五急性心肌梗死的心電圖先復(fù)習(xí)一下有關(guān)異常Q波知識。病理性Q波為“異常Q波”中最主要的一種。系心肌梗死（以前稱透壁性心肌梗死）的基本心電圖改變之一，故而又稱“梗死性Q波”；心肌梗死的基本病變是心肌壞死，而Q波正是反映心肌壞死的主要心電圖指標(biāo)，故而又稱“壞死性Q波”由于病理性Q波對心肌梗死具有診斷價值，特別是回顧診斷陳舊性心肌梗死，更是主要根據(jù)，因而又稱“診斷性Q波”。但出現(xiàn)病理性Q波卻不能反證必定存在心肌梗死，更不能說明心肌梗死確系透壁性，而且心肌梗死或心肌壞死不一定出現(xiàn)病理性Q波。因此“梗死性Q波”、“診斷性Q波”、“壞死性Q波”與“病理性Q波”又都有不相一致之處，必須根據(jù)臨床心肌酶學(xué)及心電圖動態(tài)觀察，以及病理資料等仔細(xì)斟別。病理性Q波的心電圖特點面對壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時間004秒，電壓同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波，其中時間比電壓更重要，多伴有STT演變。通常出現(xiàn)在相關(guān)的一組導(dǎo)聯(lián)（即期有梗死定位性，多個較單個導(dǎo)聯(lián)病理性Q波的診斷價值大。對間隔、下壁所出現(xiàn)的異常Q波，必須充分結(jié)合臨床資料慎重除外心臟轉(zhuǎn)位、肺氣腫、肺心病、左室肥厚及預(yù)激等，才能診斷陳舊性間壁或下壁心肌梗死。近年來病理與實驗資料證明，病理性Q波的形成需要具備以下三個條件梗死灶的直徑225CM。梗死灶的厚度57MM，累及左室厚度的50以上，否則只引起QRS波形的改變，如頓挫、切跡及R波丟失等所謂的等位性Q波。梗死的部位若累及左室起始40MS去極化的部位均能產(chǎn)生Q波，若發(fā)生在基底、左室中部、心尖區(qū)則無病理性Q波形成。病理性Q波或異常Q波的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時限30MS（以前為40MS），振幅01MV（以前認(rèn)為1/4R）的Q波，不包括III、AVR導(dǎo)聯(lián)。一般認(rèn)為只有梗死直徑25CM、梗死心肌厚度左室壁50或厚度為0507CM、梗死部位心肌除極時間在心室除極起始40MS內(nèi)，才會出現(xiàn)異常Q波。等位性Q波，又稱“相當(dāng)性Q波”。系由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，ECG不出現(xiàn)典型的病理性Q波，但確實存在心肌壞死及其他ECG特征性改變，同樣可作為心肌梗死的診斷指標(biāo)。1、急性心肌梗死急性心肌梗死（ACUTEYOCARDIALINFARCTIONAMI）就是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動脈某一支或多支血管內(nèi)產(chǎn)生血栓或痙攣導(dǎo)致血流中斷，造成其支配或叫供血區(qū)心肌發(fā)生缺血，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖詨乃?。如果急性心肌梗死及時診斷、及時疏通血管可以是可逆的，不及時處理就會轉(zhuǎn)為不可逆的壞死過程。心肌梗死多發(fā)生在中年以后，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲饕R床表現(xiàn)之一，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。急性心肌梗死的診斷典型的臨床癥狀、心肌酶學(xué)改變與心電圖演變。這里主要介紹心電圖的急性心肌梗死診斷知識。圖51急性心肌梗死的心電圖演變示意圖這是一般教科書都有的一個動物實驗結(jié)扎冠狀動脈血管后心電圖改變過程示意圖。具體到人的急性心肌梗死心電圖也分損傷型ST段抬高、壞死性Q波及缺血性T波三種情況。是否急性心肌梗死主要看其演變過程。一般心肌梗死的演變規(guī)律是最先出現(xiàn)的心肌梗死表現(xiàn)為梗死面明顯ST段抬高，部分伴對應(yīng)面或鏡像關(guān)系的ST段壓低伴高大T波，接著就是ST段逐漸回落，T波逐漸降低轉(zhuǎn)倒置，同時出現(xiàn)Q波并逐漸加深，然后倒置T波逐漸加深再逐漸變得淺一些，異常Q波也可以加深變寬后逐漸變淺一些，多數(shù)異常Q波可以長期存留，個別可以完全消失。這是典型的急性心肌梗死的心電圖特征。圖52急性心肌梗死三種特征性改變示意圖這里的Q波時限與電壓符合病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，ST段符合弓背型抬高特征，T波兩支對稱，頂尖，倒置較深，符合冠狀T波特征。注意不是所有急性心肌梗死都有這樣典型的心電圖改變。部分為胸痛同時出現(xiàn)1小時以上的ST段壓低，之后轉(zhuǎn)為抬高或持續(xù)壓低，T波演變，出現(xiàn)或不出現(xiàn)異常Q波。有報道，歐洲多個國家聯(lián)合統(tǒng)計了1萬多例急性心肌梗死首次心電圖，約50不是ST段抬高的。這是值得大家重視的一個問題，不要以為急性心肌梗死一定會有上面所說的三種特征。有學(xué)者認(rèn)為，不典型的急性心肌梗死的心電圖一般占1015，最常見的是無Q性心肌梗死，其次就是R丟失或遞增不良等。但不管急性心肌梗死有無Q波形成，其心電圖都應(yīng)該有一個演變過程。懷疑急性心肌梗死必須反復(fù)復(fù)查心電圖進(jìn)行前后對比，一般首次圖后，34小時復(fù)查一次，如有演變及心肌酶學(xué)改變，以后最初3天每天23次，以后根據(jù)情況，每天12次。治療中出現(xiàn)新的胸痛癥狀，心悸胸悶宜隨時復(fù)查心電圖。不同急性心肌梗死患者的心電圖演變，由于冠狀動脈堵塞部位不同、程度不同、就診時間不同、側(cè)枝循環(huán)好壞及側(cè)枝循環(huán)建立快慢不同而不同，同時還受發(fā)生梗死之初是否及時處理、是否進(jìn)行融栓治療等影響而表現(xiàn)出不同的演變過程。老年人的心肌梗死、小范圍的梗死、兩側(cè)對稱部位的梗死或合并束支阻滯、預(yù)激綜合征的梗死表現(xiàn)常常不典型。諸多因素使急性心肌梗死的表現(xiàn)各不相同。據(jù)一組老年人尸體解剖資料，50有梗死病理改變的患者，生前心電圖及臨床沒有診斷心肌梗死的報告。所以老年人的心肌梗死心電圖特別不典型，容易漏診，需提高警惕心肌梗死與冠狀動脈關(guān)系1、左冠狀動脈前降支閉塞梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、側(cè)壁、室間隔前部。