急性心肌梗死的PCI治療,1,急性胸痛,部位：肚臍以上，下頜以下；性質(zhì)：壓榨樣疼痛、針刺樣疼痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、 絞痛、灼痛、劇烈刀割樣疼痛；時(shí)間：近3天來出現(xiàn)的持續(xù)短至數(shù)分鐘，長(zhǎng)至數(shù)小時(shí)；,2,實(shí)驗(yàn)室檢查,1心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。,3,4,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,救治的核心：縮短總?cè)毖獣r(shí)間、盡早達(dá)到有效的心肌再灌注。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)：提高生活質(zhì)量，回歸社會(huì)。,5,1、早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（，A）。,三、STEMI的急救流程,6,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，B）。,2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間,7,確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（b，B）。,2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間,8,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。,9,（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋,五、再灌注治療,10,1總體考慮溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（a，A）。,（一）溶栓治療,11,（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A）；（2）發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C）；,2適應(yīng)證,12,（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（，C）。,2適應(yīng)證,13,絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)。,3禁忌證,14,（1）年齡75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。,相對(duì)禁忌證包括：,15,16,（1）6090 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,血管再通的間接判定指標(biāo)包括：,17,對(duì)于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（，A）。,7溶栓后處理,18,開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間90 min。,（二）介入治療,19,1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24 h）,介入治療,20,溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（a，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（，C）。,2溶栓后PCI,21,若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間120 min）（b，B）。,3FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,22,病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（a，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（a，C）。,4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24 h）,23,對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI（b，C）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（，B）。,4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病24 h）,24,25,26,應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤。,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,3小時(shí)黃金救治圈協(xié)作平臺(tái),我院提出 “3小時(shí)黃金救治圈”，唱響政府主導(dǎo)，醫(yī)院區(qū)域聯(lián)動(dòng)的新格局。急性心血管疾病從發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到得到最恰當(dāng)?shù)闹委煹臅r(shí)間。對(duì)部分STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)病人及時(shí)溶栓可以達(dá)到與急診支架相同的效果。但溶栓不是治療的終點(diǎn)。我院參與了國(guó)家紅十字基金會(huì)“心拯救”一包藥項(xiàng)目。,43,響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，2015年4月中國(guó)紅十字基金會(huì)開展“心拯救”急