膽 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,解 剖 生 理,解剖,1.肝內(nèi)膽管,毛細膽管肝段、葉膽管左、右肝管,2.肝外膽管：,肝總管膽總管及膽囊,3.膽囊及膽囊三角,膽囊分頸、體、底部,膽囊三角：,由膽囊管、肝總管、肝臟組成,生理功能,（一）肝細胞：每天分泌8001000ml,（二）膽囊：,膽汁的濃縮和貯存 膽汁的排出 膽囊的分泌功能,（三）膽管：,膽管內(nèi)壓 2.94kPa(30mmHg),影 像 診 斷（Diagnosis of Image）,B型超聲掃描,(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) 95% 肝外膽管 70%左右 肝內(nèi)膽管 60%,(二)鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸 90%,(三)診斷其他膽道疾病,(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石,X線檢查,(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石,(二)口服膽囊造影： 碘普酸腸吸收膽汁排泄膽囊濃縮,(三)靜脈膽管造影 造影劑靜脈 經(jīng)肝膽汁排泄膽管,(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時， 了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：PTCD可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。,(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎,(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影,(七)CT： 為無創(chuàng)檢查：,纖維膽道鏡檢查,術(shù)中術(shù)后直接進行檢查、取石、活檢等,核磁共振,可三維顯示膽道內(nèi)情況,膽 囊 結(jié) 石,（Cholecystolithiasis）,病因,（一）代謝改變,1. 膽固醇過飽和： 膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。,2膽紅素增高癥：,（二）膽囊排空障礙,胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。,病理,（一）急性膽囊炎,膽囊管梗阻, 內(nèi)壓升高, 粘膜層充血水腫急性單純性膽囊炎, 波及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎, 血循障礙，組織壞疽壞疽性膽囊炎, 膽囊穿孔彌漫性腹膜炎,(二)慢性膽囊炎,膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作 膽囊纖維組織增生, 膽囊管閉塞 慢性炎細胞浸潤, 膽囊積水 膽囊萎縮,(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石,繼發(fā)性膽總管結(jié)石,急性化膿性膽管炎,縮窄性乳頭炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,臨床表現(xiàn)及診斷,（一）急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作,1癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛 常于進食油膩飲食后，可放射至 右肩背部，可伴惡心、嘔吐2體征：右上腹壓痛，肌緊張， MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊3輔助檢查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：膽囊增大，壁增厚，雙層,（二）慢性膽囊炎,1癥狀： 典型者多有膽絞痛病史 不典型者：腹脹、噯氣、隱痛， 有時右季肋部、腰 背部隱痛，易與胃 病相混。2體征：可有右上腹深壓痛，不適感3B 超：可明確診斷,治 療,（一）急性膽囊炎,2手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病72h或術(shù)中解剖不清 (3) 膽總管探查、T管引流： 疑有膽總管結(jié)石者,1非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等,膽總管探查指征：,a有黃疸病史b術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石d術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張1.5cm， 或狹窄、炎癥者e胰腺有急性、慢性炎癥病變f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬,1手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2非手術(shù)治療：無癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 (1)低脂飲食 (2)利膽 (3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸 (4)超聲碎石治療 (5)中醫(yī)治療：排石治療,（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石,原發(fā)性膽管結(jié)石,（Primary Choleithes）,病因,膽道感染和膽汁淤滯: 基本因素,（一）寄生蟲感染： 1致膽道感染 2蟲卵、蟲體殘骸成為結(jié)石核心,（二）膽道感染：膽道感染大腸桿菌繁殖 結(jié)合膽紅素 產(chǎn)生-葡萄糖脫酸酶 膽色素結(jié)石游離膽紅素+鈣,（三）膽汁淤滯：,病理,原發(fā)性膽管結(jié)石 急性膽管炎 化膿性膽管炎 膽管潰瘍 敗血癥、中毒性休克 膽道出血 膽管狹窄 肝硬化,臨床表現(xiàn)及診斷,(一)癥狀：,Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。,急性梗阻性化膿性膽管炎：,Charcot三聯(lián)征 休克、精神癥狀,肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：,高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。,（二）體征： 劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊,（三）輔助檢查：,1肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素 1膽紅素 尿膽紅素陽性,2B超：肝內(nèi)外膽管擴張，可見結(jié)石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴張,治 療,（一）急性發(fā)作期的治療原則,1手術(shù)原則： 解除膽道梗阻，減壓引流膽汁,2其他：內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 或PTCD,（1）術(shù)前準備： 大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術(shù)： 簡單有效，以切開減壓、引流膽汁 為目的。,（二）擇期手術(shù)的治療原則,1手術(shù)治療,原則：,(1)盡可能取盡結(jié)石 (2)解除膽管梗阻狹窄 (3)保證術(shù)后膽管引流通暢,方法:,(1)膽管切開取石，T管引流， 包括高位膽管切開成型、取石。 (2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合 (3)肝葉部分切除術(shù),注意：可行術(shù)中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等,2溶石療法： 通過T管灌注溶石藥物,3機械取石方法： 通過T管瘺道置入膽道鏡取石,4中西醫(yī)結(jié)合治療：,膽道蛔蟲癥,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.腸功能紊亂,2.Oddi括約肌功能失調(diào),病 理：,蛔 蟲 入 膽 道,不全阻塞膽道,完全阻塞膽道,蟲體形成結(jié)石核心,無黃疸,細菌進入,膽汁逆入胰管,膽管炎,胰腺炎,臨床表現(xiàn),1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕 間隙性,2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見蛔蟲。,3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。,4.實驗室檢查： WBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高,診 斷,1臨床表現(xiàn),2輔助檢查：B超 膽道造影,3鑒別診斷：膽石癥 急性胰腺炎 急性腸梗阻 上消化道穿孔,治 療,1非手術(shù)治療： 解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲、利膽,2手術(shù)治療： 非手術(shù)治療無效伴膽道感染,Summary,Diseases of Biliary tract,Etiology,1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile,Cholecystolithiasis,Clinical Manifestation and Diagnosis,1. Symptom: pain vomiting2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography,Treatmant,1. Medical Treatment2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy,Primary Cholelithes,Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction of bile duct,Clinical Manifestation and Diagnosis,1 .Symptom and Sign : Charcots Symptom: abdominal pain, fever, j