急性心肌梗死Acute myocardial infarction,1,定義,在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供 ，使相應(yīng)的心肌 的急性缺血所致。,急劇減少或中斷,嚴(yán)重持久,心絞痛冠脈供血不足,心絞痛心肌暫時缺血,2,病因和發(fā)病機制,一、基本病因1. 多見2.冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣等,冠狀動脈粥樣硬化,3,動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑點,4,冠狀動脈粥樣硬化斑塊,5,6,二、發(fā)病機制：斑塊破潰,血栓形成休克、脫水、出血、外科 手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。重體力活動、情緒過分激動、或血壓劇升。,斑塊破潰,血栓形成,斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或部分分支閉塞，但斑塊是相對穩(wěn)定的，血管內(nèi)無血栓形成,心絞痛？,7,動脈粥樣硬化脂質(zhì) 斑塊破裂伴血栓,8,冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成，阻塞管腔,9,相應(yīng)冠脈的供血范圍 1 .左冠脈前降支：左心前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、 二 尖瓣前乳頭肌。 2.右冠脈：左室間隔（右優(yōu)勢）、后間隔、右室、SAN、 AVN。 3.左冠脈回旋支：左心高側(cè)壁、隔面（左冠優(yōu)）、左心房。 4.左冠脈主干；右室、左、右心房MI少見。,10,11,圖示：3個主要冠狀動脈阻塞引起的左心室心肌梗死部位 A示左冠狀動脈旋支(LC)阻塞引起的左心室側(cè)壁心肌梗死 B示左冠狀動脈前降支(LAD)阻塞引起的左心室前壁心肌梗死 C示右冠狀動脈(RC)阻塞引起的左心室后壁心肌梗死,12,前降支血栓,右冠脈血栓,13,AMI冠脈造影,前降支中段局限性狹窄,14,心梗時心肌的病理改變 20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死； 1-2小時，心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水 腫、細(xì)胞侵潤； 以后，心肌纖維漸溶解，肉芽組織開始形 成； 1-2周后壞死組織開始吸收，纖維化； 6-8周，疤痕愈合，稱陳舊性心肌梗死。,15,局灶心肌梗死,16,17,臨床表現(xiàn) 一 、先兆癥狀： 乏力、胸部不適 活動時心悸、氣急、煩躁 心絞痛,18,二、典型癥狀 1. 胸骨后疼痛：與心絞痛類似，但程度重 ，持續(xù)時間長 ,休息及含服硝酸甘油緩解不明顯。 2. 全身癥狀：低熱 心動過速 3. 胃腸道癥狀：惡心 嘔吐 4. 心律失常：以室性心律失常最為常見 5. 低血壓和休克 6. 心力衰竭,臨床表現(xiàn),19,三 、體征（非特異性） 1.心臟體征: 心臟濁音界增大 心率增快 S1減弱 奔馬律 收縮期雜音。2 .血 壓: 早期可增高，后均下降。,臨床表現(xiàn),20,輔助檢查： 一、心電圖： 1.特征改變: 病理性Q波 ST段弓背向上樣抬高 T波倒置 2. 動態(tài)改變： 數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)高大不對稱T波 數(shù)小時后ST段弓背向上抬高 1-2天內(nèi)病理性Q波，T波平坦或倒置 數(shù)周-數(shù)月 T波對稱倒置,21,AMI心電圖的演變過程,正常QRST,AMI超急期QRST,AMI充分演變QRST,22,3. AMI心電圖定位：,導(dǎo)聯(lián) 前間隔 局限 前側(cè)壁 廣泛 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁 正后壁 前壁 前壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVRaVL aVF ,23,急性前壁心肌梗死,24,急性下壁心肌梗死,25,急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死,26,肌紅蛋白 CKMB 肌鈣蛋白測定,實驗室和其他檢查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB;乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶LDH1診斷特異性較高，且其增高程度可以反映梗死的范圍。,主要有肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T兩種，其特異性和敏感性均超過心肌酶。