負(fù)壓性肺水腫的病因病理生理與診治2007年09月29日第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德副主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師負(fù)壓性肺水腫NEGATIVEPRESSUREPULMONARYEDEMA，NPPE的概念最早出現(xiàn)于1977年，NPPE在頭部和頸部存在病變的患者中的發(fā)生率可達(dá)11。如果延遲診斷和治療，NPPE的死亡率可高達(dá)40。NPPE又稱為梗阻后肺水腫POSTOBSTRUCTIVEPULMONARYEDEMA，POPE或喉痙攣引發(fā)的肺水腫1ARYNGOSPASMINDUCEDPULMONARYEDEMA，LIPE，它是一種由于病人通常沒有心肺疾患的病史因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或和跨肺負(fù)壓的絕對值增大導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。由于成人NPPE產(chǎn)生的最常見的原因是氣管插管時(shí)或全身麻醉拔管后喂痙攣所引起的上呼吸道梗阻，幾乎占到50，所以不少人認(rèn)為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的聲度重視。本文簡要介紹了NPPE產(chǎn)生的病因、病理生理及診斷與治療。一NPPE的病因1977年，OSWMT等人率先報(bào)道了3例因急性氣道梗阻解除后1例為勒殺，1例為腫瘤壓迫，1例為上吊突然中斷出現(xiàn)暴發(fā)性肺水腫的病人，作者推測NPPE的發(fā)生機(jī)制可能與氣道梗阻后、病人用力吸氣形成胸內(nèi)負(fù)壓的絕對值增大造成肺泡一毛細(xì)血管損傷損傷有關(guān)。NPPE的產(chǎn)生最常見于氣管插管時(shí)或全身麻醉拔管后喉痙攣。有人報(bào)道，全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為871000。小兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)因呃逆HICCUPS也可產(chǎn)生NPPE。喉罩的使用不當(dāng)或病人咬住喉罩引起NPPE也時(shí)有報(bào)道，特別是在使用喉罩時(shí)因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。這一點(diǎn)應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的注意，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。因氣管插管困難而選用喉罩來維持氣道通暢，對麻醉醫(yī)師而言應(yīng)當(dāng)慎重。另外，間歇性打鼾SNORING、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其它引起NPPE的上呼吸道梗阻的原因還包括勒殺STRANGULATION、哮吼CROUP、會(huì)厭炎EPIGLOTTITIS、甲狀腺腫THYROIDGOITER、異物誤吸FOREIGNBODYASPIRATION、甲狀腺機(jī)能減退HYPOTHROIDISM、血腫HEMATOMA、困難插管DIFFICUHINTUBATION、喉內(nèi)異物卡塞BITINGOFALARYNGEALMASS、氣管內(nèi)濃縮的分泌物INSPISSATEDTRACHEALSECRETIONS、插管病人氣道阻力增加RAISEDAIRWAYRESISTANCEININTUBATEDPATIENT、上呼吸道腫瘤UPPERAIRWAYTUMOR、阻塞睡眠呼吸暫停OBSTRUCTIVESLEEPAPNEA、肥胖OBESITY、縱隔腫瘤MEDIASTINALTUMOR、肢端肥大癥AEROMEGALY、口咽部手術(shù)OROPHARYNGEALSURGERY等等原因引將導(dǎo)致起的上呼吸道梗阻。二NPPE的病理生理目前的研究提示，NPPE的病理生理學(xué)變化包括三個(gè)以下方面1、較大胸腔內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加根據(jù)STARLING提出的液體通過血管內(nèi)皮屏障的方程式QFKFPMVPPMVFMVPMV，其中QF為單位時(shí)間內(nèi)通過單位面積毛細(xì)血管壁的凈流量、KF為液體濾過系數(shù)即單位壓力改變所引起的管壁通透液量改變、F為反射系數(shù)肺毛細(xì)血管膜對蛋白的屏障作用，其有效率為80、PMV為毛細(xì)血管靜水壓、PPMV為肺組織間隙靜水壓、KFF為肺毛細(xì)血管通透性、MV為血漿蛋白膠體滲透壓、PMV為組織液膠體滲透壓，可以淋巴為代表。在正常生理情況下，STARLING方程可表述為Q毛細(xì)血管內(nèi)的膨脹壓ONEOTICPRESSURE或稱膠體滲透壓和肺間質(zhì)靜水壓足以抵消毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓，僅有少量液體從毛細(xì)血管內(nèi)進(jìn)入肺間質(zhì)。NPPE的特點(diǎn)就是因上呼吸道梗阻繼發(fā)呼吸作功增強(qiáng)去對抗這種梗阻，用力吸氣的結(jié)果是導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓的絕對值增大，由于用力吸氣胸腔內(nèi)負(fù)壓的絕對值增大和靜脈回流增加，右心前負(fù)荷增加，進(jìn)而引起肺循環(huán)血量增加。