概述隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題。易感人群的增加如人口老齡化，低體重兒、早產(chǎn)兒、危重新生兒的增多，激素、免疫抑制劑等的使用，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術(shù)數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對病原微生物的抵抗力，增加醫(yī)院感染的機(jī)會；同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、介入診療方法的應(yīng)用等，增加了細(xì)菌入侵的門戶，增加了感染的機(jī)會；另外大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，不僅可增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，若使用不當(dāng)，可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生；還有人口的不斷增加使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均使醫(yī)院感染的機(jī)會增加；以及廣大人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量和自身安全要求的不斷提高等，使醫(yī)院感染防控面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時(shí)也對我們醫(yī)院感染防控提出了更高的要求。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，涉及診療過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，從病人入院到病人出院這段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員的無菌操作、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒與隔離、手衛(wèi)生措施的落實(shí)、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、診療環(huán)境的潔凈度、病人及家屬的管理等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都有可能導(dǎo)致病人發(fā)生醫(yī)院感染。近年來，衛(wèi)生部在消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌感染防控、合理使用抗菌藥物以及新生兒室、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理方面，制定并完善了醫(yī)院感染防控的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。為使我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作更加系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化，體現(xiàn)科學(xué)防控、依法管理，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范等國家的有關(guān)法律法規(guī)及各種規(guī)章和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，對我院醫(yī)院感染管理制度及預(yù)防與控制醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行修訂。黎平縣人民醫(yī)院感染管理委員會黎平縣人民醫(yī)院感染管理科二零一七年七月修訂黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會工作制度修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)每季度召開專題會議，聽取醫(yī)院感染管理科的工作匯報(bào)，根據(jù)存在的問題提出改進(jìn)措施；研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急情況及時(shí)召開。3、醫(yī)院感染管理委員會每季度公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。4、認(rèn)真履行職責(zé)，建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)法律法規(guī)及規(guī)章進(jìn)行修訂審核，監(jiān)督醫(yī)院感染管理科開展全院尤其是重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感監(jiān)測工作；督促醫(yī)院感染管理科對臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況以及預(yù)防與控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)。5、組織、實(shí)施對醫(yī)院職工進(jìn)行相關(guān)院感知識的培訓(xùn)，不斷提高員工對醫(yī)院感染控制的認(rèn)識。6、醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在院感科，負(fù)責(zé)感染管理委員會的日常事務(wù)，包括記錄、保管感染管理委員會的各項(xiàng)工作記錄和檔案，承辦委員會的各項(xiàng)會務(wù)等。目錄第一章醫(yī)院感染管理各級組織制度及職責(zé)1一、黎平縣人民醫(yī)院感染管理三級組織1二、醫(yī)院感染管理委員會各級組織職責(zé)2三、醫(yī)院感染控制方案14四、醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任制19黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)22黎平縣人民醫(yī)院臨床科室（內(nèi)科系統(tǒng)）醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）23五、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度49六、醫(yī)院感染監(jiān)測制度50第二章各部門醫(yī)院感染管理制度52一、醫(yī)院感染管理科工作制度52二、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度53三、麻醉科醫(yī)院感染控制制度54四、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制制度55五、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度57六、換藥室、處置室醫(yī)院感染控制制度58七、康復(fù)科醫(yī)院感染控制制度59八、病房醫(yī)院感染控制制度60九、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度62十、分娩室醫(yī)院感染控制制度66十一、母嬰同室的醫(yī)院感染控制制度67十二、新生兒病房醫(yī)院感染控制制度68十三、血透室醫(yī)院感染控制制度69十四、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度71十五、門診、急診室醫(yī)院感染控制制度72十六、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度73十七、感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度74十八、病理科的醫(yī)院感染控制制度76十九、輸血科的醫(yī)院感染控制制度78二十、發(fā)熱門診醫(yī)院感染控制制度79二十一、腸道門診醫(yī)院感染控制制度81二十二、口腔科醫(yī)院感染控制制度82第三章醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度85一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度85二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則87三、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程89四、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程90第四章重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)制度與措施93一、泌尿道感染預(yù)防與控制制度93二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施93三、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與制度96四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施97五、