1、食管與胃腸道的成像原理及病變食管與胃腸道檢查首選硫酸鋇造影。 硫酸鋇為不溶于水的白 色粉末。鋇的原子序數(shù)高，不易被 X 線穿透，填充胃腸道內(nèi)與周 圍組織形成明顯的對比， 并用氣體擴張內(nèi)腔， 氣鋇雙重對比可清 楚勾畫出胃腸道內(nèi)腔形態(tài)來發(fā)現(xiàn)病變。CT、MRI和超聲對了解胃腸道腫瘤的內(nèi)部結構、 胃腸壁受浸潤程度和轉(zhuǎn)移情況均有較大價 值。血管造影用于胃腸道血管性病變、富血管腫瘤、胃腸道出血 檢查和介入治療。第一節(jié) 食管一. 檢查技術（一） X 線檢查X 線平片：對食管檢查價值不大。造影檢查： 吞服鋇劑后從各種角度觀察食管影像并攝片記 錄所見。（ 二） CT 和 MRI 檢查平掃 可以觀察有無食管壁的局

2、限性增厚或腫瘤向腔 外生長的情況。 增強掃描 使縱隔血管增強以便與密度不增加的 淋巴結區(qū)分 , 明確有無縱隔淋巴結腫大。另外，根據(jù)腫瘤的增強 與否，可判斷腫瘤血供是否豐富。（三）超聲 ：目前尚很少用于食管病變的檢查二影像觀察與分析（一） X 線1鋇餐造影正常表現(xiàn)咽部吞鋇正位觀察， 上方正中透明區(qū)為會厭， 其兩旁充 鋇的小囊狀結構是會厭溪， 會厭溪外下方較大的充鋇空腔是梨狀 窩，近似菱形且兩側對稱，兩側梨狀窩中間的透明區(qū)是喉頭，勿 誤認為病變。梨狀窩向中線匯合，向下引入食管，匯合處有生理 狹窄區(qū)，長約1 cm,相當?shù)?頸椎水平。側位觀察，會厭溪在 上方偏前，梨狀窩則在下方靠后。吞咽時梨狀窩收縮，

3、上移且變 小，靜止時較寬大。梨狀窩內(nèi)鋇劑多為暫時充盈，片刻即排入食 管。食管于第 6 頸椎水平與下咽部相連，其下端相當于第 10-11 胸椎水平與賁門相連。腹段食管在肝左葉之后向左下斜行 入胃。在食管上口與咽連接處以及在膈的食管裂孔處各有一生理 性高壓區(qū)，為上、下食管擴約肌。吞鋇后正位觀察，食管位于中線偏左。輪廓光滑整齊，管壁伸縮自如，寬度可達23 cm。右緣可見主動脈弓和左主支 氣管壓跡。 右前斜位是觀察食管的常用位置， 在其前緣可見三個 壓跡，由上到下為主動脈弓壓跡、 左主支氣管壓跡和左心房壓跡。 在上兩個壓跡之間， 食管往往略顯膨出， 勿誤診為憩室。 在老年， 明顯迂曲的降主動脈可在食管

4、下端后緣造成另一個壓跡。 食管的 粘膜皺襞表現(xiàn)為數(shù)條纖細縱行而平行的條紋狀影， 通過賁門與胃 小彎的粘膜皺襞相連續(xù)。 食管的蠕動將鋇劑自上向下推進， 可分 兩種：第一蠕動波系由下咽動作激發(fā)，使鋇劑迅速下行，數(shù)秒鐘 內(nèi)進入胃。 第二蠕動又名繼發(fā)蠕動波， 由食物團對食管壁的壓力 引起，常始于主動脈弓水平向下推進。 所謂第三收縮波是食管環(huán) 狀肌的局限性不規(guī)則收縮性運動， 形成波浪狀或鋸齒狀邊緣， 出 現(xiàn)突然，消失迅速，多發(fā)于食管下段，常見于老年和食管賁門失 弛緩癥患者。深吸氣時膈下降，食管裂孔收縮，常使鋇劑于膈上 方停頓，形成食管下端膈上一小段長約 4-5cm 的一過性擴張， 稱 為膈壺腹，呼氣時消

