盆腔炎性疾病的診斷與治療,1,目 錄,危害疾病概述病原體高危因素臨床表現(xiàn)診斷治療,醫(yī)學(xué)百事通,2,PID及危害,不孕異位妊娠慢性盆腔疼痛反復(fù)發(fā)作,3,不 孕,盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30% 不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān),盆腔炎發(fā)作,4,異位妊娠,盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān),盆腔炎發(fā)作,5,慢性盆腔痛,約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID 急性發(fā)作后的4-8周,慢性盆腔痛與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān),6,盆腔炎反復(fù)發(fā)作,由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部防御機(jī)能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作,7,早期診斷，及時(shí)、規(guī)范治療減少后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)生殖健康加強(qiáng)預(yù)防，減少盆腔炎性疾病的發(fā)生,研究、重視PID,醫(yī)學(xué)百事通，在線咨詢醫(yī)生,8,盆腔炎性疾病概述,9,疾病概念,盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一組感染性疾?。–DC2006）主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis),10,盆腔炎性疾病病原體,11,病原體,PID病原體有兩個(gè)來源： 外源性病原體 內(nèi)源性病原體 往往是兩者同時(shí)合并存在,12,外源性病原體,主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體溶脲脲原體,13,淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。,美國PID病原體分布,LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959,14,鄭鐘潔 天津醫(yī)藥 2003年5月第3卷第5期,我國天津200例PID病原體分布,淋病奈瑟菌10%, 沙眼衣原體26% 人型支原體47.5% 厭氧菌感染3%,15,青島325例PID病原體分布,解脲支原體,沙眼衣原體,混合感染,淋病奈瑟菌,孫道媛 1672-4488(2003)04-0471-0,16,淋病奈瑟菌,其特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%- 17% 患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎,醫(yī)學(xué)百事通，在線醫(yī)生咨詢,17,淋病奈瑟菌,多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38以上，常引起輸卵管積膿,黏附,菌毛膜蛋白,并被其吞飲,脂多糖內(nèi)毒素炎癥反應(yīng),摧毀,18,衣原體,常見為沙眼衣原體血清型 D-K。A、B、C與沙眼有關(guān) 其特點(diǎn)與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管。,衣原體電鏡照片,19,衣原體感染 無聲的殺手,若衣原體長期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重輸卵管損傷衣原體感染的癥狀不明顯常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連,20,支原體,從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體與盆腔炎有關(guān)的主要為前兩種從2%-20%輸卵管炎的膿汁中分離出支原體但支原體是否可單獨(dú)引起生殖道炎癥仍有爭論,支原體電鏡照片,21,內(nèi)源性病原體,來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌 可以僅為需氧菌感染 也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見,22,PID的高危因素,23,高危因素,性活動(dòng)：不良的性行為下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌性陰道病宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良 避孕措施（IUD）鄰近器官炎癥,24,急性PID的臨床表現(xiàn),25,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),因炎癥輕重及范圍大小而不同 輕者無癥狀或癥狀輕微 常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、 陰道分泌物增多 病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱 及消化系統(tǒng)癥狀 可發(fā)生感染性休克,26,典型病原體感染的表現(xiàn)淋病奈瑟菌： 經(jīng)期、起病急、高熱、輸卵管積膿、 腹膜炎明顯，F(xiàn)itz-Hugh-Curtis綜合征衣原體： 起病緩慢、低熱不退、癥狀較輕、病程拖延厭氧菌： 反復(fù)發(fā)作、膿腫形成,病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異,27,診 