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度99六、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施100七、下呼吸道感染預(yù)防與控制制度103八、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的預(yù)防與控制措施103九、皮膚軟組織感染的預(yù)防與控制制度104十、皮膚軟組織感染的預(yù)防與控制措施105十一、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施107第五章醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)章制度109一、醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案109二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程113三、醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟115四、醫(yī)院感染報(bào)告院內(nèi)報(bào)告流程117五、醫(yī)院感染暴發(fā)院外報(bào)告流程118第六章多重耐藥菌管理的規(guī)章制度119一、多重耐藥菌的監(jiān)測與報(bào)告制度119二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施120三、多科協(xié)作共同管理多重耐藥菌的協(xié)作機(jī)制124四、多重耐藥菌多科協(xié)作機(jī)制落實(shí)措施128五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度130六、我院常見細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制132七、多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度133八、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA的預(yù)防與控制措施135第七章消毒隔離制度139一、全院消毒隔離制度139二、重點(diǎn)部門消毒隔離制度141三、消毒隔離制度檢查的多科協(xié)作機(jī)制158四、環(huán)境消毒制度159五、安全注射制度162六、無菌技術(shù)操作規(guī)程163七、隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程164第八章醫(yī)療廢物管理制度173一、醫(yī)療廢物安全防護(hù)工作制度173二、醫(yī)療廢物分類收集工作制度174三、醫(yī)療廢物內(nèi)部運(yùn)送工作制度176四、醫(yī)療廢物暫存管理工作制度177五、醫(yī)療廢物處置過程發(fā)生事故報(bào)告制度177六、醫(yī)療廢物分類目錄179七、醫(yī)療廢物專職管理人員工作職責(zé)182八、各科室醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)183九、黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢棄物泄漏應(yīng)急處理預(yù)案183十、醫(yī)療廢物管理處理?xiàng)l款187十一、醫(yī)療廢物處置和規(guī)范要求189第九章職業(yè)暴露管理制度192一、職業(yè)暴露處理預(yù)案192二、職業(yè)暴露后的處理措施196三、職業(yè)暴露報(bào)告流程200四、職業(yè)暴露后的監(jiān)測與隨訪200五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)措施201六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度202第十章醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程205一、職責(zé)205二、空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程207三、細(xì)菌耐藥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程209四、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程210五、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程212六、全院綜合性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程215七、環(huán)境微生物采樣標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程217八、消毒物品及滅菌物品采樣標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程220九、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程221十、醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程223十一、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程224十二、ICU監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程226十三、常用消毒液使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程229十四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程236十五、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程237十六、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程239十七、多重耐藥菌（MDROS）的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程242十八、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程244十九、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則246二十、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程248二十一、醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程250二十二、術(shù)中銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程252二十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程254二十四、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程256二十五、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程258二十六、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程259二十七、ICU環(huán)境管理261二十八、ICU建設(shè)布局和設(shè)施管理263二十九、ICU人員管理264三十、ICU物品清潔與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程266三十一、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理267三十二、急診科醫(yī)院感染管理269三十三、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理271三十四、感染性疾病科醫(yī)院感染管理272三十五、無陪護(hù)新生兒病房的醫(yī)院感染管理274三十六、新生兒沐浴感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程277三十七、新生兒配奶感染與預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程279三十八、手術(shù)室醫(yī)院感染管理281第一章醫(yī)院感染管理各級組織制度及職責(zé)修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月一、黎平縣人民醫(yī)院感染管理三級組織二、醫(yī)院感染管理委員會各級組織職責(zé)（一）黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會成員主任委員楊光科（院長）副主任委員伍永根（副院長）、楊將（副院長）、何秀英（副院長）成員程靜、劉叢周、程良學(xué)、王趙娟、孟慶濤、楊國琴、李金花、歐陽修根、趙璠、歐國瓊、潘年華、龍安祥、陸青云、唐永芳、楊先鳳、吳娟、陳文海、楊定嫻、李可梅、李靜、吳平、歐陽世玉、李勇、趙永鳳、馬思輝、吳方敏、吳漢坤、陳宇、歐陽克濤、劉端平、楊秀賢、黃國艷、龍安雄、吳文蓮、朱侯、黃芳、楊先梅、楊琴、吳禎燕、石慧、楊靈紅、黃燕、楊高云、沈春超、楊勝鯤、雷雪桃、張艷、吳正堅(jiān)、吳建華、劉開宏、王孝帆、程幼平、歐定錦、潘奇澄、龍承勇、石慶衡。