5、失，屬正常表現(xiàn)。賁門上方 3-4cm 長的一段 食管，是從食管過渡到胃的區(qū)域，稱為胃食管前庭段，具有特殊 的神經(jīng)支配和功能。 此段是一高壓區(qū)， 有防止胃內(nèi)容物返流的重 要作用?，F(xiàn)在將原來所定的下食管括約肌與胃食管前庭段統(tǒng)稱為 下食管括約肌。 它的左側壁與胃底形成一個銳角切跡， 稱為食管 胃角或賁門切跡。2鋇餐造影異常表現(xiàn)（1）管腔的改變：持續(xù)的管腔縮小為狹窄。由誤食強 酸或強堿致食管化學灼傷的狹窄多累及整個食管中下段， 范圍較 長。腫瘤所致的狹窄多較局限，邊緣不規(guī)則且局部管壁僵硬。外 來壓迫造成的食管狹窄則在管腔一側， 呈局限而光滑的壓跡。 賁 門失弛緩癥引起的食管下端狹窄表現(xiàn)為光滑對稱的喙突

6、狀狹窄， 飲熱水后狹窄處可開放、順利通過鋇劑。管腔擴張 可見于狹窄以上食管。表現(xiàn)為管腔增寬、鋇劑滯留、氣液面形成。（2）輪廓的改變：充盈缺損 : 是指鋇劑涂布的輪廓有局限性向內(nèi)凹陷的表 現(xiàn)。它是因管壁局限性腫塊突入腔內(nèi)所致。常見于腫瘤。龕影：是指鋇劑涂布的輪廓有局限性外突的影像。潰瘍型 食管癌可見邊緣不規(guī)則的局部向外凸的龕影。憩室：表現(xiàn)為食管壁向外囊袋狀膨出，有正常粘膜通入， 與龕影不同。（3）粘膜皺襞的改變：粘膜皺襞破壞 正常的細條形粘膜皺襞消失，代之以雜亂 不規(guī)則的鋇斑影， 多系惡性腫瘤侵蝕所致。 正常粘膜皺襞至腫瘤 破壞區(qū)邊緣表現(xiàn)中斷。粘膜皺襞增寬和迂曲 表現(xiàn)為透明條形皺襞影增寬和迂曲。

7、 見于粘膜及粘膜下層的炎性腫脹和增生或粘膜下靜脈曲張。（ 二 ） CT食管在胸部 CT 橫斷面圖像上呈圓形軟組織影，位于胸 椎及胸主動脈前方。 其內(nèi)如有氣體或造影劑時則可觀察食管壁的 厚度，約為3 mm穿過橫膈食管轉(zhuǎn)向左進入胃賁門。胃食管連 接部表現(xiàn)為管壁局限性增厚，不要誤為病變。食管有腫瘤時，病 變段管壁不規(guī)則增厚甚至呈有腫塊突向腔內(nèi)， 其上段食管腔擴張、 積液、積氣。三） MRI食管壁的信號強度與胸壁肌肉相似。 主動脈和食管間 常可無脂肪間隔。食管內(nèi)有氣體時顯示管壁，厚約3mm食管萎陷狀態(tài)時，其直徑為 11-28 mm.。三疾病診斷（ 一） 食管癌 臨床與病理 好發(fā)于 40-70 歲男性，

