1、附件2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則2018版）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說明：評(píng)價(jià)采用ABCM檔表示,A優(yōu)秀,B 良好,C 合格,D 不合格，評(píng)定原則就是C條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得" C,未達(dá)“C不評(píng)“B；B條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評(píng)“A”；A條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”。b5E2RGbCAP1、醫(yī)院高度重視與支持護(hù)理工作工 程基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔 次評(píng)價(jià)方法1-1 領(lǐng) 導(dǎo) 重 視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)工作作 為“一把手” 工程，成立專 門組織機(jī)構(gòu)， 制定切實(shí)可行 的方案，明確 各部門職責(zé)分 工，實(shí)施目標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 的開展落實(shí)情況；訪談 分管院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)

2、護(hù)理工作 的開展情況，存在問題 分析，對(duì)策,解決進(jìn)度； 護(hù)士長(zhǎng)以上護(hù)理管理者 知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相 關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計(jì) 戈方案、總結(jié)，落實(shí)1、有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng) 領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可 行方案。定期專題研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實(shí)施目 標(biāo)管理2、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃與護(hù)理發(fā)展方 向T ；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別就是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理與實(shí) 施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計(jì)劃、具體實(shí)施方案3、相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容符合“C ,并：B管理1、有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理與護(hù)理崗位管 理、實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作中長(zhǎng)期

3、規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)情況的檢查考核、追蹤 分析與改進(jìn)措施2、醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力符合“B”，并：A1、有對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%勺病房，并在門 急)診、手術(shù)室等部門開展優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)1-2 護(hù) 士 數(shù) 量護(hù)士人力資源 配備與醫(yī)院功 能、任務(wù)及規(guī) 模一致，滿足 護(hù)理工作需求各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)士配置比例 就是否符合要求；查瞧 技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較 大、工作量大的科室 ， 實(shí)際護(hù)士人力配置就是 否符合要求；科室各班 次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)與數(shù) 量就是否搭配合理、科 學(xué)；1、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模T(

4、1臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)A 90%(2醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不彳氐于0、4:1(3ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于 2、53:1(4手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3:1符合“C ,并：B訪談護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人 力配置就是否了解；查 閱護(hù)士花名冊(cè)，就是否 數(shù)量配備合理；查瞧護(hù) 理員上崗證與培訓(xùn)記錄1、基于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求2、病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0、5:1(床位使用率93% 3、病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0、6:1(床位使用率96%，平均住院日小于10天4、合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī) 定符合“B”，并：A1

5、、能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)與崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好1-3醫(yī)院重視人文各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)士工作環(huán)人 文 環(huán) 境環(huán)境建設(shè)，對(duì) 護(hù)士實(shí)施“人 文關(guān)懷”，護(hù) 士能夠獲得與 其從事的護(hù)理 工作相適應(yīng)的 衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī) 療保健服務(wù)1、護(hù)士有良好的工作環(huán)境境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保 健措施；訪談護(hù)士，了解 醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、 醫(yī)療保健措施的落實(shí)情 況；查閱相關(guān)制度、規(guī) 范2、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“C ,并：B1、上述制度與規(guī)定得到落實(shí)符合“B”，并：A1、護(hù)士對(duì)工作環(huán)境滿意2、對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1-4 儀 器 設(shè) 備護(hù)理工作所需

6、的必備儀器、 設(shè)備等落實(shí)到 位，處于完好 狀態(tài)，有保障 制度、流程、各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧各科護(hù)理工作 所需的儀器設(shè)備配備情 況，醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床 護(hù)士正確使用儀器設(shè)備 的培訓(xùn)記錄與定期維護(hù) 記錄；查瞧護(hù)士日常儀 器設(shè)備維護(hù)記錄與操作 正確性；有應(yīng)急預(yù)案演 練記錄或儀器設(shè)備故障 處理流程1、護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)2、有保障常用儀器、設(shè)備與搶救物品使用的制度與流程3、護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C ,并：B1、護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù) 儀、除顫儀、吸引器等常用儀器與搶救設(shè)備2、對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措

7、施符合“B”，并：A1、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2、儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求1-5 后 勤 保 障后勤部門與輔 助科室加大對(duì) 護(hù)理工作的支 持與保障力 度，形成全院 工作服務(wù)于臨 床的格局各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧后勤部門與輔 助科室為臨床提供服務(wù) 的相關(guān)制度等情況；訪 談病區(qū)護(hù)士，了解后勤 部門、輔助科室服務(wù)臨 床的及時(shí)性與有效性，訪談 患者對(duì)1、有后勤部門與輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持與保障的制度及落 實(shí)情況符合“C ,并：B1、病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求 ，后勤服務(wù)到 病區(qū)，保證物資供應(yīng)與設(shè)施完好2、設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修