辦公室下設(shè)在院感科，程靜負(fù)責(zé)具體工作，劉叢周協(xié)助。（二）醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并根據(jù)法律法規(guī)及規(guī)章進(jìn)行修訂審核。4、對醫(yī)院感染管理科的工作計(jì)劃及總結(jié)進(jìn)行審定。5、定期（每年至少2次）召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開。（三）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1、依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)，制訂全院預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理的計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。2、對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建應(yīng)按照綜合醫(yī)院建筑規(guī)范規(guī)定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點(diǎn)科室與部門的建設(shè)，是否符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提出審定意見。3、建立會議制度，至少每季度召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院感染管理上存在的問題，遇有緊急問題隨時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會會議。并做好詳細(xì)記錄，尤其對必須落實(shí)整改的重大事項(xiàng)，直接提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體研究討論認(rèn)定。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理的工作計(jì)劃及總結(jié)進(jìn)行審定，對其工作質(zhì)量進(jìn)行考評。5、對本院醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、高危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)控以及采取針對性的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。6、督促醫(yī)院感染管理科，按季度、年度通報(bào)全院感染監(jiān)控情況，并作出季度、年度醫(yī)院感染情況的述評。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。7、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支持、互相協(xié)調(diào)。8、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染等事件時(shí)的控制預(yù)案；涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應(yīng)急事件處理，除按規(guī)定上報(bào)、直報(bào)外，在院長授權(quán)下，醫(yī)院感染管理委員會可直接調(diào)動、指揮妥善處置應(yīng)對。9、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求，參與醫(yī)院消毒藥械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理。（四）醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、根據(jù)國家和貴州省衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制實(shí)施細(xì)則；制訂全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作的計(jì)劃；組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、評價(jià)。2、負(fù)責(zé)對全院各級各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)與考核。3、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)狀、管理現(xiàn)狀作出客觀評價(jià)，找出存在問題，制定針對性控制策略，并督導(dǎo)實(shí)施。4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。5、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。6、每季度對本單位感染管理監(jiān)控資料包括微生物譜變遷及耐藥更迭，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行述評，指導(dǎo)臨床感染控制工作。7、每季度向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報(bào)。8、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（五）醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2、制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，并組織實(shí)施。3、定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測情況。負(fù)責(zé)準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理委員會會議的資料，提供討論議題。4、執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測制度，定期監(jiān)測分析、匯總，每月向各科室公布醫(yī)院感染發(fā)病情況。5、指導(dǎo)、檢查各科室消毒隔離措施執(zhí)行情況，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測。6、參與醫(yī)院消毒藥劑和抗菌藥物使用管理。7、負(fù)責(zé)向醫(yī)院工作人員宣傳、講授有關(guān)醫(yī)院感染知識。8、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染防控工作。9、當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。10、參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參加醫(yī)院感染危重患者的會診。（六）醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)1、在主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃。2、醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，組織設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查，制定初步措施，并對其資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析。3、每季度向臨床提供常見病原體的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會會議資料及其他工作的準(zhǔn)備，定期向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。5、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作。6、參加醫(yī)院感染危重病人的會診。（七）臨床科室醫(yī)院感染控制小組職責(zé)1、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)文件，認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況。5、組織本科室人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)及考核。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等。7、做好對衛(wèi)生員、陪護(hù)、探望人員的衛(wèi)生學(xué)知識宣教與管理。8、積極配合醫(yī)院感染管理科完成每年的現(xiàn)患率調(diào)查。（八）臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計(jì)劃的實(shí)施。2、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)的落實(shí)和抗菌藥物合理使用情況。