8、 主要癥狀是進行性吞咽困難。 食管癌 的病理形態(tài)分為三型： （1）浸潤型：管壁呈環(huán)狀增厚、 管腔狹窄； （2）增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊； （3）潰瘍型：腫塊 形成一個局限性大潰瘍，深達肌層。以上各型可混合出現(xiàn)。也有 人將食管癌分為四型： （ 1）髓質(zhì)型；（2）蕈傘型；（3）潰瘍型；（4）縮窄型。 影像學表現(xiàn) 食管癌的 X 線表現(xiàn)可概括為以下幾點： （1）粘膜皺襞消失、 中斷、破壞，代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像； （ 2）管腔狹窄， 在典型浸潤型癌，腫瘤表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄，狹窄范圍一般局限，邊 緣較整齊，與正常區(qū)分界清楚。 鋇餐通過受阻， 其上方食管擴大。 管腔狹窄也見于各型食管癌的進展期

9、， 范圍常較大， 輪廓不規(guī)則， 不對稱，管壁僵硬； （ 3）腔內(nèi)充盈缺損，癌瘤向腔內(nèi)突出，造成 形狀不規(guī)則、大小不等的充盈缺損， 是增生型癌的主要表現(xiàn)。 （4） 不規(guī)則的龕影， 早期為淺小龕影。 典型潰瘍型癌， 可見一個較大、 輪廓不規(guī)則的長形龕影， 其長徑與食管的縱軸一致， 周圍有不規(guī)則的充盈缺損。（5）受累段食管局限性僵硬。向食管壁內(nèi)或食管 外生長的腫瘤可形成縱隔內(nèi)腫塊影。 以上這些表現(xiàn)常不同程度 地同時存在。食管癌的并發(fā)癥可產(chǎn)生相應的 X 線表現(xiàn)，食管癌穿孔形 成瘺管， 可見造影劑溢出食管輪廓之外。 癌瘤穿入縱隔可造成縱 隔炎和縱隔膿腫，使縱隔影增寬，有的可見液面，其中有鋇劑進 入。并發(fā)

10、食管氣管瘺，則鋇劑經(jīng)瘺管進入相應的支氣管，使之顯 影（大多為左下葉） 。食管癌有胸內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移，發(fā)展夠大時可 造成肺門增大，呈結節(jié)狀，使上縱隔增寬。明顯增大的淋巴結可 使食管發(fā)生移位。 診斷與鑒別診斷 食管平滑肌瘤表現(xiàn)為來自一側壁的、 邊緣光滑銳利的局限性 腫塊，表面粘膜大多光整。食管癌與食管靜脈曲張的鑒別請見下一節(jié)。（ 二 ） 食管靜脈曲張 臨床與病理 食管靜脈曲張是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥， 常見于肝硬 化。正常情況下， 食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜 脈、胃短靜脈之間存在著吻合。當門靜脈血液受阻時，來自消化 器官及脾等的靜脈血液不能進入肝， 大量血液通過胃冠狀靜脈和 胃短靜脈進入

11、食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢， 經(jīng)奇靜脈進入 上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲張。 影像學表現(xiàn) X 線檢查是發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張的有效、簡便而安全的一種方 法。早期食管靜脈曲張發(fā)生于食管下段， 表現(xiàn)為粘膜皺襞稍寬或 略為迂曲， 有時因皺襞顯示不連續(xù)而如虛線狀， 管壁邊緣也稍不 整齊。典型表現(xiàn)為食管中下段的粘膜皺襞明顯增寬、迂曲、呈蚯 蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀。病變加重，還可出 現(xiàn)食管張力降低，管腔擴張，蠕動減弱，鋇劑排空延遲。 診斷與鑒別診斷 食管靜脈曲張的食管壁柔軟而伸縮自如， 是與食管癌的 重要鑒別點。第二節(jié) 胃與十二指腸一檢查技術X 線檢查X 線平片：用于立位片觀察膈下游離