斷,PID診斷面臨的問題理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn),28,PID診斷面臨的問題,臨床診斷：不準(zhǔn)確 診斷有癥狀的PID的PPV為65-90%（與腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)比較）PID癥狀及體征(靜止性或隱匿性） 做出正確診斷比較困難,29,理想的診斷標(biāo)準(zhǔn),敏感性高 可發(fā)現(xiàn)輕微病例特異性強(qiáng) 避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素,30,PID的診斷,基本標(biāo)準(zhǔn) (Minimum criteria)附加標(biāo)準(zhǔn) (Additional criteria)特異標(biāo)準(zhǔn)（Specific criteria）,31,PID的診斷(2006,美國CDC),中國盆腔炎性疾病診治草案最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimum criteria) 宮頸舉痛或 子宮壓痛或 附件壓痛 若三者均必須具備，那么，就會(huì)導(dǎo)致診斷敏感性下降,32,附加標(biāo)準(zhǔn)(Additional criteria),體溫超過38.3（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞（2002 開始）紅細(xì)胞沉降率升高C反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性,33,特異標(biāo)準(zhǔn)（specific criteria） 子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵 管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有 盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象,34,腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn),輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物 腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，并能直接采取感染 部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng) 用有一定局限性,35,PID的治療,36,治 療 原 則,主要為抗生素藥物治療必要時(shí)行手術(shù)治療,絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?37,急性盆腔炎性疾病治療原則,急性盆腔炎入院治療 經(jīng)驗(yàn)用藥：聯(lián)合、廣譜、靜脈， 同時(shí)病原體培養(yǎng)+藥敏 用藥及時(shí)，時(shí)間足：10-14天 抗生素更換原則,38,抗生素更換的原則,靜脈用藥2448小時(shí)未見癥狀明緩解 用藥與藥敏結(jié)果不符合 按藥敏選擇，或仍按廣譜要求選擇 所更換藥物要升高檔次,39,有效治療方案,頭孢類+阿奇霉素喹諾酮類+硝唑類克林霉素+氨基糖甙類青霉素類+氨基糖甙類+硝唑類,40,輕度盆腔炎癥及靜脈用藥后的維持治療,口服抗生素聯(lián)合應(yīng)用抗非淋治療,41,口服阿奇霉素類抗生素,美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）推薦患有非淋球菌性尿道炎，慢性盆腔炎性疾病，附睪炎及淋病的患者，其抗感染治療應(yīng)包括抗衣原體及淋球菌-希舒美被推薦為首選標(biāo)準(zhǔn)藥物。 傳統(tǒng)抗生素治療非淋性性傳播疾病，需每日服藥2次至3次，連續(xù)服用7-10天，如果漏服，將影響療效或引起復(fù)發(fā)，增加了治療的難度。希舒美只需單劑1克（4片）一次口服，方便、簡便、可靠。,42,手術(shù)指征,輸卵管卵巢膿腫（TOA）或盆腔膿腫： 藥物治療48小時(shí)不緩解膿腫持續(xù)存在：有效治療23周后仍存在治療過程中膿腫破裂治療效果差，出現(xiàn)中毒癥狀或休克,醫(yī)學(xué)百事通，網(wǎng)絡(luò)會(huì)診,43,手術(shù)方式,剖腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)后穹隆切開引流,44,性伴侶治療,淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴感染時(shí)常無癥狀對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測和治療,45,PID治療的隨訪,藥物治療的患者，應(yīng)在治療72小時(shí)后隨訪、評價(jià)療效在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需更換抗生素或手術(shù)治療對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體,46,病例討論1,A，30歲，腹脹、右上腹陣發(fā)性疼痛3月。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。生育史：0010/2年前人工流產(chǎn)一次。一年前，曾有下腹痛、白帶增多病史?？诜笱醴承?周，癥狀消失。PV：外陰、陰道（）， 宮頸輕度糜爛樣改變，無舉痛； 子宮后位，正常大小，活動(dòng)無壓痛；,47,子宮直腸陷凹可及數(shù)粒輕度觸痛小結(jié)節(jié)，有附件稍有增厚，條索感,輕度壓痛；左附件壓痛較明顯，增厚似呈囊性感。B超檢查：子宮直腸陷凹積液26X19X31mm，左卵巢24X22X18mm。問題討論：診斷？處理？,48,治療：1、希舒美 0.5 , qd po X 14d 奧硝唑 0