二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存1患者身份識(shí)別制度及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程程序?yàn)榱藝?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，保障住院患者權(quán)益及生命安全，特制定宜良縣第一人民醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程程序。一、醫(yī)務(wù)人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標(biāo)本、為病人提供其他的診療操作之前均應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別，準(zhǔn)確無誤后方可從事診療活動(dòng)。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。三、我院患者身份識(shí)別采用患者姓名、年齡和患者家屬及陪護(hù)親友識(shí)別，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。特別注意在使用患者姓名進(jìn)行識(shí)別時(shí)，不可以問病人“你是XXX嗎”，而是要詢問病人“請(qǐng)問你叫什么名字”，讓病人回答，然后將病人的回答與手中的信息進(jìn)行核對(duì)。四、對(duì)所有來診患者均要進(jìn)行身份識(shí)別，相關(guān)工作人員有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種醫(yī)療文書、收款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。五、無有效證件證明其身份的患者，接診醫(yī)師要求患者本人親自填寫姓名、年齡等；對(duì)暫時(shí)無法識(shí)別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。六、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者（或患者親屬）面對(duì)面溝通，并把溝通內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要記錄在病歷上。七、要求各科室對(duì)無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶”標(biāo)識(shí)牌，作為住院患者的識(shí)別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對(duì)患者“腕帶”上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。八、“腕帶”牌記載患者信息包括科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。九、要求重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房、進(jìn)入手術(shù)室以及處于昏迷狀態(tài)的所有患者均要佩帶“腕帶”牌，以便身份核對(duì)識(shí)別。十、“腕帶”牌上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。十一、完善各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識(shí)別措施，健全交接程序與記錄。十二、關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)的患者身份識(shí)別，細(xì)化識(shí)別流程。一手術(shù)患者識(shí)別采用“腕帶”、“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。手術(shù)前一天由病房主班護(hù)士確認(rèn)患者身份，戴“腕帶”。主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)患者核對(duì)依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位左、右等。接患者之前手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認(rèn)。進(jìn)入手術(shù)間之后麻醉醫(yī)生查對(duì)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存2麻醉之前手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與手術(shù)室巡回護(hù)士還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)?；杳约吧裰静磺寤颊邞?yīng)通過“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)者切皮前由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦颍?jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他工作人員進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對(duì)確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。要求規(guī)范填寫手術(shù)安全核查表，并入病案保存。二輸血患者身份識(shí)別采用“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，病房護(hù)士需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、住院號(hào)并與患者核實(shí)后方可抽血配型。輸血科須經(jīng)二人核對(duì)輸血申請(qǐng)單和配血血樣，同時(shí)檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂后進(jìn)行交叉配血。病房護(hù)士檢查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型含RH因子及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型含RH因子，無誤后方可輸入。三血液透析患者身份識(shí)別對(duì)每一位血液透析患者透析治療前必須進(jìn)行身份識(shí)別，準(zhǔn)確無誤后方可進(jìn)行治療。1長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療的患者，可留取患者身份證明復(fù)印件，采取三種方法識(shí)別1患者姓名、性別、年齡；2核對(duì)患者身份證明；3患者家屬確認(rèn)。2臨時(shí)進(jìn)行血液透析治療的患者，采取兩種方法識(shí)別1患者姓名、性別、年齡；2患者家屬確認(rèn)。3透析室醫(yī)務(wù)人員雙人核對(duì)并簽字。四ICU患者身份識(shí)別采用“腕帶”、“身份證”、“患者家屬及陪護(hù)親友”方法中的兩種方法識(shí)別。五急診科、病房、ICU、產(chǎn)房之間的患者身份識(shí)別1患者由急診科轉(zhuǎn)入病房，由急診科人員、病房值班護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于病人交接登記本中。