左冠狀動脈優(yōu)勢型患者，還可以同時有下壁心肌梗死的心電圖改變。2、右冠狀動脈閉塞梗塞區(qū)在左心室膈面（下壁）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。所以下壁心肌梗死容易合并房室傳導(dǎo)阻滯的原因。3、左冠狀動脈回旋支閉塞梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時），和左心房，可累及房室結(jié)。4、左冠狀動脈主干閉塞可引起左心室廣泛梗死。圖53心肌梗死與冠狀動脈關(guān)系示意圖這是臨床心電學(xué)雜志上的圖下面逐一具體介紹各個部位的急性心肌梗死的心電圖特征及演變規(guī)律。一例急性下壁心肌梗死的演變過程圖54急性下壁心電圖演變圖11這是男性33歲患者胸痛3小時急診記錄的心電圖。該圖特征II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0709MV，I、AVL、V1V5呈水平型至下斜型壓低02065MV鏡像現(xiàn)象，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達(dá)08105MV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點ST抬高IIIII，對應(yīng)面V1V4、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段也明顯壓低。這份圖ST抬高IIIII，要考慮右室心肌梗死，操作者沒有記錄V3RV5R導(dǎo)聯(lián)，容易造成右室心肌梗死漏診。一般要求急性心肌梗死初幾次心電圖應(yīng)該記錄包括V3RV5R及V7V9導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖。圖55急性下壁心電圖演變圖12這是收入病房后半小時后復(fù)查圖，心房率107次/分，前大部分P與QRS呈1121傳導(dǎo)關(guān)系，PR間期040秒，最后一段連續(xù)5個P波未下傳。其STT改變與門診圖相似，仍未出現(xiàn)異常Q波。診斷1、竇性心動過速。2、二度至高度AVB。3、急性下壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死是右冠狀動脈閉塞，由于房室結(jié)血壓供應(yīng)也來自該動脈，所有下壁心肌梗死容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。圖56急性下壁心電圖演變圖13入院后當(dāng)天第二次復(fù)查圖，即急診后1個半小時的心電圖（操作者漏了V5R，多記錄一次V1導(dǎo)聯(lián)）。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高025MV，V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約04MV，T波與ST段構(gòu)成單向曲線。故診斷急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。這份圖房室傳導(dǎo)仍然是呈2132關(guān)系，屬于文氏II度AVB。圖57急性下壁心電圖演變圖14這也是第二天的復(fù)查圖，即24小時以后的心電圖。抬高的ST段與壓低的ST段均明顯恢復(fù)。II、III、AVF、導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低達(dá)50以上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)也降低約04MV。II、III、AVF、V3RV4R，V6V9導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)倒置，V6轉(zhuǎn)雙向。III、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，電壓大于1/2R，無明顯粗鈍（還屬于邊界性Q波）。關(guān)于急性右室心肌梗死診斷問題主要診斷依據(jù)是V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高005MV以上，并有STT演變過程，且其ST段上移一般持續(xù)23D。有學(xué)者觀察到約有4850的患者在10H內(nèi)即可恢復(fù)正常，故院前疑似右室心梗時應(yīng)盡快實施右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。注意前間壁心肌梗死時患者的V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯上移，此時V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段亦可上移，但這不是右室梗死的證據(jù)。如果V3RV6R導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高時，V1V3導(dǎo)聯(lián)雖有ST段抬高，如其ST上移幅度V1V2V3，則應(yīng)考慮右室梗死。（2）下壁心肌梗死時ST段上移幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，文獻(xiàn)報道其診斷符合率為7290。若導(dǎo)聯(lián)無ST段上移而導(dǎo)聯(lián)ST段上移1MM,則診斷的特異性更高。（3）有報道V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，同時V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，這種現(xiàn)象亦為診斷右室梗死的重要征象，其敏感性和特異性分別為20和100。（5）AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低01MV。注意急性心肌梗死心電圖，當(dāng)然還包括其它異常心電圖，復(fù)查心電圖除了常規(guī)描述與診斷外，還要與前一次心電圖進(jìn)行對比。