3、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)上報(bào)、督促科內(nèi)感染病人的管床醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、根據(jù)規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報(bào)工作。6、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（九）臨床醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)理部、科護(hù)士長及醫(yī)院感染科專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并督促管床醫(yī)生并留取標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔離情況。4、做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。5、監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。6、做好對衛(wèi)生員、陪護(hù)、探視人員的管理與日常宣教工作。7、負(fù)責(zé)對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。（十）醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé)1、在醫(yī)院感染管理委員會和檢驗(yàn)科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測工作，并對檢測結(jié)果按季度將資料提供感染管理科，如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學(xué)意義的微生物，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染管理科。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌按危急值管理。2、規(guī)范檢驗(yàn)方法，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果，并努力達(dá)到送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏試驗(yàn)的可靠性、實(shí)用性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知病房或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。3、協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒物品滅菌物品等的細(xì)菌學(xué)檢測工作。4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標(biāo)本處理，必須達(dá)到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。6、支持醫(yī)院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題開展專題研究或目標(biāo)性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。（十一）醫(yī)院感染管理相關(guān)職能科室的職責(zé)1、醫(yī)務(wù)辦職責(zé)（L）支持、協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（2）監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、抗感染藥物合理使用等有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持醫(yī)院感染管理科，組織相關(guān)科室、部門人員開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療與善后處理。2、護(hù)理部職責(zé)（1）協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。（2）監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)工作需要，進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，實(shí)施分組護(hù)理。（4）協(xié)助醫(yī)院對醫(yī)療廢物管理，做到正確分類、密封及運(yùn)送。3、總務(wù)后勤科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運(yùn)送工作。（2）負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。（3）負(fù)責(zé)對醫(yī)院層流手術(shù)部進(jìn)行維護(hù)。（4）負(fù)責(zé)組織衛(wèi)生保潔人員和護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。負(fù)責(zé)對手衛(wèi)生用品及含氯消毒劑進(jìn)行招標(biāo)采購及驗(yàn)證管理。4、設(shè)備科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的器械和設(shè)備購置及信息提供。（2）負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的招標(biāo)、采購和驗(yàn)證管理。（3）負(fù)責(zé)協(xié)助對突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急處理設(shè)備和物資的采購和貯備。（4）負(fù)責(zé)對本科維修人員的職業(yè)防護(hù)教育和參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、藥劑科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的合理使用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。（2）參加臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。（3）督促臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度與原則。（4）負(fù)責(zé)對臨床使用的消毒劑進(jìn)行招標(biāo)、采購和驗(yàn)證管理。6、檢驗(yàn)科職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。（2）開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊感染微生物的耐藥性監(jiān)測；定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（3）臨床微生物學(xué)科的建設(shè)，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)的聯(lián)系；不斷提高對各類常見的微生物的檢驗(yàn)技術(shù)與水平。（4）加強(qiáng)MRSA、MRSE、VRE耐碳?xì)涿赶┑哪c桿菌及耐硫氫酶烯銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株的監(jiān)測及產(chǎn)ESBL菌株的監(jiān)測。（5）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，主動承擔(dān)相關(guān)的檢驗(yàn)檢測工作。7、消毒供應(yīng)室在醫(yī)院感染控制中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)消毒供應(yīng)中心的行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2、消毒供應(yīng)室是服務(wù)于整個(gè)醫(yī)院的部門，負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的工作人員必須具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格。3、負(fù)責(zé)清潔、去污、檢監(jiān)、準(zhǔn)備物品、消毒、滅菌和儲存醫(yī)院的所有消毒滅菌器械和物品。4、會同醫(yī)院感染管理委員會一起制定和監(jiān)測清潔和去污的規(guī)范制度和流程（包括可重復(fù)使用的器械、被污染的器械根據(jù)滅菌類型選擇打包程序根據(jù)器械類型選擇滅菌方法，滅菌條件等5、對各種滅菌應(yīng)用方法的監(jiān)測物理、化學(xué)和生物學(xué)等方法進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)測滅菌過程并有相應(yīng)的記錄。清潔、消毒監(jiān)測資料保存期大于6個(gè)月，無菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保留期應(yīng)大于3年。