12、氣體診斷胃十二指腸穿 孔。造影檢查： 現(xiàn)多用氣鋇雙重對比造影法。 先口服產(chǎn)氣粉使胃 充氣擴張，然后吞咽少量鋇劑并請病人翻身使鋇劑均勻涂布在粘 膜表面以顯示內(nèi)腔表面的細微結構。 在透視的同時攝取必要的點 片，這是雙對比相。其后再囑病人喝下較多的鋇劑填充胃腔，透 視、攝片獲得充盈相。胃腸道鋇劑造影應注意以下三點： （1）透視與照片結合；（2）形態(tài)與功能并重； （ 3）適當加壓以了解胃腸道不同充盈狀 態(tài)的表現(xiàn)。輔助藥物的應用： 抗膽堿藥如鹽酸山莨菪堿可松弛平滑 肌、降低胃腸道張力， 有利于顯示胃腸道粘膜面的細微結構及微 小病變， 也可用以幫助鑒別胃腸道狹窄是痙攣性還是器質(zhì)性。肌肉注射新斯的明或口服胃

13、復安（滅吐靈）可以增強胃腸道張力、 促進蠕動、 加快鋇劑排空。 在小腸檢查時可用較短的時間觀察全 部小腸。（二）CT檢查應常規(guī)作空腹準備， 檢查前口服對比劑 （ 1-3%的泛影葡胺）或清水800-1000 ml,使胃充分擴張。取仰臥位連續(xù)掃描。（三）MRI 檢查空腹準備，口服等滲甘露醇或清水 800-1000 ml，作T1WI 增強掃描及T2WI掃描。（四）超聲檢查普 通 經(jīng) 腹 壁 超 聲 檢 查 前 需 空 腹 準 備 ， 檢 查 前 飲 水500-1000 ml，必要時口服胃腸超聲對比劑 500-1000 ml。超聲內(nèi)鏡檢查：（EUS：檢查方法與胃鏡相同。超聲與內(nèi)鏡相結合，可同時觀察胃內(nèi)

14、、胃壁各層結構及胃周圍淋巴結。二. 影像觀察與分析（一）X 線氣鋇雙重對比造影：正常表現(xiàn)：胃分為胃底、胃體、胃竇三部分及胃小彎和胃大彎。賁門入口水平線以上的胃腔稱胃底，胃底立位含氣時又 稱胃泡。胃小彎彎曲處為角切跡，角切跡與胃大彎最下一點連線 以遠的胃腔稱胃竇；此連線與胃底之間的胃腔則稱胃體。 幽門為 長約5 mm勺短管，寬度隨括約肌收縮而異，將胃和十二指腸相 連。胃的形狀與體型、張力和神經(jīng)功能狀態(tài)有關。一般分為四種 類型。牛角型胃，位置與張力均高，呈橫位，上寬下窄，胃角不 明顯，多見于肥胖型人。鉤型胃，位置與張力中等，胃角明顯， 胃下極大致位于髂嵴水平。長型胃，又名無力型胃，位置與張力 均較

15、低，胃腔上窄下寬如水袋狀，胃下極常在髂嵴平面以下，多 見于瘦長型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋狀向后傾，胃泡大，胃體 小，張力高，鋇先進入后傾的胃底，充滿后再溢入胃底，猶如瀑 布。胃的輪廓在胃小彎和胃大彎側一般光滑整齊。胃底及胃體近側大彎輪廓常呈鋸齒狀，系橫.斜走行的粘膜皺嬖所致。胃的粘膜像因皺嬖間的溝內(nèi)充鋇， 呈條紋狀致密影，皺 嬖則為條狀透明影。胃小彎的皺嬖平行整齊，向大彎處逐漸變粗 而成橫向或斜行。胃底皺嬖較粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀。胃竇粘膜皺 嬖主要與小彎平行，有時也可斜行。胃粘膜皺嬖是可塑的，可以 自行改變其形狀。一般胃體部粘膜皺嬖的寬度不超過5 mm在胃雙重造影片上，粘膜皺嬖可被展平。胃的蠕動