如這份圖與前一次心電圖對比竇性心律頻率減慢，二度AVB消失，II、III、AVF、V7V9及V3RV4R導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為倒置，V4V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓降低、T波由正向轉(zhuǎn)為低平雙向或淺倒置，考慮梗死范圍波及到側(cè)壁或梗死周圍心肌缺血請結(jié)合臨床。圖58急性下壁心電圖演變圖15這是第三天復(fù)查圖。ST段及Q波與第二天相似，但I(xiàn)I、III、AVF、V6導(dǎo)QRS電壓稍增高，倒置T波加深頂尖形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)達(dá)冠狀T波標(biāo)準(zhǔn)，V5導(dǎo)T波轉(zhuǎn)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)低平，III、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。圖59急性下壁心電圖演變圖16這是第四天復(fù)查圖。II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步回落接近正常，倒置T波變淺，部分改變幅度達(dá)03MV。II、III、AVF導(dǎo)Q波稍變淺。注意V4V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓有回復(fù)原來的高度，倒置的T波也明顯變淺了。圖510急性下壁心電圖演變圖17第七天復(fù)查圖。II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)一步回落接近正常。倒置T波變淺，改變幅度達(dá)0102MV。II、AVF導(dǎo)Q波稍變淺。V4V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波基本回復(fù)正常，所以V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變還是考慮梗死邊緣缺血所致較好。這個病例基本符合前邊講的急性心肌梗死心電圖的演變規(guī)律。圖511急性廣泛前壁心肌梗死心電圖本圖是男性70歲患者胸悶3小時記錄心電圖。心電表現(xiàn)為V1V6及I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0151540MV，前壁的對應(yīng)面僅III導(dǎo)聯(lián)ST段近水平壓低01MV，II、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段無壓低。V1V3呈典型異常Q波，QV4QV5QV6。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波與ST段呈單向曲線。這是一份很典型的急性心肌梗死心圖。胸悶已經(jīng)三小時，ST段顯著抬高，還出現(xiàn)了異常Q波。一般變異性心絞痛可以有明顯ST段抬高，但一般不會出現(xiàn)如此明顯的異常Q波。本圖V1V3呈典型異常Q波，但V4V6導(dǎo)聯(lián)雖也有Q波，時間不夠004秒，電壓也沒有大于1/4R，不符合異常Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但QV4QV5QV6，出現(xiàn)在心肌梗死時，這種改變，近年來也稱等位性Q波，具有與異常Q波一樣的意義。診斷廣泛前壁心肌梗死依據(jù)V1V6導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)損傷型的ST段改變就可以診斷廣泛前壁心肌梗死。廣泛前壁心肌梗死，同時又I、AVL的損傷型的ST段改變要不要加高側(cè)壁心肌梗死呢我認(rèn)為不要大家注意看心肌梗死定位診斷就會發(fā)現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)本身就包括I、AVL。但局限在V2V5導(dǎo)聯(lián)的不診斷廣泛前壁心肌梗死心肌梗死時出現(xiàn)梗死改變的導(dǎo)聯(lián)越多，越危險，預(yù)后越差。至于前壁梗死的血管定位左室前壁、左室側(cè)壁及室間隔前部是受左冠狀動脈供血的。所以廣泛性前壁心肌梗死時就是左冠狀動脈主干閉塞了。這里順便講一下，心肌梗死的測量與描述ST段抬高的形態(tài)描述在基礎(chǔ)部分講了，測量測到哪里一般是從Q波起點處到J點后008秒與ST段交點的水平線（見V3第二個QRS波）。ST段壓低有主張測量到J點后008秒，心率快時，我認(rèn)為測到006秒處較好，做運動試驗時ST段壓低以008秒處壓低幅度為標(biāo)準(zhǔn)，但很多這里已經(jīng)是T波升支或降支了。所以我主張運動試驗時ST段抬高與壓低都以J點后006秒為準(zhǔn)圖512急性廣泛前壁心肌梗死心電圖復(fù)查圖這是前面急性廣泛前壁心肌梗死患者溶栓治療后20小時后復(fù)查圖。本圖V1V4導(dǎo)聯(lián)的QRS均由QR或QR型轉(zhuǎn)為QS型，各肢導(dǎo)聯(lián)及V5V6的QRS電壓均有不同程度降低。抬高的ST段明顯回落，I、AVL、V6恢復(fù)正常，V2V5導(dǎo)ST段降復(fù)70左右，仍呈弓背型抬高010030MV。V2V5、AVL導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，I導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)平坦。憑這兩份圖不需心肌酶檢查就可以確診心肌梗死，演變很典型了。這份演變圖V5V6及I、AVL導(dǎo)聯(lián)都無異常Q波，梗死是否意味著范圍縮小要改為前壁梗死不要改診斷這幾個導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓與T波還是發(fā)生了演變的。一般不需要更改。但可以認(rèn)為梗死的范圍不夠廣泛，側(cè)壁壞死程度輕。圖513急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次圖本圖II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高040065MV，ST段抬高IIIII，V7V9呈斜上型或近水平型抬高01015MV，V4R、V5R弓背抬高約005MV。