8、設(shè)備給藥服務(wù)與飲食服務(wù)的 滿息度3、藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥,送藥到病房4、醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營(yíng)養(yǎng)部等部門能主動(dòng)為臨床服務(wù)符合“B”，并：A1、對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1-6 信 息 系 統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng) 能夠?yàn)榕R床護(hù) 理服務(wù)提供支 持各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧信息系統(tǒng)的使 用情況；訪談護(hù)士，了解 信息系統(tǒng)使用就是否便 捷、安全、有效率1、有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)2、建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估與 護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求符合“C ,并：B1、有門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)2、有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排

9、班等護(hù)理管理系統(tǒng)符合“B”，并：A1、信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方 案有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范與技術(shù)規(guī)范2、信息系統(tǒng)不斷完善,滿足臨床護(hù)理與服務(wù)需求1-7 護(hù) 士 薪 酬有全院護(hù)士的 薪酬、待遇、 保險(xiǎn)等制度， 落實(shí)同工同 酬，護(hù)士對(duì)本 職工作滿意度 較局各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧醫(yī)院薪酬、同 工同酬落實(shí)情況；查閱 人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理 部、科室護(hù)士薪酬的相 關(guān)制度與記錄，護(hù)士離 職率，護(hù)士滿意度調(diào)查 等相關(guān)資料。訪談護(hù)士 對(duì)本職工作就是否滿意1、有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定 ，并符合國(guó)家有關(guān) 規(guī)定2、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福

10、利待遇與社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī) 療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn) 的制度3、聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4、護(hù)士每年離職率W 10%符合“C ,并：B1、落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等2、對(duì)臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎(jiǎng)金、晉升等方面有激勵(lì)措施符合“B”，并：A1、定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高2、護(hù)士每年離職率w 5%2、實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理工程基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔 次評(píng)價(jià)方法2-1組織 體系建立扁平化的 護(hù)理管理組織 體系，明確并 落實(shí)護(hù)理管理 職責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧病人陪檢、治 療飲食、標(biāo)本送檢、藥 品物品送病區(qū)等落實(shí)情 況，以評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制 的有效性；查閱護(hù)理管 理相關(guān)資料

11、 < 護(hù)理管理 組織構(gòu)架圖等）訪談各 級(jí)護(hù)理管理人員，崗位 職責(zé)就是否明確；臨床 護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意 度1、根據(jù)護(hù)士條例與醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體 系2、各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確符合“C ,并：B1、護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行2、各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核3、護(hù)理部主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作與教案、科研能力4、各護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱符合“B”，并：A1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行2-2相關(guān) 制度根據(jù)責(zé)任制整 體護(hù)埋要求， 健全并定期更 新護(hù)理管理制 度、護(hù)理常 規(guī)、服務(wù)規(guī)范

12、與標(biāo)準(zhǔn)，并啟 效落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)理相關(guān)制度 等如何落實(shí)、追蹤、改 進(jìn)；查閱護(hù)理相關(guān)制 度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) 記錄1、健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等2、有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)符合“C ,并：B1、公不相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)符合“B”，并：A1、對(duì)培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2-3科學(xué) 設(shè)崗按照科學(xué)管 理、按需設(shè) 崗、保障患者 安全與臨床護(hù) 理質(zhì)量的原則 合理設(shè)置護(hù)理 崗位，明確崗 位職責(zé)與任職 條件C 實(shí)地查瞧各崗位護(hù)士工 作情況就是否符合崗位 工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)與任職條件；查 閱醫(yī)院護(hù)理崗位名

13、錄，B 各崗位說明書2-4護(hù)士調(diào)配2-4-1對(duì)護(hù)理 人力資源實(shí)行 彈性調(diào)配，動(dòng) 態(tài)管理實(shí)地查瞧病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排C班，病房護(hù)士數(shù)量與結(jié) 構(gòu)就是否合理，就是否1、護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2-4-2有各級(jí) 護(hù)理管理部門 緊急護(hù)理人力 資源調(diào)配的規(guī)以患者為中心實(shí)施人力B 資源彈性調(diào)配；訪談護(hù) 士長(zhǎng)其結(jié)合本?？铺匾稽c(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)與數(shù)量、 患者病情排班的思路 ， 中長(zhǎng)期、短期與特殊情A況下的排班具體做法；查閱護(hù)理人力資源相關(guān) 資料實(shí)地查瞧根據(jù)儲(chǔ)備人員C 名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培 訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)工程，考 核其業(yè)務(wù)能力；訪談護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全與臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置