6、根據(jù)國家所制定的標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)廠家說明書，保證對器械進(jìn)行技術(shù)性保養(yǎng)和維護(hù)加強(qiáng)外來器械的管理。7、向醫(yī)院管理部門、設(shè)備部門、感染控制人員和其他相關(guān)人員及時(shí)報(bào)告存在的問題，并協(xié)助解決。8、將每次高壓滅菌過程的完整記錄妥善保存，并有可追溯性。9、定期收集所有過期的無菌物品。10必要時(shí)和醫(yī)院感染管科、護(hù)理部、手術(shù)室藥房，設(shè)備科和其他相關(guān)科室協(xié)作交流。8、臨床醫(yī)生在醫(yī)院感染控制中的職責(zé)1、采用盡可能減少感染的診療方法為病人提供醫(yī)療服務(wù)。認(rèn)真執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法入、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等法律、法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、職責(zé)、措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范，遵守正確的衛(wèi)生操作規(guī)范和流程如手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離措施等。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院感染報(bào)告時(shí)限填報(bào)醫(yī)院感染病例卡，采取相應(yīng)措施積極治療病人并控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行。配合相關(guān)職能科室醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制等工作。4、對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范進(jìn)行報(bào)告和處置。5、保護(hù)自己診療的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的醫(yī)院工作人員感染。6、嚴(yán)格執(zhí)行國家及醫(yī)院制定的醫(yī)療操作規(guī)范和流程。7、發(fā)現(xiàn)感染或疑似感染時(shí)，及時(shí)送微生物標(biāo)本檢查。8、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。按照醫(yī)院有關(guān)多重耐藥菌感染或定植患者的隔離、監(jiān)測、控制要求，預(yù)防和控制多重耐藥菌院內(nèi)感染暴發(fā)流行。9、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。10、發(fā)現(xiàn)自己患上感染類疾病時(shí)應(yīng)積極接受治療，并采取措施防止將自身感染傳福給其他人掌握“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防“進(jìn)行自我防護(hù)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。9、臨床護(hù)士在醫(yī)院感染控制中的職責(zé)1、認(rèn)真執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等法律、法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、職責(zé)、措施。2、在護(hù)理病人的工作中，嚴(yán)格扶行無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，采用盡可能減少感染的治療和護(hù)理方法為病人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，熟練掌握預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生和傳播的工作方法，并做到規(guī)范操作。3、保持診療環(huán)境的衛(wèi)生，使之符合相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)。4、按照區(qū)院有關(guān)多重附藥菌感染或定植患者的隔離監(jiān)測，控制要求，預(yù)防和控制多重耐藥菌感染的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。5、監(jiān)督和執(zhí)行診療各個(gè)環(huán)節(jié)中的無菌操作技術(shù)及相關(guān)管理提范，包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，消毒隔離等措施。6、支持相關(guān)職能部門的工作，配合參與醫(yī)院感染的監(jiān)測，控制等。7、在護(hù)理理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何醫(yī)院感染的征兆應(yīng)立即報(bào)告管床醫(yī)生。8、限制病人與探視者、工作人員、其他病人或診療器械的接觸時(shí)間。9、保證和維護(hù)病房具備安全和充足的設(shè)備、藥物、護(hù)理用品，10、定期參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。11、發(fā)現(xiàn)自己患上感染類疾病時(shí)應(yīng)積極接受治療，并采取措施防止將自身感染傳播給其他人。掌握“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”進(jìn)行自我防護(hù)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。三、醫(yī)院感染控制方案（一）指導(dǎo)思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。（二）醫(yī)院感染控制目標(biāo)1、醫(yī)院感染率82、清潔切口感染率053、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率1004、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性和正確率，重點(diǎn)部門洗手正確率達(dá)95。5、加強(qiáng)重點(diǎn)部位重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制逐步降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血液透析相關(guān)血液感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。6、醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”7、醫(yī)院感染漏報(bào)率24小時(shí)）方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。10、凡有多重耐藥菌感染的病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終末處理。11、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（二）藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。2、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。3、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。4、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實(shí)。5、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況（包括圍手術(shù)期），并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的考核機(jī)制。對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（三）微生物室1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告院感科和相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。2、每季度對各科室微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告。（四）醫(yī)院感染管理科1、每天到細(xì)菌室獲取準(zhǔn)確的各科室患者耐藥菌感染情況，定期隨機(jī)到科室督查耐藥菌感染控制制度落實(shí)情況。2、對存在問題及時(shí)指出甚至處罰，對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、微生物送檢情況及細(xì)菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，對落實(shí)情況體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。