2患者出入病房和ICU之間，由病房護(hù)士和ICU護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于病人交接登記本中。3患者出產(chǎn)房進(jìn)入病房，由婦產(chǎn)科產(chǎn)房護(hù)士和病房護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于護(hù)理記錄中。六昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、手術(shù)患者、新生兒在診療活動(dòng)中使用“腕帶”和“患者家屬及陪護(hù)親友”作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者的手段，并在全院各病房、ICU、急診室實(shí)施，并按要求做好轉(zhuǎn)科交接登記記錄。護(hù)士在給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人核對(duì)并簽名。七門診病人使用患者姓名識(shí)別，患者出生日期、住址、電話號(hào)碼作為患者識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息來確認(rèn)病人。醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)信息化后，使用患者姓名和就診卡識(shí)別。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存3輸血查對(duì)制度一、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（含RH因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。二、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。三、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含RH因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。四、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含RH因子），無誤后方可輸入。五、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。六、輸血單應(yīng)該保留在病歷中。手術(shù)查對(duì)制度一、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。二、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。三、查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。四、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。五、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。六、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。醫(yī)療操作查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存4二、手術(shù)室1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。2、實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。3、手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。5、除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。6、對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、醫(yī)學(xué)影像科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存53、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。護(hù)理操作查對(duì)制度一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)；每周大查查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。三查操作前、操作中、操作后查對(duì)；七對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。四、輸血取血時(shí)應(yīng)和輸血科發(fā)血者共同查對(duì)。三查血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍，在醫(yī)囑上兩人簽名。輸血完畢應(yīng)保留血袋1224小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。五、服藥、注射、輸液須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查操作前查、操作中查、操作后查。七對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。5、對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存6對(duì)，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。介入手術(shù)術(shù)前患者確認(rèn)制度1、為患者實(shí)施介入手術(shù)前，必須進(jìn)行確認(rèn)，保障每一位患的安全。2、術(shù)確認(rèn)的內(nèi)容為姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位示、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、患者手術(shù)和麻醉同意書的簽署情況、既往手術(shù)史和感染史、醫(yī)技檢查報(bào)告等。如有不符，立即核實(shí)。3、在實(shí)施介入手術(shù)前，操作者要主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。4、在進(jìn)行介入手術(shù)前，實(shí)行“暫?！背绦颍g(shù)者、護(hù)士在執(zhí)行再次確認(rèn)，無誤后方可進(jìn)行手術(shù)。5、認(rèn)真做好確認(rèn)文件記錄，參加確診者須簽字。急診與病房之間管理流程和交接規(guī)范一、管理流程1、對(duì)急診病人要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化做好各項(xiàng)記錄。2、急診科首診醫(yī)師在接診患者后，須初步檢查（包括必要的醫(yī)技檢查），作出初步診斷，認(rèn)為可在觀察室接受治療的，不應(yīng)收入病房，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療，對(duì)急診病人要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過3天。3、對(duì)于需要住院的患者，應(yīng)按照“專病專治”原則收入相應(yīng)專業(yè)病房，如患者病情復(fù)雜，接診醫(yī)師一時(shí)難以界定收治，須立刻請(qǐng)示急診科主任（白班）或院領(lǐng)導(dǎo)指定收治科室。4、疑難、危、重癥病員應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥病人。