16、由胃體上部開始，有節(jié)律地向幽門方向推進， 同時波形逐漸加深，一般同時可見到三個蠕動波。 胃竇沒有蠕動波，是整體向心性收縮，使胃竇呈一細管狀，將鋇劑排入十二指 腸。片刻后胃竇又整體舒張，恢復原來狀態(tài)。但不是每次胃竇收 縮都有鋇被排入十二指腸。胃的排空受胃張力、蠕動、幽門功能 和精神狀態(tài)等影響，一般于服鋇后 2-4小時排空。十二指腸全程呈C型，將胰頭包繞其中。在描述時，將 十二指腸全程稱為十二指腸腸曲。一般分為球部、降部、水平部 和升部。球部呈錐形，兩緣對稱，尖部指向右上后方，底部平整， 球底兩側稱為隱窩和穹窿， 幽門開口于底部中央。約在第一腰椎 水平腸管在球后處急轉(zhuǎn)向下成為降部。降部位于第1-3

17、腰椎的右緣，在第3腰椎平面腸管向左橫行稱為水平部；繼而腸管轉(zhuǎn)向左上行走成為升部。升部至第 1-2腰椎左側急轉(zhuǎn)向前下續(xù)為空腸。球部輪廓光滑整齊，粘膜皺嬖為縱行彼此平行的條紋。 降部以下則與空腸相似，多呈羽毛狀。球部的運動為整體性收縮， 可一次將鋇排入降部。降、升部的蠕動多呈波浪狀向前推進。十 二指腸正常時可有逆蠕動。異常表現(xiàn)：1. 輪廓的改變（1 ）龕影：胃壁局限性潰瘍形成的凹陷鋇劑充盈，在 切線位時呈局限性向胃輪廓外突出的鋇影，稱龕影；軸位觀潰瘍呈火山口狀，鋇劑填充潰瘍內(nèi)表現(xiàn)為類圓形鋇斑。（2）充盈缺損：鋇劑充盈胃輪廓時由于來自胃壁的腫 塊向腔內(nèi)突出造成局部鋇劑不能充盈。 這時鋇劑勾畫的輪廓是

18、腫 塊突向腔內(nèi)的邊緣。2. 粘膜與粘膜皺襞的改變 粘膜的異常表現(xiàn)對發(fā)現(xiàn) 早期病變和鑒別診斷有重要意義。（1）粘膜破壞 表現(xiàn)為粘膜皺襞消失，代之以雜亂不 規(guī)則的鋇影， 大都由于惡性腫瘤侵蝕所致。 粘膜破壞與正常粘膜 皺襞常有明確的分界，造成粘膜皺襞中斷的表現(xiàn)。（2）粘膜皺襞平坦 表現(xiàn)為粘膜皺襞的條紋狀影變得 不明顯，嚴重時可完全消失。造成這種表現(xiàn)的原因有二：一是粘 膜與粘膜下層被惡性腫瘤浸潤，其特點是形態(tài)較為固定而僵硬， 與正常粘膜有明顯的分界， 常出現(xiàn)在腫瘤破壞區(qū)的周圍。 另一類 是由于粘膜和粘膜下層的炎性水腫引起， 與正常粘膜皺襞無銳利 的分界而逐漸移行，常見于潰瘍龕影的周圍。（3）粘膜皺襞

19、增寬和迂曲是由粘膜和粘膜下層的炎性浸潤、腫脹和結締組織增生引起， 表現(xiàn)為透明條紋狀影的增寬， 也稱為粘膜皺襞的肥厚和肥大，常伴有粘膜皺襞迂曲、紊亂，多 見于慢性胃炎。 粘膜下靜脈曲張也常表現(xiàn)為粘膜皺襞的增寬和迂 曲。（ 4）粘膜皺襞糾集 表現(xiàn)為皺襞從四周向病變區(qū)集中， 呈放射狀。常由慢性潰瘍產(chǎn)生纖維組織增生、瘢痕收縮而造成。 有時硬癌（浸潤型癌）的收縮作用也可造成類似的改變，但較僵 硬且不均勻。3. 功能性改變（1） 張力的改變胃腸道的張力由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)和平 衡。迷走神經(jīng)興奮使張力增高，交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)麻痹使 張力降低。張力高使管腔縮小，例如牛角胃；張力低則使管腔擴 大、松弛，例如無力型