5、每季度公布ICU等重點(diǎn)科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率6、制定培訓(xùn)計(jì)劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及控制措施進(jìn)行培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果有追蹤總結(jié)。（五）醫(yī)務(wù)辦每季度召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會。主要包括以下內(nèi)容醫(yī)院病原體檢出與細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況；醫(yī)院感染病人的微生物檢測情況。通過多科室的共同協(xié)作，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。四、多重耐藥菌多科協(xié)作機(jī)制落實(shí)措施監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥劑科、檢驗(yàn)科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下1、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會討論，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。2、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)務(wù)辦牽頭，醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。3、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上標(biāo)記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時(shí)告知醫(yī)院感染管理科和送檢的臨床科室。4、醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實(shí)多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。5、護(hù)理部主要督促護(hù)理人員落實(shí)多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。6、藥劑科和醫(yī)務(wù)辦應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。7、臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施。8、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實(shí)相應(yīng)預(yù)防和控制措施并給予指導(dǎo)。對不執(zhí)行或者未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施的科室，院感科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核扣分。9、檢驗(yàn)科微生物室和醫(yī)院感染管理科至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況。多部門的協(xié)作機(jī)制將加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時(shí)通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，取得成效。五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度（一）聯(lián)席會議的主要職責(zé)1、在分管院長的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；2、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施；4、組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責(zé)任制落實(shí)情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項(xiàng)治理；5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施；6、加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報(bào)渠道暢通，定期通報(bào)多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。（二）聯(lián)席會議的組成。組員院長及分管院長、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）、藥劑科、醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部、總務(wù)科、ICU、呼吸科、感染科、兒科、新生兒科及各臨床科室負(fù)責(zé)人。（三）聯(lián)席會議日常工作機(jī)構(gòu)聯(lián)席會議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔(dān)聯(lián)席會議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報(bào)全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實(shí)聯(lián)席會議決定的事項(xiàng)。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。（四）聯(lián)席會議的工作規(guī)則原則上聯(lián)席會議每季度召開一次全體會議，由醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)召集，聯(lián)席會議成員參加，必要時(shí)可邀請有關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家參加。1、聯(lián)席會議在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告全院多重耐藥菌防控工作的情況；2、聯(lián)席會議召開的時(shí)間、地點(diǎn)和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯(lián)席會議報(bào)告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展情況及落實(shí)聯(lián)席會議決議的情況，必要時(shí)按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料；3、聯(lián)席會議辦公室負(fù)責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀(jì)要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時(shí)向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并抓好落實(shí)。工作情況要及時(shí)報(bào)聯(lián)席會議辦公室；4、各聯(lián)席會議成員必須按時(shí)參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，并指定本部門主任以上人員代替參加會議。六、我院常見細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的相關(guān)要求，我院院感科、微生物室、藥劑科共同開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果每季度繪制細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制圖，采用不同的顏色代表不同的耐藥率，將預(yù)警機(jī)制圖及時(shí)通報(bào)給臨床醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，具體如下。1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物用紫色表示；2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物用藍(lán)色表示，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物用黃色表示，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物用紅色表示，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。5、監(jiān)測的目標(biāo)菌為我院常見的前五位細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼溶血不動桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌。七、多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染控制工作，使相關(guān)人員掌握多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥菌的感控意識，及時(shí)了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點(diǎn)，制定全院醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)制度如下（一）感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。培訓(xùn)方式參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)、科內(nèi)集中學(xué)習(xí)、自學(xué)等。（二）微生物工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實(shí)驗(yàn)室感染控制知識，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。培訓(xùn)方式參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、講課、座談、自學(xué)等，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于4學(xué)時(shí)。（三）醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和控制措施；加強(qiáng)合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、兼職監(jiān)控員、專家共識、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于4學(xué)時(shí)。附件1多重耐藥菌培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施附件2多重耐藥菌隔離措施檢查表八、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA的預(yù)防與控制措施（一）臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者若屬于醫(yī)院感染散發(fā)病例，則于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，并及時(shí)通知感染管理科感染管理科每天到微生物實(shí)驗(yàn)室登記微生物檢驗(yàn)陽性報(bào)告，然后到科室指導(dǎo)隔離工作具體措施如下1、隔離嚴(yán)格隔離是控制MRSA暴發(fā)流行的主要措施之一。對攜帶或感染MRSA的患者嚴(yán)密隔離，將患者置于單人間或?qū)в蠱RSA的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，但不能與有MRSA感染危險(xiǎn)者同住，如氣管插管、留置胃管、中央靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者等。MRSA感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。手衛(wèi)生是防止MRSA傳播最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。3、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防MRSA的感染。4、當(dāng)可能接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液、體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時(shí)應(yīng)戴手套。5、可能接觸到咳嗽患者或沖洗患者傷口等或可能存在飛沫并濺污染時(shí)，應(yīng)使用面罩和護(hù)目鏡。6、其他污物的處理床單、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的傳播中雖不是主要傳播途徑，但應(yīng)嚴(yán)格遵照常規(guī)清潔消毒原則處理，物表也是如此，需做到每日清潔消毒。7、接觸隔離的警示應(yīng)在床頭卡或病室門口和病歷上貼隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員和其它進(jìn)入病區(qū)的人員遵守必要的隔離措施，降低MRSA傳播的風(fēng)險(xiǎn)。8、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群對于年老體弱及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者，接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時(shí)間長以及接受抗生素時(shí)間長的患者要高度重視。要正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢標(biāo)本，提高實(shí)驗(yàn)室對MRSA的分辨率。9、病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。保持病房清潔，可用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等。使用后的呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、環(huán)氧乙烷滅菌。血液、體液污染的敷料或一次性物品及患者產(chǎn)生的所有生活垃圾均按醫(yī)療廢物嚴(yán)格處理。病人出院時(shí)要做好終末消毒。（二）MRSA暴發(fā)時(shí)的應(yīng)對措施MRSA暴發(fā)的定義三個(gè)或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時(shí)間、空間和病人間有相關(guān)性。一旦明確暴發(fā)，要緊急采取感染控制措施，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都必須參與并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制部門制定的控制策略。具體包括以下幾方面1、單間或床邊隔離，分組護(hù)理；如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關(guān)閉病區(qū)。2、病室定時(shí)通風(fēng)，物體表面及地面定時(shí)清潔消毒；3、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行按需防護(hù)；4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；5、病人用后的器械或物品單獨(dú)處理；6、避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨(dú)收集；7、患者治愈出院或轉(zhuǎn)出后解除隔離，并對病室進(jìn)行終末消毒；8、做好暴發(fā)期間的監(jiān)測和病原菌培養(yǎng)。暴發(fā)期間的病人管理應(yīng)對感染MRSA病人采取單間或床單位隔離，一般情況下可以不關(guān)閉發(fā)生了MRSA暴發(fā)的病區(qū)，如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關(guān)閉病區(qū)。（三）MRSA病人的管理1、病人入院后的管理MRSA感染者應(yīng)住院治療。病人應(yīng)住單人間；MRSA定植者可與其他MRSA定植者住同一房間，但不能與有MRSA感染危險(xiǎn)者同住，如氣管插管、留置胃管、中心靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者。應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)感染控制措施包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按需防護(hù)和接觸隔離。2、病人出院管理一旦感染治愈即可出院，即使病人的培養(yǎng)仍是陽性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原發(fā)病治愈即可出院；轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科病人并不需要滿足MRSA培養(yǎng)陰性的要求，但必須通知接診醫(yī)生相關(guān)信息。第七章消毒隔離制度修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月一、全院消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服，禁止穿工作服進(jìn)食堂等非工作場所。2、治療車保持干凈整潔，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，配有快速手消毒液。3、無菌物品專柜放置離地面20CM，距墻5CM，離天花板50CM，存放柜保持清潔，無菌、非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分，物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識清晰。