二、交接規(guī)范1、患者在轉(zhuǎn)入病區(qū)的途中，急診科須安排護(hù)士/醫(yī)師護(hù)送，危重患者還須做好途中搶救的準(zhǔn)備，二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存7確?；颊甙踩?、患者進(jìn)入病區(qū)后，急診科護(hù)士/醫(yī)師與病區(qū)護(hù)士/醫(yī)師進(jìn)行床旁交接，交接內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、印象診斷、醫(yī)技檢查資料、其它情況、注意事項(xiàng)等，以及患者的相關(guān)物品。3、雙方護(hù)士/醫(yī)師交接完畢后在交接單上做好記錄，核對(duì)無疑后簽字。急診與手術(shù)室之間管理流程及交接規(guī)范一、管理流程1、對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。2、送病人之前，急診科室應(yīng)完善術(shù)前檢查（包括體溫、血壓、脈搏、呼吸等常規(guī)檢查及B超、CT、血常規(guī)等醫(yī)技檢查），進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，配好術(shù)中用血，必要時(shí)馬上輸血。3、認(rèn)真填寫手術(shù)通知單，電話通知手術(shù)室。4、手術(shù)室接電話通知后，立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，安排護(hù)士在門口等候。5、在護(hù)送患者的途中，要注意觀察病人的呼吸、心跳情況，有靜脈通道的要保持通暢，各種管道要連接緊密，保持通暢。6、病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士交接所需的文件資料與物品（如病歷影像資料、術(shù)中特殊用藥等）。二、交接規(guī)范1、手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，由病區(qū)護(hù)士填寫交接單，并護(hù)送患者至手術(shù)室。2、患者送至手術(shù)室，手術(shù)室巡回護(hù)士與病區(qū)護(hù)士根據(jù)手術(shù)病人交接單逐項(xiàng)核對(duì)，進(jìn)行交接簽字。交接事宜如下（1）核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏、血常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)化驗(yàn)（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）、X光片、術(shù)中帶藥、備血等，進(jìn)行患者識(shí)別。（2）術(shù)前準(zhǔn)備是否完善（皮膚準(zhǔn)備，是否插好胃、尿管，術(shù)前點(diǎn)滴時(shí)候已經(jīng)執(zhí)行等）；（3）病人身上的首飾、假牙是否取下；（4）一起核對(duì)帶手術(shù)室的物品；3、交接完畢后，雙方護(hù)士/醫(yī)師在交接單上做好記錄，核對(duì)無疑后簽字。手術(shù)（麻醉）與病房管理流程和交接規(guī)范一、管理流程1、嚴(yán)格執(zhí)行宜良縣人民醫(yī)院關(guān)于施行手術(shù)和常施手術(shù)分級(jí)管理的規(guī)定（見職工手冊(cè)）。2、術(shù)前一天，病區(qū)發(fā)手術(shù)通知書至手術(shù)室（麻醉科），麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前查房，簽署麻醉前與二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存8病人家屬談話記錄。3、手術(shù)當(dāng)天，病區(qū)護(hù)士送病人至手術(shù)室，雙方嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)和交接，簽收交接單。4、手術(shù)室巡回護(hù)士將患者送至指定的手術(shù)間，為病人建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師做好麻醉。5、手術(shù)開始前，手術(shù)室洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品并記錄，安置手術(shù)體位，配合手術(shù)，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，共同清點(diǎn)及時(shí)記錄。6、手術(shù)完畢，由麻醉師、巡回護(hù)士共同護(hù)送病人；全麻病人護(hù)送至恢復(fù)室；硬膜外麻醉、局部麻醉病人護(hù)送到病房，做好交接工作。二、交接規(guī)范（一）手術(shù)室人員與病房醫(yī)生、護(hù)士交接，全面了解病人的情況，并按患者識(shí)別制度進(jìn)行患者識(shí)別。（二）交接內(nèi)容包括1、一般情況病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。2、麻醉前狀態(tài)（1）簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。（2）心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。（3）病人對(duì)術(shù)前藥物反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。3麻醉情況（1）麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。（2）麻醉中遇到的問題，如困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。（3）麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。（4）目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。（5）預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。4、手術(shù)情況（1）所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。（2）術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。（3）預(yù)測(cè)可能遇到的問題，如止血問題、血液制品補(bǔ)充等。（三）交接無誤后，做好交接記錄，雙方在交接單上簽名。產(chǎn)房與病房管理流程和交接規(guī)范一、管理流程1、產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并注意聽胎心音，觀察產(chǎn)兆，及時(shí)記錄，適時(shí)送產(chǎn)房，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)師。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存92、胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干、評(píng)分、交母親看過新生兒、油浴、點(diǎn)眼、稱體重、量身長(zhǎng)、打新生兒左右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒左手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的手腕帶。