I、AVL、V1V5導(dǎo)ST段呈水平型、下斜型或近水平壓低015040MV，AVR導(dǎo)聯(lián)的ST段也壓低了01MV。這就是所謂的鏡像關(guān)系的STT改變。這份圖II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波正向，電壓達(dá)到0709MV。就算是T波高大了這份急性下壁（II、III、AVF）、后壁（V7V9）及右室（V4RV5R）急性心肌梗死也是比較典型的。僅V4R的ST段改變不夠明顯，但也符合了診斷。一般認(rèn)為急性下壁梗死時STIII抬高大于STII時就要考慮合并右室梗死，右室梗死的ST段改變主要是V4R為主，其ST段抬高大于005MV就可以診斷了。目前認(rèn)為急性下壁伴右胸V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1V3及AVL、AVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，血管定位是右冠狀動脈閉塞。以前有學(xué)者認(rèn)為下壁、正后壁及后側(cè)壁同時出現(xiàn)梗死可以診斷廣泛后壁或廣泛下壁梗死，但近十多年來好像再沒有看到這樣的診斷。所以還是逐一診斷算了。這些部位主要受右冠狀動脈供血，個別左冠狀動脈優(yōu)勢者，左回旋支可以與右冠狀動脈共同支配左側(cè)壁、正后壁及下壁。所以在急性廣泛前壁梗死時部分人同時有下壁導(dǎo)聯(lián)梗死改變，一般下壁較輕。圖514急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天復(fù)查圖這個圖中間部分V3RV5R、V7V9是貼上去的急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天復(fù)查圖與首日圖對比，本圖II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓較前明顯降低，降幅達(dá)0210MV，以II、AVF、V6最明顯。所有抬高或壓低的ST段均回到了基線，II、III、AVF、V7V9、V4R、V5R、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為倒置，V1V4導(dǎo)聯(lián)的T波由雙向轉(zhuǎn)為正向。III、AVF、V7、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明確的異常Q波。從上述描述轉(zhuǎn)復(fù)圖的特征，可以看到該患者的心肌梗死心電圖的演變也是很典型的。（趙107225男60歲急性下壁、后壁心梗、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）圖515急性高側(cè)壁心肌梗死1這是患者胸痛2小時門診首次心電圖。該圖表現(xiàn)為I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段呈斜上型或近水平型抬高00501MV，伴T波倒置，其它導(dǎo)聯(lián)除輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓較低外，無明顯異常。加做上一肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖則見V1V4呈QS型，V5、V6呈QRS型，ST段也成斜上型抬高007501MV。即Q波區(qū)出現(xiàn)在I、AVL及上一肋間V1V4導(dǎo)聯(lián)以上區(qū)域。符合高側(cè)壁心肌梗死的心電圖特征。單純高側(cè)壁心肌梗死很少見?？紤]單純高側(cè)壁心肌梗死需要加做上一肋間V4V6導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)一步證實，往往出現(xiàn)比較典型的異常Q波等心電圖改變。這份圖上1肋間V4V6導(dǎo)聯(lián)雖然ST段改變不典型，但已經(jīng)形成了異常Q波有利診斷。圖516急性高側(cè)壁心肌梗死21小時復(fù)查復(fù)查圖此圖常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)始終無演變圖517急性高側(cè)壁心肌梗死33小時復(fù)查復(fù)查圖該3小時后復(fù)查圖肢導(dǎo)聯(lián)是無明顯演變，但常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)順鐘轉(zhuǎn)位加重，V1V4導(dǎo)聯(lián)的R波丟失了，特別V1V2導(dǎo)聯(lián)由RS型轉(zhuǎn)為QS型。也說明該患者梗死范圍在擴(kuò)大，不再局限在高側(cè)壁了。左冠狀動脈間隔支、回旋支都閉塞了心肌酶改變CK984；CKMB42；肌鈣蛋白。很可惜，這個患者后面轉(zhuǎn)院了，沒有取得完整演變過程系列圖。臨床有胸痛癥狀心肌酶改變心電圖演變都符合心肌梗死。一般在3小時及3小時內(nèi)心電圖出現(xiàn)明顯演變的都要考慮急性梗死。圖518無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正常化圖1這是急診首次心電圖，心電圖完全符合急性下壁心肌梗死的特征性改變。（于107988男74歲急性下、后壁心肌梗死圖）圖519無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正常化圖2這是半小時后復(fù)查的心電圖。下壁導(dǎo)聯(lián)顯著抬高的ST段明顯回落，幾乎接近正常，僅對應(yīng)面I、AVL，特別是V4V5導(dǎo)聯(lián)ST段仍呈近水平型、水平型或下斜型壓低005MV025MV,伴T波倒置或低平。圖520無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正?；瘓D3這是急診心電圖后7小時記錄的心電圖。該圖I、III、AVL、V4V9導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長約020024秒，伴T波小、窄，兩肢對稱（缺血性T波），余無其它明顯異常。如果這是首次圖就不好診斷急性心肌梗死了。這份圖多數(shù)T波正向，時限小、窄，兩肢對稱，屬于也是缺血性T波。沒有一系列圖看，單這份圖不好診斷急性心肌梗死了圖521無Q波的急性下后壁心肌梗死偽正?；瘓D4這是第3天復(fù)查的心電圖。