在急性心肌梗死3小時后即有升高，可持續(xù)12周。,27,肌紅蛋白 CKMB 肌鈣蛋白測定,實驗室和其他檢查,肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB和乳酸脫氫酶（LDH）診斷特異性較高，且其增高程度可以反映梗死的范圍。,主要有肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T兩種，其特異性和敏感性均超過心肌酶。在急性心肌梗死3小時后即有升高，可持續(xù)12周。,28,輔助檢查,三 超聲心動圖：室壁運動異常、厚度異常、室壁瘤、心梗并發(fā)癥（室間隔穿孔、附壁血栓等）四 放射性核素檢查五 冠狀動脈造影六 血管內(nèi)超聲,29,診斷和鑒別診斷：,診 斷： 典型的臨床表現(xiàn) 特征性的心電圖改變 心肌酶檢測鑒別診斷：心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈 栓塞、急腹癥、主動脈夾層,討 論,30,并發(fā)癥 1.乳頭肌斷裂和功能不全 2.心臟破裂 3.心室壁瘤 4.栓塞5.梗死后綜合征：10%，數(shù)周-數(shù)月出現(xiàn) 可出現(xiàn)心包炎、胸膜炎或肺炎,31,治 療,一、治療原則：保護維持心臟功能； 挽救瀕死的心肌，防止梗死面積 進一步擴大； 及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭 和各種并發(fā)癥，防止猝死。,32,二、具體治療（一）、監(jiān)護和一般治療 臥床休息一周，環(huán)境安靜，解除焦慮。 吸氧，最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。 監(jiān)測生命體征5-7天，建立靜脈通路 減少活動，進食不宜過飽，保持大便通暢。,治 療,33,鎮(zhèn)靜安慰地西泮肌注 解除疼痛 罌粟堿，杜冷丁，嗎啡，硝酸甘油 止吐 胃復(fù)安 肌注,治 療,34,（二）、再灌注心?。?-6小時內(nèi)） 治療1溶解血栓法 常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活 劑（t-PA） 用藥途徑：外周靜脈 冠狀動脈內(nèi)直接給藥,治 療,35,溶栓再通的判定： 直接證據(jù)冠脈造影 間接證據(jù)ECG示ST段2小時內(nèi)下降50% 胸痛2小時內(nèi)基本消失 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 血清CK-MB提前出現(xiàn)。,治 療,36,37,纖溶后的斑塊,38,再灌注心肌治療2經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈 成形術(shù)（PTCA）,術(shù)中放置支架,造影示前降支中段狹窄消失,39,40,41,42,（三）藥物治療： 1 硝酸酯制劑：早期硝酸甘油靜點，注意監(jiān)測血壓、心率。 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 抗凝：肝素、低分子肝素 4 -受體阻滯劑：早期使用，減小心梗面積 5 ACEI：影響心室重塑，降低心衰發(fā)生率 6 促進心肌代謝藥物維生素C、輔酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖 7 極化液治療氯化鉀+胰島素+葡萄糖,治 療,43,（四）、對癥治療 1、消除心律失常 （1）快速型室性心律失常： 偶發(fā)室早-密切觀察 多發(fā)室性早搏利多卡因、胺碘酮； 室顫、室速非同步直流電復(fù)律；,治 療,44,（2）快速型房性心律失常 房性早博-不需特殊處理 陣發(fā)性室上性心動過速-電復(fù)律、心房起搏 房顫：心室率快，直流電復(fù)律 心室率未影響血流動力學(xué)-受體阻 滯劑,治 療,45,治 療,（3）緩慢型心律失常 無癥狀的竇性心動過緩-觀察 明顯的心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯-阿托品、可選用臨時起搏器治療；,46,治 療,（四）、對癥治療2、控制休克（1）補充血容量，（2）血管活性藥物：多巴胺、間羥胺、 多巴酚丁胺、酚妥拉明（3）仍無效時，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,47,治 療,（四）、對癥治療3、控制心衰 左心衰竭：嗎啡、利尿劑、硝酸甘油 亦可用多巴酚丁 胺 24小時內(nèi)慎用洋地黃制劑,48,課后思考題,1.心梗和心絞痛應(yīng)如何鑒別？ 2.上網(wǎng)查找相關(guān)資料 1) 國內(nèi)外冠脈介入治療的進展 2) 急性冠脈綜合征的概念？,49,3. 女，