用標(biāo)明同樣內(nèi)容的包被包裹。（分娩后，必須讓產(chǎn)婦確認(rèn)新生兒性別，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，戴手腕標(biāo)記，留腳印和產(chǎn)婦指印。）3、剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生告之產(chǎn)婦嬰兒的性別。清醒的產(chǎn)婦讓其看性別，不能將嬰兒隨意交給家屬，應(yīng)由助產(chǎn)師（士）將嬰兒抱回病房，以免被冒領(lǐng)。4、產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時(shí),觀察情況記入分娩記錄。如無異常送回母嬰病房/病區(qū)病房,并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。5、建立新生兒（嬰兒）交接手續(xù)。除沐浴時(shí)，必須由產(chǎn)婦或家屬隨同前往。因醫(yī)護(hù)工作需要母嬰暫時(shí)分離時(shí)，應(yīng)有簡(jiǎn)易的憑證供產(chǎn)婦執(zhí)存。二、交接規(guī)范1、由產(chǎn)房助產(chǎn)師（士）護(hù)送產(chǎn)婦及新生兒（嬰兒）至病區(qū)病房。2、產(chǎn)房助產(chǎn)人員與病區(qū)醫(yī)師/護(hù)士雙方進(jìn)行床頭交接，交待注意事項(xiàng)，并進(jìn)行患者識(shí)別。3、交接時(shí)新生兒（嬰兒），邀請(qǐng)產(chǎn)婦家屬參與，共同進(jìn)行確認(rèn)。4、認(rèn)真做好交接記錄，并在交接單上簽字。檢驗(yàn)科查對(duì)制度及患者識(shí)別管理流程一、查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡住院號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢查后、查對(duì)目的、結(jié)果。進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員檢驗(yàn)時(shí)，要由帶教人員負(fù)責(zé)復(fù)核。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位；并簽署全名或蓋章。二、患者識(shí)別管理流程（一）目的規(guī)范檢驗(yàn)標(biāo)本的送檢和接收，確保結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。規(guī)范檢驗(yàn)結(jié)果的登記及保存制度。（二）適用范圍臨床血液、體液、尿液、大便、生殖道分泌物的送檢和接收。檢驗(yàn)科各專業(yè)組檢驗(yàn)結(jié)果的登記及保存。（三）支持性文件全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。（四）操作人員檢驗(yàn)科全體人員（五）具體步驟1、血液、體液標(biāo)本門診患者采血時(shí)，首先應(yīng)該確認(rèn)病人姓名，并且將姓名和編號(hào)寫在真空采血管的標(biāo)簽處。如果一次采血要采取幾個(gè)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)推薦按以下順序采血血培養(yǎng)管；無添加劑管；凝血試驗(yàn)管；有添加劑的管不同添加劑管按以下順序采血1枸椽酸鹽管；2肝素二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存10管；3EDTA管，4草酸鹽氟化物管。各病區(qū)于清晨采集完血液標(biāo)本，并填寫/打印完標(biāo)本清單后，由送標(biāo)本人員立即送至檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)簽收。核對(duì)的內(nèi)容包括姓名、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、樣本種類。核對(duì)無誤后由檢驗(yàn)人員在簽收單上簽名。采血人員采血時(shí)應(yīng)簽名登記，對(duì)標(biāo)本管要準(zhǔn)確無誤地做標(biāo)記，對(duì)標(biāo)本的采取時(shí)間年、月、日和具體時(shí)間及有關(guān)情況必須認(rèn)真記錄。2、生殖道分泌物標(biāo)本由經(jīng)管醫(yī)師采集樣本后，交由病人立即送至檢驗(yàn)科。尿液、大便標(biāo)本由病人自己留取后立即送至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)人員按照血液標(biāo)本的方法進(jìn)行核對(duì)和簽收。3、急診標(biāo)本病區(qū)采集完病人的急診檢驗(yàn)標(biāo)本后，填寫急診簽收單。由送標(biāo)本人員立即送至檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)人員核對(duì)無誤后簽名并注明收到標(biāo)本的時(shí)間（精確到分鐘）。4、收到標(biāo)本后，檢驗(yàn)人員應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)。根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目的種類，分別從1號(hào)開始編。任何檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)一次性注明所有申請(qǐng)單的檢驗(yàn)日期，以便唯一標(biāo)識(shí)標(biāo)本。5、檢驗(yàn)人員收到各種標(biāo)本后，均應(yīng)立即進(jìn)行檢驗(yàn)，如遇班外時(shí)間送來的非急診標(biāo)本，不能保存的標(biāo)本（如腦脊液，血糖測(cè)定等），必須馬上測(cè)定。若需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本，則應(yīng)分離出血清于冰箱凍存。6、樣本的送檢過程中應(yīng)注意輕取輕放，不可劇烈震搖。亦不可被雨水、塵土等雜質(zhì)污染。7、檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出后，將血液標(biāo)本分門別類放置4冰箱保存三天。8、每天日常檢驗(yàn)工作結(jié)束后，由負(fù)責(zé)具體檢驗(yàn)的檢驗(yàn)師或高年資的檢驗(yàn)師在電腦終端上對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真的審核，審核結(jié)束后結(jié)果即自動(dòng)保存在電腦中。保存在服務(wù)器中的檢驗(yàn)結(jié)果必須與通常的檢驗(yàn)報(bào)告單完全一致，含有病人的基本信息、標(biāo)本種類、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期和審核日期等。9、所有的檢驗(yàn)報(bào)告單均為正式醫(yī)學(xué)文書。病區(qū)檢驗(yàn)報(bào)告單生成后每組均放在指定的地方，于當(dāng)日下午4點(diǎn)半鐘由清潔員帶檢驗(yàn)標(biāo)本送檢清單至各病區(qū)，由病區(qū)護(hù)士簽收，不得無故拒絕；簽收后的檢驗(yàn)標(biāo)本送檢清單由檢驗(yàn)科保存。涉及急診的檢驗(yàn)單均專門另行放置，以便快速傳遞。病區(qū)報(bào)告單不可直接交給病人。門診檢驗(yàn)報(bào)告單原則上由本人或其委托的親屬憑報(bào)告單領(lǐng)取通知單領(lǐng)取。