1、濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院翼狀餐肉切除手術(shù)臨床路徑一、翼狀督肉切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一) 適用對(duì)象。第一診斷為翼狀督肉(ICD-10:H11.0 )。行翼狀督肉切除手術(shù)(ICD-9-CM-3 : 11.39 )。(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南眼科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版)。1. 癥狀：一般無(wú)自覺(jué)癥狀或稍有異物感。可有眼紅，如督肉 長(zhǎng)入角膜，可因散光而影響視力；若侵及瞳孔區(qū)，視力可有明顯 減退。2. 體征：瞼裂部球結(jié)膜充血、肥厚隆起，略成三角形，頭部 形成翼狀的纖維血管組織長(zhǎng)入角膜。(三) 治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南眼科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2006年版)。1. 選擇治療方

2、案的依據(jù)：根據(jù)裂隙燈檢查確定損害范圍和相鄰角膜完整性、厚度變化。(1) 進(jìn)行性翼狀督肉；(2) 督肉已近瞳孔區(qū)影響視力；(3) 翼狀督肉影響眼球運(yùn)動(dòng)。2. 手術(shù)方式：?jiǎn)渭兌饺馇谐中g(shù)（ICD-9-CM-3 : 11.39 ）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:H11.0翼狀督肉疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影 響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）手術(shù)前全身常規(guī)查體；（2）專(zhuān)科檢查：視力、屈光狀態(tài)、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查：淚液分泌試驗(yàn)、外眼

3、像、眼底、 眼科B超、角膜厚度。（七）選擇用藥。術(shù)眼滴用抗生素眼液 1-3天。（八）手術(shù)日為入院第 2天。1. 麻醉方式：表面麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。2. 手術(shù)方式：翼 狀督肉切除術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。4. 術(shù)中用藥：絲裂霉素。5. 輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 1 - 2天。1. 必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目:視力、裂隙燈檢查角膜上皮缺損的修復(fù)情況、眼球運(yùn)動(dòng)2. 術(shù)后用藥：局部用抗生素、糖皮質(zhì)激素眼液、促進(jìn)角膜修 復(fù)眼液5-7天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 角膜上皮或缺損區(qū)修復(fù)，傷口無(wú)異常。2. 眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。（十一）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（傷及淚阜和肌腱、角膜穿通） ，需要手術(shù) 處理者，或

4、采用其它術(shù)式者不進(jìn)入路徑。2. 出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（晶狀體損傷、視網(wǎng)膜損傷），不進(jìn)入 路徑。3. 合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進(jìn)入路徑。翼狀背肉臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對(duì)象：第一診斷為 翼狀窗肉（ICD-10: H11.0）行翼狀窗肉切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 11.39）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日5天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作口 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查口 完成“首次病程記錄” 和“住 院病歷”口 科室經(jīng)治醫(yī)師、個(gè)案管理員、臨床專(zhuān)家（主任）完成準(zhǔn)入評(píng)估，并

5、記入病程記錄口 向患者及其家屬交待病情及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，填寫(xiě)首次病情告知及 溝通記錄單，簽署授權(quán)同意書(shū)?？?伴隨疾病會(huì)診口 提醒患者辦理報(bào)銷(xiāo)審批手續(xù)口 核實(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果并歸檔 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估， 元成術(shù)前小結(jié)。 向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù) 中和術(shù)后注啟、事項(xiàng)口 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”口 完成術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估后書(shū)寫(xiě) 術(shù)前小結(jié)口 填寫(xiě)手術(shù)分級(jí)審批表口 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口 填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 和手術(shù)安全核對(duì)表口 術(shù)前再次確認(rèn)患者姓 名、性別、年齡和手術(shù)眼 別口 實(shí)施手術(shù)口 完成“手術(shù)記錄”及 “術(shù)后小結(jié)”口 填寫(xiě)住院期間醫(yī)患溝 通記錄單，向患者及其家 屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口

6、 臨床路徑管理口 眼科n級(jí)護(hù)理口 普食 發(fā)布毒素地塞米松眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿常規(guī)、血型 輸血常規(guī)口 凝血功能檢查口 血生化（肝腎功能、血糖血脂） 心電圖+心電向量口 測(cè)眼壓口 裂隙燈+眼底檢查口 普通視力檢查口 胸透長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 眼科n級(jí)護(hù)理口 普食 發(fā)布毒素地塞米松眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）臨時(shí)醫(yī)囑：口 沖洗淚道及結(jié)膜囊口 明日在局部麻醉下行左 /右 眼翼狀餐肉切除術(shù)，術(shù)前 15分鐘 術(shù)眼滴表麻藥3次口 絲裂霉素1支，術(shù)中用長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 眼科II級(jí)護(hù)理口 普食 一、一代頭抱抗生素 藥物皮試后應(yīng)用（過(guò)敏患 者可選用克林霉素）ivgtt 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中用顯微手術(shù)縫 線。變異記

7、錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.醫(yī)師簽名第1頁(yè)（共2頁(yè)）翼狀背肉臨床路徑表單（醫(yī)師版）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào):時(shí)間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（出院前日）主要診療工作口 檢查患者術(shù)眼，更換敷料口 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā) 癥，明確是否出院。若患者可以出院，貝U 需完成病程記錄、出院記錄及病案首頁(yè)口 完成病程記錄口 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況口 評(píng)估患者明日是否出院口 檢查患者術(shù)眼，更換敷料口 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，明確是否 出院，若患者可以出院，則需完成病程記錄、出院記 錄及病案首頁(yè)口 進(jìn)行出院前溝通

8、，向患者及其家屬交代出院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期開(kāi)局出院證及診斷證明并交患者或其家屬重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 眼科II級(jí)護(hù)理口 普食口 一、二代頭抱抗生素藥物（過(guò)敏患者可選用克林霉素）ivgtt口 妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日） 口 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液 點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）口 小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（3次/日） （必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口 裂隙燈+眼底檢查口 普通視力檢查 換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 眼科m級(jí)護(hù)理口 普食口 一、二代頭抱抗生素藥物皮試（過(guò)敏患者可選用克林霉素）ivgtt口 妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)術(shù)眼（4次/日）口 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)術(shù)眼（4次/ 日）臨時(shí)醫(yī)囑：口 裂隙燈+眼底檢查口 普通視力檢查 小換藥口 眼壓檢