該圖II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為倒置。對應(yīng)面V2V5導(dǎo)聯(lián)的T波變得高尖。這份圖臨床癥狀符合、心肌酶支持，心電圖雖然不出現(xiàn)異常Q波，但也有演變過程，符合無Q波性急性心肌梗死及偽正?；碾妶D改變。圖522急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；?這是另一例有Q波的急性心肌梗死偽正?；碾妶D（圖上有時間與誘發(fā)原因）?；颊哂谀衬?月17日7時32分。運動后服花粉口服液，出現(xiàn)胸悶不適、氣喘癥狀半小時記錄心電圖，胸導(dǎo)聯(lián)ST段成凹面向上抬高01512MV，T波正向，同時伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段近水平型或弓背向上壓低01015MV?？紤]急性前間壁、前壁心肌梗死收入住院。圖523急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；媱澣芩ㄇ皬?fù)查圖2這是約1小時后，即5月17日8時26份，計劃做溶栓治療前復(fù)查的心電圖。該圖僅V3V5的ST段呈凹面上抬00502MV，似乎看到J波，與早期復(fù)極綜合征，難以分辨。注意看II、AVF導(dǎo)聯(lián)R波起始處明顯鈍挫，屬于等位性Q波范疇。臨床認(rèn)為不是梗死，是不典型的變異型心絞痛可能，放棄溶栓治療計劃。圖524急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；媱澣芩ㄇ皬?fù)查圖3這是又過了要近8小時，臨床才想起要復(fù)查的心電圖。即5月17日15時13份，V1V4導(dǎo)聯(lián)的QRS由RS或RS型轉(zhuǎn)為QS型，V5導(dǎo)聯(lián)QRS電壓顯著降低，V6及肢導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓也有所降低，特別I、AVLQRS電壓降低較明顯。II、AVF導(dǎo)聯(lián)R波起始處鈍挫，呈等位性Q波。符合急性廣泛性前壁心肌梗死的心電圖演變。阻塞血管除了左冠脈前降支外，考慮左回旋支也受累，使下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)等位性Q波。（考慮左冠優(yōu)勢者）如果這個患者遲1小時就診，第一份圖沒有記錄到，又不注意復(fù)查心電圖，加上這個病人癥狀不典型，是以胸悶、氣喘就診，就會造成漏診。1小時內(nèi)ST段恢復(fù)改變這么明顯，真的會考慮是變異性心絞痛不診斷急性心肌梗死。對這樣的患者應(yīng)該在第二次圖后12小時再復(fù)查一次圖，這時會有較明顯演變了。這時再做溶栓治療，還沒有超過6小時，還是適應(yīng)征。所以不是所有的梗死心電圖都隔34小時記錄一次心電圖，需要溶栓治療的患者，遇到心電圖正?；@種情況，隔12小時再在復(fù)查一次心電圖是必須的。圖525合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死1本圖為70歲男性患者胸痛2小時入院記錄的心電圖。2006年11月1日120分圖。既往有高血壓病史，心電圖表現(xiàn)完全右、房早三聯(lián)律，I、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低005030MV，伴T低平或倒置改變?？床怀鲇行募」Ｋ赖湫捅憩F(xiàn)。（201445男70歲）這里的房早三聯(lián)律很特殊，部分落在T波降支根部的竇性P波不下傳，而房早卻下傳。下傳的PR大于020秒。即存在一度AVB（絕對不應(yīng)期也延長）。附加圖42、合并房撲及完全右演變不典型的下壁心肌梗死出現(xiàn)室速圖526合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死2本圖是在首次圖后2小時10分鐘記錄的心電圖，出現(xiàn)左束支型室速（右室源）。大家看看，這份圖診斷室速還有疑問嗎該圖心室率170多次/分，RR整齊，QRS時限要140MS，呈左束支阻滯圖形，V1有大于30MS的R波，呈RS型的RS時間大于BRUGADA四步法要求的60MS。V5導(dǎo)聯(lián)RS時間達(dá)到100MS按BRUGAD四步法符合室速其次，正常下傳的是完全右圖形，寬QRS心動過速時QRS呈完全左圖形，這也是排除室上速伴束支阻滯與差傳的依據(jù)如果是交界速應(yīng)該還是呈完全右圖。圖527合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死3這也與前面兩份圖同一個人的第三次圖，間隔首次圖8個小時26分鐘。即室速電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)圖。該圖表現(xiàn)為房撲2“141下傳，又出現(xiàn)原來的右束支阻滯圖形了，而且下壁導(dǎo)聯(lián)R波消失呈QS或QR型，伴T波倒置。需要考慮下壁心肌梗死可能。從呈左束支型寬QRS心動過速，轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)為右束支阻滯圖形這點就可以診斷寬QRS的心動過速是室速原來入院第一次心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)QRS是正常的呈QR型，Q波還在正常范圍，現(xiàn)在Q波明顯加深了Q/R1了，時限也達(dá)到003004S。符合異常Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮心肌梗死，結(jié)合心肌酶學(xué)明顯異常（CK5820U，CKMB210U，LDH1140U，HBDH1292U，肌鈣蛋白），診斷急性下壁心肌梗死。如果沒有第一次心電圖，室速后轉(zhuǎn)到房撲，又沒有ST段抬高，很容易懷疑陳舊性下壁心肌梗死而不做心肌酶學(xué)檢查，就會造成漏診。這份圖ST段沒有出現(xiàn)明顯抬高，主要是首次圖不考慮心肌梗死，2小時之后又發(fā)生室性心動過速，臨床忽略了心肌梗死的診斷，過了8小時多才復(fù)查心電圖，部分患者經(jīng)過這么長時間ST段已經(jīng)恢復(fù)正常了。有人考慮電除顫損害心肌我認(rèn)為電除顫如果損害心肌的話，應(yīng)該是前、側(cè)壁損傷明顯才對，因為除顫直接電擊部位是前壁或側(cè)壁。其次，一般電除顫造成的心肌損害心肌酶升高不是很明顯。