20、胃。張力過低可出現(xiàn)胃下垂。痙攣是局部張力增高，多為暫時性。胃大小彎的痙攣表 現(xiàn)為一個或多個深淺不一的凹陷， 其邊緣光滑。活動性胃小彎潰 瘍可在對側胃大彎出現(xiàn)一痙攣切跡， 呈手指狀指向潰瘍。胃竇痙 攣表現(xiàn)為胃竇狹窄，但形狀可變，胃壁柔軟，使用解痙藥可以消 除，依此與胃癌鑒別。（2）蠕動的改變 可為蠕動增加或減弱。腫瘤侵犯胃 壁可使局部蠕動消失，浸潤型胃癌所致的“革袋狀胃”表現(xiàn)為整 個胃僵硬、無蠕動。（3） 運動力的改變 運動力為胃腸道輸送食物的能力具體表現(xiàn)在鋇劑排空的時間。 服鋇后4小時胃尚未排空可認為胃 運動力減低或胃排空延遲。（4）分泌功能的改變 某些病變可引起分泌功能改變。 胃分泌增加，空

21、腹狀態(tài)下胃液增多，稱空腹滯留，表現(xiàn)為立位見 胃內(nèi)液面，服鋇時見鋇劑呈絮片狀下降和不均勻分布。（二）CT 和 MRICT 和MRI可以觀察胃壁的厚度。胃壁的厚度因擴張程度而5 mm異。足量對比劑填充、胃充分擴張時正常胃壁的厚度不超 且整個胃壁均勻一致。胃腫瘤時可見胃壁局限性增厚甚至有腫塊 突入胃腔，良性腫瘤（例如胃平滑肌瘤）的邊緣光滑，惡性腫瘤 則表面不規(guī)則可伴有潰瘍形成。CT和MRI還可了解腹腔淋巴結、 肝臟有無轉(zhuǎn)移，明確腫瘤分期。超聲 超聲下正常胃壁的各層分層清楚，胃壁病變或腫塊可被清楚顯示。三.疾病診斷（一）、胃、十二指腸潰瘍臨床與病理胃、十二指腸潰瘍是常見疾病，好發(fā)于 20-50歲。十二

22、 指腸潰瘍的發(fā)病率約為胃潰瘍的五倍。胃潰瘍從粘膜開始并侵及粘膜下層，常深達肌層，其直徑多為5-20 mm深為5-10 mm潰瘍口部周圍呈炎變水腫。 慢性潰瘍?nèi)缟钸_漿膜層時，稱穿透性潰瘍。如漿膜層被穿破且穿 入游離腹腔為急性穿孔。后壁潰瘍易致慢性穿孔，與網(wǎng)膜、胰等 粘連甚至穿入其中。潰瘍周圍具有堅實的纖維結締組織增生者， 稱為胼胝性潰瘍。潰瘍愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，嚴重 者可使胃和十二指腸變形或狹窄。潰瘍常單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。胃 和十二指腸同時發(fā)生潰瘍成為復合型潰瘍。本病的臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛， 具有反復性、周期性和 節(jié)律性的特點。嚴重者可繼發(fā)大出血和幽門梗阻。 胃潰瘍可惡性 變。影像

23、學表現(xiàn)1.潰瘍病的X線表現(xiàn)可歸納為兩類：直接征象，潰瘍 本身的改變；間接征象，潰瘍所造成的功能性和瘢痕性改變。（1）胃潰瘍胃潰瘍的直接征象是龕影，多見于小彎，其切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀，邊緣光滑整齊，密度均勻。 底部平整或稍不平。龕影口部常有一圈粘膜水腫所造成的透明帶。 這種粘膜水腫帶是良性潰瘍的特征，依其范圍有不同的表現(xiàn)：粘膜線:為龕影口部一條寬1-2 mm勺光滑整齊的透明線；項 圈征：龕影口部的透明帶寬0.5-1 cm,如一個項圈；狹頸征: 龕影頭部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。 慢性潰瘍周 圍的瘢痕收縮，造成粘膜皺嬖均勻性糾集。 這種皺嬖如車輪狀向 龕影口部集中且到達口部邊