如遇領(lǐng)取通知單丟失，需查閱病人的病例后方可領(lǐng)取報(bào)告單。報(bào)告單由專人發(fā)放給病人，嚴(yán)格注意保密，不可向無關(guān)的人員泄漏病人的檢驗(yàn)結(jié)果。原則上不接受電話查詢，如遇特殊情況，亦要求病人提供詳細(xì)的個(gè)人身份信息，確定無誤后方可告訴病人結(jié)果。X線、CT檢查及放射介入治療查對(duì)制度及患者識(shí)別管理流程一、查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存114、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。二、患者識(shí)別管理流程1、接到申請(qǐng)單時(shí)，責(zé)任人要主動(dòng)與患者或家屬溝通，核查姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、部位等情況，共同進(jìn)行患者身份識(shí)別。2、對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，要對(duì)照腕帶信息進(jìn)行識(shí)別。3、在患者識(shí)別中，如有疑問不可進(jìn)行檢查，立即查實(shí)，確認(rèn)誤后方可檢查。4、禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。5、開始X線、CT檢查前，再次對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確保準(zhǔn)確無誤。6、在介入治療實(shí)施前，實(shí)行“暫停”程序，術(shù)者、護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后才可開始實(shí)施介入治療。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲等）查對(duì)制度及患者識(shí)別管理流程一、查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。二、患者識(shí)別管理流程1、檢查前，核查患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、部位等情況，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬參與識(shí)別。2、對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，要對(duì)照腕帶信息識(shí)別。3、在患者識(shí)別中，如有疑問不可進(jìn)行檢查，立即查實(shí)，確認(rèn)誤后方可檢查。4、禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。高壓氧室查對(duì)制度及患者識(shí)別管理流程一、查對(duì)制度1、工作前，查對(duì)艙內(nèi)各種搶救物品、器械及常規(guī)用物的應(yīng)備情況，保持常備狀態(tài)。2、治療前，查對(duì)病員姓名、性別、科別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷。3、多人同時(shí)治療時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)入艙人數(shù)，做好記錄；出艙后再次清點(diǎn)，不可將病人遺忘在高壓氧倉(cāng)內(nèi)。4、患者進(jìn)艙前，查對(duì)禁止帶入艙內(nèi)物品（香煙、火柴、打火機(jī)等易燃品以及是義齒、首飾、手表等）是否取出（下）。二、患者識(shí)別管理流程1、高壓氧室護(hù)士與病區(qū)/門診護(hù)士，共同對(duì)患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存12診斷進(jìn)行識(shí)別，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬參與。2、對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，要對(duì)照腕帶信息識(shí)別。3、在患者識(shí)別中，如有疑問不可進(jìn)行治療，立即查實(shí)，確認(rèn)誤后方可檢查。4、禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)?；颊咄髱?biāo)識(shí)制度與操作程序?yàn)檎J(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)，高度重視病人安全，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，真正樹立“以病人為中心”的核心服務(wù)理念，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，最大限度地減少診療操作錯(cuò)誤，提高檢查、治療的安全性，特制定宜良縣第一人民醫(yī)院患者腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序。一、腕帶標(biāo)識(shí)制度1、全院各臨床科室，尤其是ICU、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室等，須使用腕帶對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)。2、腕帶作為辨識(shí)患者的一種手段，進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前須與腕帶上的信息進(jìn)行核對(duì)。3、手術(shù)患者使用紅色腕帶，昏迷、神志不清、無自主能力等危重癥患者使用藍(lán)色腕帶，嬰幼兒使用專用的腕帶（紅色）。4、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員或患者及家屬隨意將腕帶標(biāo)識(shí)取下。5、患者佩戴腕帶如出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即拆除，并及時(shí)作相應(yīng)處理。二、操作程序1、對(duì)確定使用腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人員需向患者及家屬說明腕帶標(biāo)識(shí)的重要性，取得對(duì)方的合作。2、認(rèn)真書寫患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡等腕帶標(biāo)識(shí)信息內(nèi)容，須準(zhǔn)確無誤，字跡工整，不得潦草難以辨認(rèn)。3、正確選擇腕帶佩戴的部位，一般為皮膚完整，無擦傷、血運(yùn)行良好的手部，特殊情況的佩戴于下肢。4、小心為患者佩戴腕帶，松緊適宜，不得劃傷患者的皮膚。5、患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)由護(hù)士用剪刀拆除腕帶。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存13醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑開寫需以書面方式下達(dá)，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。3、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率行為。