當(dāng)用力吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)橛昧魵鈺r(shí)產(chǎn)生氣道正壓，這將阻止液體向肺間質(zhì)和肺泡漏出即所謂的自主PEEP效應(yīng)。氣道梗阻解除后，這時(shí)控制跨毛細(xì)血管組織間隙液體凈流量的STARLING方程可表述為QFKFPMVPPMVMVPMV，其中PPMV負(fù)壓的絕對值增大，失去抵抗的靜脈內(nèi)靜水壓液體向肺間質(zhì)和肺泡漏出，如果向肺間質(zhì)漏出的液體量超過肺淋巴回流量就會(huì)聚積在肺間質(zhì)內(nèi)，甚至聚積在肺泡內(nèi)形成肺水腫。2、體循環(huán)血壓增加引起心臟后負(fù)荷增加上呼吸道梗阻時(shí)，一方面引起病人缺氧，缺氧致肺血管收縮、肺毛細(xì)血管靜水壓增加；另一方面，缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放，使體循環(huán)血管收縮、外周總阻力增加，左室后負(fù)荷增加，左室功能改變、射血分?jǐn)?shù)降低。同時(shí)，由于較高的肺內(nèi)負(fù)壓的絕對值增大帶來的較高的跨心肌負(fù)壓和長時(shí)間缺氧引起的全心肌缺氧也將導(dǎo)致左室功能改變。這幾方面的因素都將促發(fā)肺水腫的產(chǎn)生。3、肺泡一毛細(xì)血管膜應(yīng)力衰竭有關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的問題尚有爭議，但NPPE病人常伴有明顯的肺出血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，胸腔內(nèi)或和跨肺負(fù)壓的絕對值增大可導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管膜應(yīng)力衰竭STRESSFAILUREOFTHEALVEOLICAPILLARYMEMBRANE，其特征是毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障斷裂、肺泡上皮屏障斷裂，有時(shí)還可見基底膜斷裂?？绫趬狠p微增加使STARLING力的平衡改變可引起血管內(nèi)液漏出，較大的跨壁壓增加可引起毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障超微結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)血管內(nèi)液滲出，極度的跨壁壓增高可引起肺泡一毛細(xì)血管膜斷裂，使得紅細(xì)胞漏人肺泡，甚至可引起明顯的肺或支氣管出血。SOWNAM等人報(bào)道了一例NPPE病人，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病人右下肺葉有血液沉積，提示局部有出血，他們推測出血與支氣管損傷有關(guān)，出血的原因可能與肺內(nèi)負(fù)壓、近期氣道感染或咳嗽引起的氣道正壓有關(guān)。有些作者發(fā)現(xiàn)，年青的健康病人比如運(yùn)動(dòng)員因能產(chǎn)生較低的胸腔內(nèi)負(fù)壓，罹患NPPE的危險(xiǎn)性較高，而且胸壁順應(yīng)性好能產(chǎn)生較低肺內(nèi)負(fù)壓在NPPE發(fā)病中具有重要作用。三NPPE的診斷與治療NPPE的診斷主要基于病人有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、呼吸增快、缺氧、高碳酸血癥、解除梗阻后氣道內(nèi)出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物，X線照片常顯示增寬的血管影以及雙側(cè)的、中心性肺泡和間質(zhì)的浸潤征。當(dāng)診斷存在疑點(diǎn)時(shí)，可作有創(chuàng)監(jiān)測，以排除心肌功能障礙和心源性因素，NPPE病人的心室充盈壓是正?；蚪档偷?，但通常不必要。診斷NPPE要注意吸人性肺炎的問題。另外，NPPE可迅速發(fā)生在數(shù)分鐘內(nèi)、迅速消散，其臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)可在1224小時(shí)內(nèi)改善。NPPE的治療相對簡單，在喉痙攣時(shí)可使用正壓通氣。如果喉痙攣時(shí)間較長超過30秒鐘，可給予LMGKG的琥珀酰膽堿，然后氣管插管、機(jī)械通氣。在治療NPPE時(shí)，常需使用一定水平的呼吸末正壓技術(shù)PEEP，其大小可根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，一般是從5CMH2O開始。有關(guān)利尿劑的使用尚有爭議，最常用的利尿劑是速尿FUROSEMIDE，劑量0510MGKG1。血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定在治療NPPE中也是很重要的，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測可以了解病情的變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的心功能異常。如果出現(xiàn)心功能異常，應(yīng)及時(shí)使用強(qiáng)心類藥物。綜上所述，NPPE主要是由于呼吸道梗阻病