嗽無、有無痰、有痰色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他4嗅氣味無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）問診1飲食正常、納呆、多飲易饑、不能按時(shí)、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他2口渴正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他3聽力正常、下降（左、右）、耳聾、其他4視力正常、下降，失明（左、右）、其他5睡眠正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥其他6大便正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他7小便正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他8嗜好無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診1脈象正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、短絀、其他2脘腹正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社會(huì)評估1情志平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他2對疾病了解、部分了解、不了解3家庭關(guān)系和睦、緊張、其他4經(jīng)濟(jì)狀況醫(yī)保、自費(fèi)、新農(nóng)合、其他5自理能力自理、需協(xié)助、不能自理6生活起居合住、獨(dú)居、其他主管護(hù)士簽名上級護(hù)士或護(hù)士長簽名時(shí)間年月日護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表科別姓名性別年齡床號住院號日期時(shí)間護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）簽名日期評價(jià)簽名評價(jià)A已解決，穩(wěn)定。B基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。D無進(jìn)展，未解決。E惡化。護(hù)理措施內(nèi)容包括生活起居護(hù)理、飲食護(hù)理、給藥護(hù)理、情志護(hù)理、病情觀察、臨癥（證）護(hù)理、健康（康復(fù)）指導(dǎo)出院評估表科別姓名床號住院號入院日期手術(shù)日期出院日期手術(shù)名稱出院診斷中醫(yī)西醫(yī)疾病轉(zhuǎn)歸痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動(dòng)出院、死亡。一、出院評估1對疾病認(rèn)識程度了解、部分了解、不了解。2心理狀態(tài)穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認(rèn)、對抗。3自理能力自理、協(xié)助（進(jìn)食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴。4皮膚情況完整、干燥、破損、褥瘡。5宣教內(nèi)容自理技能、就診指導(dǎo)、功能鍛煉、病因預(yù)防、心理護(hù)理。6宣教方式講解、示范、宣傳單。7對宣教理解程度完全理解、部分理解、不理解。8并發(fā)癥無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）。二、出院指導(dǎo)（一）用藥指導(dǎo)1按醫(yī)囑服藥2特殊用藥指導(dǎo)（二）養(yǎng)生指導(dǎo)1生活起居2情志調(diào)節(jié)3飲食調(diào)理4日?；顒?dòng)5功能鍛煉（三）特殊指導(dǎo)（包括復(fù)診時(shí)間和就醫(yī)指征）主管護(hù)士護(hù)士長或上級護(hù)士日期年月日護(hù)理體會(huì)（小結(jié)）膅莁蚈袀芄蒃蒁螆芃膃蚆螞袀芅葿蚈衿蕆螅羇袈膇薈袃袇艿螃蝿袆莂薆蚅袆蒄荿羄羅膄薄袀羄芆莇螆羃蒈薂螂羂膈蒅蚈羈芀蟻羆羈莃蒄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿蚆裊肅芁薈螁肅莃螄蚇肄蒆薇羅肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄螞襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羄膅莁蚈袀芄蒃蒁螆芃膃蚆螞袀芅葿蚈衿蕆螅羇袈膇薈袃袇艿螃蝿袆莂薆蚅袆蒄荿羄羅膄薄袀羄芆莇螆羃蒈薂螂羂膈蒅蚈羈芀蟻羆羈莃蒄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿蚆裊肅芁薈螁肅莃螄蚇肄蒆薇羅肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄螞襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆膆艿蒃羄膅莁蚈袀芄蒃蒁螆芃膃蚆螞袀芅葿蚈衿蕆螅羇袈膇薈袃袇艿螃蝿袆莂薆蚅袆蒄荿羄羅膄薄袀羄芆莇螆羃蒈薂螂羂膈蒅蚈羈芀蟻羆羈莃蒄袂羀蒅蠆螈罿膅蒂蚄肈芇蚇薀肇荿蒀衿肆聿蚆裊肅芁薈螁肅莃螄蚇肄蒆薇羅肅膅荿袁肂羋薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿腿膂莆羈腿莄螞襖膈蕆蒄螀膇膆蝕蚆膆艿