4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2、查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。4、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)向醫(yī)生反饋。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存14處方評(píng)價(jià)制度一、目的建立醫(yī)院處方評(píng)價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。二、范圍中、西藥處方、用藥醫(yī)囑單。三、責(zé)任者醫(yī)務(wù)科、藥劑科。四、制度（一）處方評(píng)價(jià)的形式對(duì)處方格式、書寫規(guī)范的評(píng)價(jià)和對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)。不合格處方為格式、書寫規(guī)范有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方。（二）處方用藥合理性的評(píng)價(jià)依據(jù)各種文獻(xiàn)資料及藥品說明書，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準(zhǔn)。（三）處方評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)處方管理辦法。處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。1、處方格式（1）前記中“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單印刷順序號(hào)，費(fèi)別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)，臨床診斷（暫不能下診斷時(shí)為寫上初步印象），開具處方日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉的藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號(hào)和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號(hào)；（2）正文未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等欄目；（3）后記中“醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章”等欄目有缺項(xiàng)；（4）處方用紙顏色不符合要求（急診處方、普通處方、麻醉的藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標(biāo)注）。2、處方書寫規(guī)范（5）開具處方時(shí)，處方前記、正文、后記規(guī)定的各項(xiàng)目中有缺項(xiàng)，或與病歷記載不相一致；（6）開具處方時(shí)使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；（7）每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟?；?）處方書寫字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期；（9）處方藥品名稱用不規(guī)范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。（10）藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、規(guī)范或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑”、“自用”“備用”等含糊不清字句；劑量與數(shù)量沒有用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；（11）年齡未寫實(shí)足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；（12）西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具；（13）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；（14）中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調(diào)劑與煎煮的特殊要求未二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存15注明在處方所列藥品之右上方，及加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；（15）開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；（16）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣不相一致或任意改動(dòng)而未重新登記留樣備案；3、處方用藥合理性（17）對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定（皮試需注明皮試結(jié)果、做皮試人員簽名、皮試時(shí)間、做皮試藥品批號(hào)）；（18）藥品的適應(yīng)征與臨床主要診斷明顯不符合；（19）單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥；（20）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過麻醉的藥品、精神藥品處方管理規(guī)定要求；用藥量可酌情延長(zhǎng)的適應(yīng)范圍主要指慢性病患者、老年人群；特殊情況（行動(dòng)不方便病人、腫瘤患者的某些輔助用藥、某些外地病人回當(dāng)?shù)刂委煯?dāng)?shù)赜譄o此藥等）。（21）藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時(shí)間不合理等）；（22）有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（23）有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（24）選藥不合理，存在用藥禁忌；（25）抗感染藥物濫用。4、其它（26）非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師開具的處方；（27）不具備麻醉的藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具麻醉的藥品及第一類精神藥品。四、處方評(píng)價(jià)的方法1、采用逐日全檢和月底隨機(jī)抽檢不合格處方的方式；2、醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織專業(yè)技術(shù)人員定期對(duì)處方用藥不合理的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥的醫(yī)囑提出合理建議；3、定期匯總各類不合格處方的頻次情況，通過醫(yī)院內(nèi)部刊物藥訊和院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行通報(bào)公示。