14、護(hù)理崗位2、根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重與技術(shù)難度等 要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件3、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)與任職條件符合“c ,并：一1、護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配符合“B”，并：一1、對(duì)護(hù)士崗位管理工作有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備2、有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案符合“C ,并：1、根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率 ，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配符合“B”，并：2、科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士

15、需求。各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與士對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了B 解，設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件 情境，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)回答如何申請(qǐng)人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定與方案，包括節(jié)假日、突發(fā)A 事件、科室之間支援等；儲(chǔ)備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量與名單、培訓(xùn)考核記錄1、有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)2-5培訓(xùn)與考核2-5-1根據(jù)要 求實(shí)施護(hù)士崗 位培訓(xùn)及?？?護(hù)士培訓(xùn)2-5-2培養(yǎng)專 科護(hù)士，能夠 體現(xiàn)?？铺?色，真正發(fā)揮 ?？谱o(hù)士作 用。實(shí)地查瞧護(hù)士培訓(xùn)與臨C床需要的結(jié)合程度，護(hù) 士的實(shí)際工作能力與護(hù)士長(zhǎng)

16、的管理能力；訪談 護(hù)士接受培訓(xùn)的情況 ；B 查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培 訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn) 記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)A 經(jīng)費(fèi)的預(yù)算與開支表實(shí)地查瞧日常訓(xùn)練相關(guān) 設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合C 臨床，瞧專科護(hù)理人才的培養(yǎng)與使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力與護(hù)理B 效果；訪談相關(guān)科室人定,有執(zhí)行方符合“C ,并：案1、有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下廊!使用2、對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核符合“B”，并:各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士與?？谱o(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃2、有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度3、有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障與相關(guān)規(guī)定符合“C ,并：一1、培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注

17、重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗 位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2、有培訓(xùn)的實(shí)施記錄符合“B”，并：1、護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力2、護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士2、醫(yī)院有?？谱o(hù)士培養(yǎng)使用制度3、有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障4、按照專科護(hù)士培訓(xùn)要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案與培養(yǎng)計(jì)劃 符合“C二:1、根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)與使用?？谱o(hù)理人才員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理 部專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及 使用制度，包括專科類 別、數(shù)量、使用相關(guān)政 策等2、有培訓(xùn)效果的追蹤與評(píng)價(jià)機(jī)制符合“B”，并：

18、A1、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好2-6 調(diào)動(dòng) 積極 性建立基于護(hù)理 工作量、質(zhì) 量、難度、風(fēng) 險(xiǎn)度、技術(shù)要 求、患者滿息 度等要素的科 學(xué)績(jī)效考核與 分配制度，調(diào) 動(dòng)護(hù)士積極性各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧績(jī)效考核的落 實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)績(jī) 效考核的知曉情況；查 閱護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù) 士績(jī)效考核相關(guān)資料1、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意 度等要素的績(jī)效考核方案2、績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見符合“C ,并：B1、績(jī)效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率A 80%2、績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合符合“B”，并：A1、績(jī)效考核方

19、案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)A 50元3、改善臨床護(hù)理服務(wù)工程基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔 次評(píng)價(jià)方法3-1落實(shí) 責(zé)任 制整理3-1-1 實(shí)施“以患者為中 心”的責(zé)任制 整體護(hù)理，護(hù) 士分管患者， 在止確評(píng)估患 者的前提下， 知曉并掌握患各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧責(zé)任制整體護(hù) 理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情 況；所管患者的護(hù)理措 施落實(shí)情況，就是否符 合整體護(hù)理需求,根據(jù) 需求提供專業(yè)照顧、健 康指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士平均 分管患者人數(shù)就是否多1、根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案2、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)W 8 人符合“C ,并：B1、護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者

20、個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中 心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容2、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及者病情變化及 護(hù)理重點(diǎn)，為 患者提供專 業(yè)、規(guī)范的護(hù) 理服務(wù)時(shí)反饋，并提整改建議符合“B”，并:1、熟練評(píng)估患者需求，采取針對(duì)性的護(hù)理措施2、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)于8人；訪談相關(guān)管理 人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī) 制；查閱檢查資料3-1-2為患者 提供心理與健 康指導(dǎo)服務(wù)， 出院指導(dǎo)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C1、有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用