4、治療臺整潔，物品放置有序，治療室消毒毛巾專用，無菌物品按滅菌日期或有效期依次排列，無菌包清潔、干燥，無破損、無過期，包外有物品名稱，有失效日期。一次性無菌物品定點(diǎn)、分類、按效期排列放置，無過期，無變質(zhì)，無破損。5、無菌盤須注明鋪盤時(shí)間，有效時(shí)間4小時(shí)；啟封抽吸的各種溶酶須注明時(shí)間，有效時(shí)間24小時(shí)；抽出的藥液，開啟的靜脈輸注無菌液體須注明時(shí)間，有效時(shí)間2小時(shí)；6、碘酒、酒精密閉保存，開啟后注明開啟日期，使用時(shí)間不超過1周。7開啟的棉簽注明日期和時(shí)間，有效時(shí)間24小時(shí)，無菌持物鉗（鑷）筒配套合適，采用干鑷筒，有啟用時(shí)間，有效時(shí)間4小時(shí)8、地面濕式清潔，有明顯污染時(shí)先用吸濕材料去除可見污物，再清潔和消毒。感染高風(fēng)險(xiǎn)部門的地面和物體表面每天消毒，地面消毒用500MG/L有效氯的消毒液擦拭，作用30分鐘，物體表面消毒方法同地面。當(dāng)物表或地面被經(jīng)血傳播病原體污染時(shí)用2000MG/L的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘。9、感染病人與非感染病人分開安置，用物固定管理，特殊感染就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行終末消毒，感染敷料裝入雙層黃色塑料袋密閉封存并注明，焚燒處理或交洗滌處消毒處理。醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置，處理規(guī)范，醫(yī)療垃圾裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳器處理符合要求。10、體溫計(jì)一用一消毒，采用75酒精表面擦拭或含氯消毒劑500MG/L浸泡消毒，干燥保存，聽診器、血壓計(jì)、手電筒、護(hù)理車物品保持清潔，有污染及時(shí)清潔消毒，血壓計(jì)袖帶污染時(shí)拆下清洗消毒。各類螺紋管、口含嘴、面罩一人一用一消毒，涼干保存?zhèn)溆茫豕芤蝗艘挥靡粨Q，連續(xù)使用的濕化瓶、濕化液、霧化器每日更換。平車、輪椅、診察床保持清潔狀態(tài)，污染及時(shí)消毒，各種消毒液配制正確，標(biāo)識清晰，物品浸泡符合要求。11、拖布專用，標(biāo)記明確，定位清洗，定點(diǎn)懸掛，拖布每日用后清洗干凈，在500MG/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。采用濕式掃床，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，擦拭布巾用后清洗干凈，在250MG/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。12、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置，處理規(guī)范，醫(yī)療垃圾裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳器處理符合要求，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位終末消毒符合要求。注對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L5000MG/L消毒液擦拭，作用時(shí)間30分鐘。二、重點(diǎn)部門消毒隔離制度（一）產(chǎn)房消毒隔離制度1、凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的專用衣、鞋、戴口罩、帽子方準(zhǔn)入內(nèi)，非工作人員未經(jīng)允許，不得入內(nèi)。產(chǎn)婦入產(chǎn)房須更衣、鞋，所用物品一人一用一消毒。2、地面及物體表面應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污與消毒，地面消毒采用500MG/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘，物體表面消毒方法同地面。采用紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，消毒后空氣中的細(xì)菌總數(shù)4CFU/15MIN直徑9CM平皿。3、室內(nèi)備無菌包，擺放整齊，無過期滅菌包。4、每次分娩結(jié)束后，及時(shí)整理、清潔、消毒產(chǎn)床及各種物品，室內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)。接產(chǎn)后的接生器械送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗消毒滅菌。一次性物品裝黃色垃圾袋，按醫(yī)療廢物處理。5、凡患傳染病的產(chǎn)婦按隔離產(chǎn)婦處理，待產(chǎn)和分娩分別在隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室進(jìn)行。盡量使用一次性醫(yī)療用品，分娩結(jié)束后嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術(shù)操作原則，做到無差錯事故、無交叉感染發(fā)生。注對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L消毒液擦拭，作用時(shí)間30分鐘。（二）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）消毒隔離制度1、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及清潔的環(huán)境，布局流程合理，明確分為治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)，以保證患者的安全，應(yīng)相對獨(dú)立，防止交叉感染。2、配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。安設(shè)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或采取機(jī)械通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，空氣清新。3、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的工作人員必須更換拖鞋、衣、帽；外出時(shí)更衣。非工作人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。4、每日用消毒液擦拭桌、椅、床、柜以及拖地；每日定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，時(shí)間至少在1小時(shí)以上，消毒后空氣中的細(xì)菌總數(shù)4CFU/15MIN直徑9CM平皿。每周室內(nèi)徹底清掃一次，各種裝備、儀器的表面，定時(shí)用清水擦拭，經(jīng)常保持清潔、每天用500MG/L的含氯消毒液擦拭消毒。5、每季度對環(huán)境、物表以及消毒液進(jìn)行微生物監(jiān)測一次，對不合格的指標(biāo)或接近標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，必須做分析并再次監(jiān)測，直至合格6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)行凡有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束時(shí)立即脫掉手套并洗手。7、感染患者與非感染患者分開放置。對特殊感染或多重耐藥菌患者及時(shí)做好接觸隔離。8、患者轉(zhuǎn)出ICU后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按全院消毒隔離制度執(zhí)行。9、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。注對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細(xì)菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L消毒液擦拭，作用時(shí)間30分鐘。（三）血透室消毒隔離制度1、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實(shí)際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。2、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，抹布用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地二次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日二次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，消毒后空氣中的細(xì)菌總數(shù)4CFU/（5MIN直徑9CM平皿）。3、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空