4、通過引入獎(jiǎng)懲制度，對(duì)不合格處方進(jìn)行院內(nèi)公示并限期整改，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)處方開具、調(diào)配、審核過程中出現(xiàn)的違反處方管理辦法的責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存16一、口頭醫(yī)囑制度1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。6、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。7、護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。8、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。9、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦一遍與醫(yī)生共同核對(duì)藥物實(shí)施治療護(hù)理保留空安瓿記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑護(hù)士簽名醫(yī)囑查對(duì)制度一、處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。二、主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。三、搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。四、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。特殊情況下醫(yī)務(wù)人員溝通制度一、醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持“以本人為中心”的思想，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，加強(qiáng)相互間的溝通，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。二、醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平以及收費(fèi)等存在異議或者醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及某些特定情況，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員須及時(shí)溝通，保持口徑一二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存17致，并注意保護(hù)病人的合法權(quán)利。三、在通常診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員之間保持有效溝通，在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)加強(qiáng)溝通的力度，保證醫(yī)囑的正確執(zhí)行。四、對(duì)于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)立即組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防性溝通。五、對(duì)于疑難、危重患者以及治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診進(jìn)行溝通。六、醫(yī)務(wù)人員之間的每次溝通，須詳細(xì)做好記錄。手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度一、凡需手術(shù)治療的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及術(shù)前感染篩查（肝功能、乙肝三項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。二、擇期手術(shù)患者，術(shù)前必須完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，完成術(shù)前相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，落實(shí)會(huì)診意見，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。三、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或搶救患者不能簽字，患者或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班處理，并在病歷上詳細(xì)記錄。四、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須有科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容必須記錄在術(shù)前討論記錄本及病程記錄中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。五、手術(shù)醫(yī)師的確定應(yīng)嚴(yán)格按手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。六、手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，術(shù)前應(yīng)檢查護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。七、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤，同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。八、嚴(yán)禁在未完成術(shù)前充分準(zhǔn)備及評(píng)估前為熟人提前手術(shù)。九、手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的患者進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)，患者或家屬的相關(guān)解釋說明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存18十、醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。十一、當(dāng)日參加手術(shù)的成員（手術(shù)者、助手、麻醉師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求進(jìn)行。十二、認(rèn)真核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。十三、術(shù)中需輸血時(shí)，嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。十四、手術(shù)前及手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。十五、對(duì)需使用特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物的患者按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十六、各科室應(yīng)切實(shí)做好圍手術(shù)期患者的相關(guān)管理及準(zhǔn)備工作。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，做好記錄，及時(shí)上報(bào)。