21、2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C ,并：B1、對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容與方式3、對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄符合“B”，并:1、指導(dǎo)效果良好實(shí)地查瞧責(zé)任護(hù)士就是 否落實(shí)心理護(hù)理與健康 指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè) 性化需求；治療飲食由 醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了 解所管患者飲食要求并 指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資 料方便使用；訪談護(hù)士 對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情 況；查閱相關(guān)資料3-1-3注重護(hù) 理專業(yè)內(nèi)涵建 設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì) 合作與患者溝 通，促進(jìn)患者 盡早康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南2018版）等文件要求，護(hù)士能夠正 確、規(guī)范實(shí)施治療、密

22、切觀察、評(píng)估患者病情與專業(yè)照顧等職責(zé)2、護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵與專業(yè)價(jià)值符合“C ,并：1、形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療 計(jì)劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2、及時(shí)詢問患者，加強(qiáng)與患者交流符合“B”，并：1、護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康實(shí)地查瞧護(hù)士就是否能 夠正確、規(guī)范履行護(hù)理 職責(zé)，并落實(shí)到位。查 瞧有關(guān)數(shù)據(jù)分析，就是 否形成“以患者為中 心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。 訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝 通交流情況C 實(shí)地查瞧門 急）診、手3-1-4深化優(yōu)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求質(zhì)護(hù)理服務(wù)模 式1、在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門 急0診、手術(shù)室等

23、部門開 展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù) 理情況，訪談患者感 受。電話訪談出院患者 就是否獲得健康教育、 慢病管理及用藥指導(dǎo)等 服務(wù)。實(shí)地查瞧醫(yī)院就 是否開展延伸護(hù)理服 務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料 體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮 的作用2、注重對(duì)患者的健康教育與指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“C ,并：B1、出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用 藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“B”，并：A1、積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮 作用3-2滿息 度評(píng) 價(jià)病房管理有 序，不依賴患 者家屬或家屬 自聘護(hù)工護(hù)理 患者?；颊邔?duì) 護(hù)理服務(wù)滿 意；醫(yī)師對(duì)護(hù) 士工作配合滿 意各項(xiàng)指標(biāo)符

24、合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)理措施就是 否具句專視特點(diǎn)，就是 否符合病人個(gè)性化的實(shí) 際需求，就是否升展出 院病人電話隨訪及其記 錄，查瞧本病區(qū)每月隨 訪比例不低于30%訪談 護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士責(zé)任制整 體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組 制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨 機(jī)詢問醫(yī)師對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 的瞧法及對(duì)護(hù)士的滿意 度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理 相關(guān)資料；3年內(nèi)市級(jí)以 上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果1、病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落 實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施2、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)與內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A 80%，護(hù)士 知曉率100%符合“C ,并：B1、根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)與落實(shí)措施2、開展?jié)M

25、意度調(diào)查、電話隨訪工作3、定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見與建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服 務(wù)符合“B”，并：A1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯2、患者與其她醫(yī)務(wù)人員滿意度高3、市級(jí)以上組織的第二方患者滿意度90必上4、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量工程基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)檔 次評(píng)價(jià)方法4-1管理 組織4-1-1有健全 的護(hù)理質(zhì)控體 系，人員職責(zé) 明確，實(shí)行目 標(biāo)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪 談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控 實(shí)施情況的了解；質(zhì)控 護(hù)士所在科室質(zhì)控重 點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追 蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù) 理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 及資料1、有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)

26、施2、相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)符合“C ,并：B1、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理2、主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評(píng)價(jià)、 分析、反饋，后整改措施符合“B”，并：A1.對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4-1-2有護(hù)理 質(zhì)量與安全管 理組織，職責(zé) 明確，有監(jiān)管 措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧科室質(zhì)量與安 全措施落頭情況；訪談 質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措 施；查閱相關(guān)資料1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員 構(gòu)成合理、職責(zé)明確2、有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃符合“C ,并：B

27、1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議2、護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位3、設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄符合“B”，并：A1、對(duì)各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施4-1-3定期監(jiān) 測(cè)護(hù)理質(zhì)量相 關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù) 據(jù)有分析并整 改各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)理質(zhì)量相關(guān) 監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落 實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)護(hù) 理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的 了解情況；查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)1、定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出 的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C ,并：B1、對(duì)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“B”，并：A量監(jiān)控指標(biāo)的資料1