所以下壁導(dǎo)聯(lián)在這時候出現(xiàn)異常Q波，加上心肌酶顯著升高，需要考慮急性心肌梗死圖528合并完全右、室速、房撲的下壁心肌梗死4本圖是入院后第9天復(fù)查的心電圖。此圖心率110次/分，頻發(fā)房性早搏，QRS仍為完全性右束支阻滯形，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS均呈QR型，Q波寬鈍，時限004005秒，T波倒置，符合下壁心肌梗死的心電圖演變。前面均沒有記錄V3RV5R及V7V9導(dǎo)聯(lián)，這時候記錄，V7V9導(dǎo)聯(lián)QRS電壓很低，且符合異常Q波標(biāo)準(zhǔn)，V6乃是RS型，RV650RV7，屬于R波丟失，可以考慮合并正后壁心肌梗死，但是否合并右室心肌梗死不好確定。圖529陳舊性下壁急性前間壁、前壁心肌梗死合并右束支阻滯圖此為57歲男性患者胸痛數(shù)小時就診做的心電圖?；颊咴嘘惻f性下壁梗死。該心電圖表現(xiàn)為完全性右束支阻滯圖形，順鐘向轉(zhuǎn)位，V2V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯ST段上斜抬高0305MV，其中V1V3導(dǎo)聯(lián)呈QR或QR型，V4呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R電壓在02MV以內(nèi)，實際也屬于R波丟失。II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)也表現(xiàn)為R波丟失，其中II導(dǎo)聯(lián)R電壓減低到005MV以內(nèi)，也可稱胚芽樣R波。III、AVF導(dǎo)聯(lián)R01MV。原來有陳舊性下壁心肌梗死，現(xiàn)在胸痛后出現(xiàn)前壁ST段改變與異常Q波，就夠條件診斷復(fù)發(fā)性心肌梗死。只是部位不是原來的下壁而已這份圖也是在完全右情況下V1V4出現(xiàn)異常Q波是絕對不正常的2、超急性心肌梗死問題在你們的各種三基或規(guī)范化培訓(xùn)的考試復(fù)習(xí)資料中都提到T波高聳是診斷超急性心肌梗死的正確答案。這是是不全面的。一般心肌梗死超急性期定義是心肌梗死超急性期又稱“心肌梗死超急時相”，此期內(nèi)心肌已經(jīng)遭受到嚴(yán)重的缺血性損傷，但尚未發(fā)生壞死，約在心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)呈現(xiàn)下列心電圖改變ST段損傷性升高，T波高聳，出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形，即QRS波群增寬、室壁激動時間延長，還易發(fā)生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出，有利于早期干預(yù)經(jīng)皮下冠狀動脈擴(kuò)張術(shù)，安裝支架及溶栓治療等措施實施，有利于堵塞血管再通。雖然ST段抬高型急性心肌梗死T波改變出現(xiàn)時間最早，但抬高到一定程度ST段抬高也同時出現(xiàn)，開始T波增高不是很明顯時，很難確定是超急性心肌梗死，達(dá)到T波高聳時，ST段也上來了，所以單以T波高聳是診斷超急性心肌梗死是不全面的，或者是不夠準(zhǔn)確的。不知道大家看到單獨以T波高聳為表現(xiàn)的超急性期的心肌梗死沒有，反正我沒有診斷過。其次按時間算，數(shù)小時也是不準(zhǔn)確的概念，很多胸痛3小時以內(nèi)的患者記錄得的心電圖往往有異常Q波了，算不算超急性心肌梗死目前的觀點認(rèn)為持續(xù)胸痛20分鐘（含硝酸甘油不能緩解），有相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)02MV，肢導(dǎo)聯(lián)01MV）高度提示急性心肌梗死，是進(jìn)行早期再灌注治療的重要依據(jù)或進(jìn)行早期干預(yù)的指征。這樣的話，有沒有必要定一個超急性心肌梗死心電圖改變的標(biāo)準(zhǔn)了值得考慮。其實持續(xù)胸痛20分鐘伴有典型的ST段抬高時，雖然絕大部分是急性心肌梗死，但還是有部分屬于變異性心絞痛，甚至是冠狀動脈口附近主動脈炎造成冠狀動脈血管痙攣所致。所以，我以為還是以同時出現(xiàn)心肌酶升高，特別是肌鈣蛋白陽性作為必要的指征較好我們看看下面的圖例。圖530超急性心肌梗死心電圖1本患者的申請單寫著胸骨后疼痛7小時，事實持續(xù)胸痛僅半小時，這是門診記錄的心電圖。該圖在V2V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈顯著的上斜型抬高1417MV，V1V6也分別抬高03015MV，III、AVF導(dǎo)聯(lián)下斜型壓低015MV，呈鏡像關(guān)系。這份圖有明顯ST段上斜抬高與T波高聳（看上面數(shù)字），兩點都符合了。應(yīng)該考慮符合超急性心肌梗死，進(jìn)行酶學(xué)檢查并上心電監(jiān)護(hù)觀察心電圖演變。象下面這個圖算不算圖531超急性心肌梗死心電圖2這是男性33歲患者胸痛3小時記錄的心電圖。心電圖出現(xiàn)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上或上斜型抬高0710MV，I、AVL、V1V5呈水平型至下斜型壓低02065MV鏡像現(xiàn)象，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達(dá)0812MV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，并有對應(yīng)面V1V4、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。其后心電圖演變也符合心肌梗死。按照超急性心肌梗死的概念，應(yīng)該符合了。一是時間，二是ST段抬高和T波高聳，無異常Q波。3、陳舊性心肌梗死的診斷陳舊性心肌梗死的心電圖診斷比急性心肌梗死難，除由急性心肌梗死轉(zhuǎn)過來有病歷依據(jù)的可靠外，其它就不大不可靠了，也缺乏可靠的評判標(biāo)準(zhǔn)。以前認(rèn)為一般心肌梗死6個月以后，病情穩(wěn)定，稱陳舊性心肌梗死。目前好像時間問題比較亂，有的急性梗死后一個月，臨床癥狀基本消失，心電圖不再演變就診斷陳舊性心肌梗死了。以前還把梗死后36個月稱亞急性心肌梗死，目前少用了。有的把梗死后心電圖不再演變，時間有在3個月內(nèi)稱為近期急性心肌梗死。