如有違反上述規(guī)定的，報(bào)醫(yī)務(wù)科處理。患者手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定宜良縣第一人民醫(yī)院患者手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度。一、目的提供病人安全醫(yī)療環(huán)境，確保病人手術(shù)部位正確性，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。二、方法醫(yī)師在手術(shù)交接核查表注明手術(shù)的部位，并在病人手術(shù)部位皮膚上做標(biāo)示，特別是涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。三、標(biāo)示時(shí)機(jī)急診手術(shù)接診后由手術(shù)醫(yī)師取得病人及家屬簽字同意后做標(biāo)記。擇期手術(shù)手術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)師取得病人及家屬簽字同意后做標(biāo)記。四、標(biāo)示原則（一）經(jīng)病人簽字同意才能在皮膚上注記手術(shù)記號(hào)。（二）凡有左右側(cè)之分的術(shù)式均需做手術(shù)部位注記。1、左右腦手術(shù)2、左右耳手術(shù)3、左右眼手術(shù)4、左右側(cè)頸部手術(shù)5、左右側(cè)乳房手術(shù)6、左右側(cè)胸腔手術(shù)7、左右上肢手術(shù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存198、左右下肢手術(shù)9、左右側(cè)腎臟手術(shù)10、左右側(cè)腹股溝手術(shù)11、脊椎融合手術(shù)12、外周血管手術(shù)（三）以上手術(shù)部位，不管是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)示。五、標(biāo)記方式（一）使用不掉色油性記號(hào)筆。（二）以不掉色油性記號(hào)筆，在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行“”形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。（三）患處已有紗布、石膏、牽引等，統(tǒng)一標(biāo)記位置在包扎物上方23橫指約45公分處。六、手術(shù)部位辨識(shí)及標(biāo)記操作（一）手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)病人的手術(shù)部位后，以不掉色油性記號(hào)筆劃記。（二）病人送至手術(shù)室后，由手術(shù)室接待護(hù)士確認(rèn)手術(shù)部位，并在手術(shù)交接核查表簽字確認(rèn)1、意識(shí)清醒的病人，請(qǐng)病人說出醫(yī)師要執(zhí)行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)交接核查表及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。2、未成年、老年人或意識(shí)不清病人，請(qǐng)家屬說出醫(yī)師施行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)交接核查表及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。3、數(shù)據(jù)不完整時(shí)，通知手術(shù)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)交接核查表及手術(shù)部位標(biāo)記。（三）病人進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)室巡回護(hù)士再次確認(rèn)手術(shù)部位，并在手術(shù)安全核查表簽字確認(rèn)1、意識(shí)清醒的病人，請(qǐng)病人說出醫(yī)師要執(zhí)行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)交接核查表及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。2、未成年、老年人或意識(shí)不清病人，請(qǐng)家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對(duì)手術(shù)交接核查表及確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。3、在手術(shù)操作前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護(hù)士一起再次確認(rèn)手術(shù)部位。七、禁止將無手術(shù)部位標(biāo)示的病人接入手術(shù)室。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)工作流程二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存20手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生藍(lán)筆“”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無“”標(biāo)識(shí)有“”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適合每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，特制定宜良縣第一人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前24H手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。、評(píng)估內(nèi)容如下（1）手術(shù)切口清潔程度二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存21手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、類手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口）、類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)）、類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（2）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)。P1正常的患者；P2患者有輕微的臨床癥狀；P3患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5如果不手術(shù)的患者將不能存活；P6腦死亡的患者。（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。（4）屬急診手術(shù)在“”打“”。（5）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“”打“”。（6）隨訪切口愈合與感染情況在患者出院后24H內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第三章）患者安全制度流程規(guī)范匯編內(nèi)部資料注意保存22本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)