28、、對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效4-2啟效 落實(shí)4-2-1有危重 患者護(hù)理常規(guī) 及技術(shù)規(guī)范、 工作流程 及應(yīng)急預(yù)案, 對(duì)危重患者有 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安 全防范措施各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧危重患者護(hù)理 常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù) 案、制度、措施的落實(shí) 情況；訪談護(hù)士對(duì)危重 患者護(hù)理常規(guī)、流程、 預(yù)案的知曉；查閱危重 患者常規(guī)，具有口操作 性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè) 指標(biāo)1、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案2、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度與措施3、護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C ,并：1、有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全防范措施并有效實(shí)施,記錄規(guī) 范B2、根據(jù)?？铺?/p>

29、點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí) 反饋,并提整改建議符合“B”，并：A1、質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)有監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量4-2-2護(hù)士具 備護(hù)理危重患 者的相關(guān)知識(shí) 與操作技能各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧護(hù)士對(duì)危重患 者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù) 士能力與所管危重患者 病情就是否相符合；病 區(qū)護(hù)士人力配置就是否 合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查 的相關(guān)資料1、護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論與技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2、護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支 持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等符合“C ,并：B1、由具備上述

30、技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理2、護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案3、主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評(píng)價(jià)機(jī)制符合“B”，并：A1、根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作4-2-3有圍手術(shù)期的護(hù)理常各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧責(zé)任護(hù)士就是 否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)1、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案規(guī)及技術(shù)規(guī) 范，工作流程 及應(yīng)急預(yù)案,2、對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋與教育工作 ，有記錄范、流程、預(yù)案落實(shí) 位；查閱主管部門監(jiān)查 資料符合“C ,并：B1、執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案,有記錄并有效執(zhí)行2、主管部門定期開展圍

31、手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作符合“B”，并：A1、落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好4-2-4執(zhí)行查 對(duì)制度，能準(zhǔn) 確執(zhí)行治療、 給藥等護(hù)理服 務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧責(zé)任護(hù)士落實(shí) 查對(duì)制度、用藥護(hù)理的 過程，如有問題追溯三 級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程；查閱 相關(guān)資料1、有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程2、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3、有觀察、了解與處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C ,并：B1、執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程2、遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解與處置患者用 藥與治療反應(yīng)3、主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行

32、定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí) 反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1、有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整4-2-5遵照醫(yī) 囑為患者提供 符合規(guī)范的輸 血治療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C實(shí)地查瞧責(zé)任護(hù)士輸血 過程,瞧輸血規(guī)范、流 程、制度就是否落實(shí)到 位；訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī) 范、流程、制度的知 曉；查閱輸血記錄與輸 血質(zhì)控資料1、有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血 流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程符合“C ,并：B1、執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案2、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤3、規(guī)范實(shí)施臨床

33、輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4-3風(fēng)險(xiǎn)4、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程符合“B”，并:1、對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激 勵(lì)機(jī)制4-3-1后主動(dòng) 報(bào)告護(hù)理不良 事件制度與激 勵(lì)措施2、有護(hù)士主動(dòng)才艮告護(hù)理安全（不良事件的教育培訓(xùn)3、有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全（不良事件符合“C ,并：1、有護(hù)理安全（不良事件與醫(yī)療安全（不良事件統(tǒng)一才艮告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一 管理2、護(hù)士對(duì)護(hù)理安全（不良事件報(bào)告制度的知曉率100%符合“B”，并：1、護(hù)理安全（不良事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn) 各項(xiàng)指標(biāo)符

34、合要求：4-3-2有針對(duì) 護(hù)理安全（不 良事件案例 原因分析及改 進(jìn)機(jī)制1、護(hù)理安全（不良事件有原因分析2、定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育符合“C ,并：1、應(yīng)用護(hù)理安全（不良事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或 完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)符合“B”，并：1、修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2、對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)4-3-3有護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn)防范措方缸如跌倒、各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1、重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌 倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序與措施實(shí)地查瞧護(hù)理不良事件 上報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理不良事 件報(bào)告有上報(bào)-分析-責(zé) 任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí) 反饋等完整流程與制 度；相關(guān)制度與流程就 是否有利于主動(dòng)報(bào)告；查閱全院護(hù)理不良事件 上報(bào)情況C 實(shí)地查瞧改進(jìn)的