我愛用這個診斷。大多數(shù)陳舊性心肌梗死已經(jīng)無明顯ST段抬高，只留下異常Q波和或T波改變。部分由于梗死范圍小，瘢痕收縮，或梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而沵慢性分布，使心肌所產(chǎn)生的異常向量互相抵消，而不出現(xiàn)異常Q波，甚至是基本正常心電圖。在聊天時常有網(wǎng)友問明確心肌梗死后，心電圖恢復(fù)正常，還下不下心肌梗死的心電圖診斷我以為，只要心電圖是正常的，就下心電圖正常的診斷，別再下什么梗死診斷。一些自訴有過心肌梗死，又沒有病歷依據(jù)的病史并不一定可靠相反一些沒有病史，既往身體健康者可能有過心肌梗死。有病理資料表明，老年人心肌梗死很不典型，約有50尸體病理檢查有心肌梗死表現(xiàn)，生前都沒有下過心肌梗死的診斷。有時也可能正常變異情況誤診為陳舊性心肌梗死，如V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型者，部分屬于正常變異，心室除極向量明顯偏向左前的緣故。這點我們已經(jīng)舉例講過。陳舊性心肌梗死心電圖的主要診斷依據(jù)1）既往有過急性心肌梗死病史。現(xiàn)在有異常Q、或邊界性Q波或等位性Q波，多數(shù)同時有T波改變T波低平、倒置。2）無明確既往史，但能定位的異常Q波、或邊界性Q波或等位性Q波，能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴并形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。除了既往有過急性心肌梗死病史這點外，關(guān)鍵的是能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。這對于心電圖醫(yī)生來說是個難題圖532陳舊性前壁間壁心肌梗死男59歲，五年前因急性前壁、間壁心肌梗死曾住院治療過。近期因反復(fù)胸悶不適住院。心電圖顯示V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜壓低00501MV、I、AVL、V1V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1V2異常Q，其中V2導(dǎo)聯(lián)符合胚芽樣Q波，V3V6導(dǎo)聯(lián)呈RS或RS型。V1V6導(dǎo)聯(lián)均T波倒置，其中V2V5導(dǎo)聯(lián)倒置T深達(dá)0508MV，兩支對稱，頂較尖。如果V2不是胚芽樣Q波，是RS，也屬于R波丟失相鄰導(dǎo)聯(lián)R電壓相差50以上。這個圖有明確急性心肌梗死病史出現(xiàn)如此異常，診斷陳舊性前間壁、前壁心肌梗死應(yīng)該是合理的圖533陳舊性前壁下壁心肌梗死本圖是男性74歲心肌梗死患者常規(guī)復(fù)查的心電圖。三年前患急性前壁下壁心肌梗死。本圖II、III、AVF、V2V8異常Q波，肢導(dǎo)聯(lián)及V5V9導(dǎo)聯(lián)T波低平。象這樣的圖診斷陳舊性心肌梗死應(yīng)該是沒有疑問的圖534陳舊性廣泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心電圖本圖為女性80歲患者心電圖。七年前下壁梗死，五年前廣泛前壁確診前急性梗死。心電圖表現(xiàn)為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜抬高0204MV，II、III、AVF、V1V6導(dǎo)聯(lián)異常Q波。該患者廣泛前壁心肌梗死已經(jīng)五年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤心肌梗死多年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤超聲資料主動脈內(nèi)徑尚正常,前后壁回聲增粗增強(qiáng),主波搏幅低平,重搏波消失,主動脈活動僵硬,肺動脈增寬。左房左室增大,前壁、前間壁及下壁局部室壁變薄，最薄處厚約05CM，回聲增強(qiáng),呈條索狀強(qiáng)回聲,室壁運動明顯減弱，前壁運動幅度為03CM，左室心尖部向外膨出，運動不協(xié)調(diào),呈矛盾運動。意見符合冠心病超聲改變，考慮室壁瘤形成。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣反流（中度），肺動脈瓣反流（輕度）。左心功能測值低下。（陳109172女80歲陳舊性心肌梗死文件）圖535陳舊性下壁及前壁心肌梗ST段持續(xù)性抬高多年心電圖本圖患者男性80歲，五年前分別患過急性下壁與前壁心肌梗死。此圖診斷陳舊性心肌梗死較容易，因為異常Q波明顯。該患者多次心電圖V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高02030MV，伴部分T波異常，是否合并室壁瘤從心電圖來說不好確定。經(jīng)彩色超聲檢查沒有合并室壁瘤，超聲資料左房左室及右房擴(kuò)大。主動脈瓣回聲增粗增強(qiáng)，無冠瓣及右冠瓣厚約0404CM，關(guān)閉有間隙。室間隔與左室后壁向心性肥厚,左室前壁，后壁，下壁、側(cè)壁運動幅度分別為06CM、07CM、10CM、11CM，心包腔內(nèi)心尖四腔心切面，左室側(cè)壁見厚11CM液性暗區(qū)。左心功能測值正常。（015502方男80歲異常Q波五年）圖536陳舊性前壁心肌梗死伴左束支阻滯及室壁瘤形成心電圖這份圖左束支阻滯心電圖特征很典型。在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯情況下，無異常Q波，憑什么診斷陳舊性前壁心肌梗死與室壁瘤形成考慮陳舊性前壁心肌梗死的依據(jù)只有胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失RV1RV2RV3TV6外無明顯異常。因胸痛未緩解收入院觀察。此后全部心電圖僅以QRS電壓、電軸及T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。V2V3導(dǎo)聯(lián)算T波高聳嗎電壓矮了，至少大過15MV較好。圖538不典型性急性下壁心肌梗死心電圖第二天復(fù)查圖2第二天復(fù)查圖。此圖與首次圖對比肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓發(fā)生改變。II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0305MV，額面電軸由正60轉(zhuǎn)為30，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)的Q波均加深005MV，AVF導(dǎo)聯(lián)Q波電壓已經(jīng)大于1/3R；此外，各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也相應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為雙向。由于圖形不典型，當(dāng)天臨床沒有復(fù)查心電圖估計復(fù)查也沒有問題好在臨床查了心肌酶否則這例就漏診斷了這個患者的心肌酶明顯異常LDH345UCK2070UCKMB782肌鈣蛋白。符合急性心肌梗死的酶學(xué)改變。這次圖是有點改變但仍不典型沒有經(jīng)驗的就放過了下個心電圖大致正常就算了，也不做描述與對比。其實II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0305MV，額面電軸由正60轉(zhuǎn)為30，Q波加深005MV，各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也響應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)由正向轉(zhuǎn)為雙向，已經(jīng)算是演變了。不是心肌梗死是不會出現(xiàn)這樣多的改變圖539不典型性急性下壁心肌梗死心電圖第二天下午復(fù)查圖3第二天下午復(fù)查圖。與上午對比II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，R波稍降低，III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)倒置，II導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為低平，V5V6導(dǎo)聯(lián)的T波也降低01MV以上。這就是演變不典型的心肌梗死有這樣的演變，應(yīng)該要懷疑梗死如前面沒有查心肌酶的話，現(xiàn)在再查還可以圖540不典型性急性下壁心肌梗死心電圖第三天下午復(fù)查圖4這是第三天下午復(fù)查圖。II、III、AVF導(dǎo)R波電壓升高與首次圖相似，III、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深，II導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)倒置，AVR導(dǎo)聯(lián)T波由倒置轉(zhuǎn)低平，V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)低平，Q波改變不明顯。圖541不典型性急性下壁心肌梗死心電圖第十三天下午復(fù)查圖5急性下壁心肌梗死第十三天復(fù)查圖。此圖與第三天對比III導(dǎo)聯(lián)R波完全丟失，III、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置T波稍加深，其中III導(dǎo)聯(lián)倒置T波深達(dá)06MV，頂變更尖型，符合冠狀T波了。AVR導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波由低平轉(zhuǎn)為正向。此時，V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓及T波演變恢復(fù)正常，說明原來的改變屬梗死邊緣缺血所致。像這樣的心電圖，第一天心電圖正常，很多沒有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根本就不復(fù)查心電圖，連心肌酶也不查，這樣就會漏診不典型心肌梗死的心電圖改變由各種各樣。有單純ST段壓低的，有無Q波性僅以R波丟失的，有為正?；?，也有像這例那樣以電軸改變、T波演變?yōu)橹鞯?。很多病例在前面講急性心肌梗死時已經(jīng)舉例過了，所以這里就不在詳細(xì)介紹了。5、有關(guān)心肌梗死的一些問題看了這么多圖，并結(jié)合圖片介紹了一些相關(guān)理論性的東西，這樣可以加深大家對心肌梗死心電圖的認(rèn)識。大家應(yīng)該可以理解了下面再談?wù)勄懊鏇]有認(rèn)真講到的有關(guān)心肌梗死的幾個問題。1）、急性心肌梗死診斷值得注意幾個問題癥狀不典型，無胸痛、無癥狀，或不以胸痛為主要表現(xiàn)如前面講了2例急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；?。部分表現(xiàn)上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。個別腦血管意外失語患者突然表現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓得注意檢查心電圖，而且不能僅檢查一次。心肌酶表現(xiàn)不典型。據(jù)報道約有3是不典型的，部分酶學(xué)改變出現(xiàn)較遲，到第二天才明顯，所以癥狀與心電圖表現(xiàn)比較典型者檢查心肌酶一定不能僅檢查一次，要連續(xù)查三天，這是防止漏診的辦法之一。心電圖不典型。A時間不典型，來得早，心電圖還沒有出現(xiàn)明顯損害性ST段改變，并要特別警惕偽正?；那闆r。B部位不典型。不是常見的前壁與下壁，特別正后壁梗死容易漏診。或者范圍小的梗死、對應(yīng)部位的多發(fā)性梗死向量互相抵消。這個就是病理上的問題了。如前面講到尸檢發(fā)現(xiàn)有50老年性患者有心肌梗死的病理性改變，但生前心電圖卻沒有診斷過心肌梗死的情況，部分就是心電圖不典型的原因。C無Q型或不以ST段抬高為主要表現(xiàn)的梗死。以ST段壓低為主的急性心肌梗死，臨床還是常遇到，而且常被誤診。有資料顯示胸前導(dǎo)聯(lián)段壓低個導(dǎo)聯(lián)，診斷的特異性為。如果段壓低在23導(dǎo)聯(lián)最明顯，提示左回旋支閉塞（敏感性，特異性），此時應(yīng)加測后壁導(dǎo)聯(lián)。D其它心律失常掩蓋心肌梗死。如完全左、預(yù)激及其它心律失常等掩蓋。也會有非梗死誤診為梗死等等。2、急性心肌梗死分期以前把心肌梗死分成三期急性期（一般1個月內(nèi)，心電圖還在演變）、亞急性期（又叫恢復(fù)期