24、緣并逐漸變窄，是良性潰瘍的又一特征。胃潰瘍引起的功能性改變包括：（1）痙攣性改變，表現(xiàn) 為胃壁上的凹陷（又稱切跡），小彎龕影，在大彎的相對處出現(xiàn) 深的痙攣切跡。胃竇痙攣和幽門痙攣也很常見；（2）分泌增加，使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內(nèi)形成液面；（3）胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢。此外，龕影處 常有不同程度的壓痛。潰瘍好轉(zhuǎn)和愈合時，功能性改變也常隨之 減輕或消失。胃潰瘍引起的瘢痕性改變可造成胃的變形和狹窄。小彎潰瘍可使小彎縮短，致幽門與賁門靠近，形成“蝸牛胃”。也可 以是使胃體呈環(huán)狀狹窄而形成“葫蘆胃”。 幽門處潰瘍可造成幽 門狹窄和梗阻。胃潰瘍還有一些特殊表現(xiàn)：穿透性

25、潰瘍：龕影深而大，深 度和大小均超過 1 厘米， 龕影周圍常有范圍較大的水腫帶； 穿 孔性潰瘍：龕影很大，如囊袋狀，其中常出現(xiàn)液面和分層現(xiàn)象， 即氣液鋇三層或氣鋇兩層現(xiàn)象， 但這種表現(xiàn)并非穿孔性潰瘍所特 有；胼胝性潰瘍：龕影較大，達 1.5-2 cm,深度一般不超過 1 cm,龕影口部常有一圈較寬的透明帶，邊界清楚而整齊，常 伴有粘膜皺襞糾集。這種潰瘍與惡性潰瘍難于鑒別。（2）十二指腸潰瘍 十二指腸潰瘍絕大部分發(fā)生在球部, 占 90以上。球部腔小壁薄,潰瘍易造成球部變形,X 線檢查易于發(fā)現(xiàn)。球部潰瘍常較胃潰瘍小，直徑多在4-12 mm大都在后壁和前壁， 因此該龕影軸位像上近似火山口， 表現(xiàn)為類

26、圓形或米 粒狀密度增高影,其邊緣大都光滑整齊,周圍常有一圈透明帶, 或有放射狀粘膜糾集。 可以是單個或多個。 龕影通常使用加壓法 和雙重造影法才能顯示。許多球部潰瘍不易顯出龕影,但如有恒久的球部變形, 也能做出潰瘍的診斷。球部變形主要是由于痙攣、疤痕收縮、粘 膜水腫和所致,可以是山字形,三葉形,葫蘆形等。有時在變形 的球部仍可顯示龕影。 球部潰瘍愈合后龕影消失, 變形可繼續(xù)存 在。此外，球部潰瘍還可出現(xiàn)一些其它征象：激惹征：表現(xiàn)為 鋇劑到達球部后不易停留，迅速排出；幽門痙攣，開放延遲， 胃分泌增多和胃張力及蠕動方面的改變等。 也常伴有胃炎的一 些表現(xiàn)如胃粘膜皺嬖的粗亂、迂曲等；球部有固定壓痛。

27、2 胃潰瘍的超聲檢查表現(xiàn)：胃壁局限性增厚，增厚胃壁頂 端呈小凹陷型改變， 有時呈典型“火山口”狀。 凹陷表面回聲增 強、周圍結構回聲減低。 診斷與鑒別診斷 ：見胃癌一節(jié)（二）、胃癌 臨床與病理 胃癌是胃腸道最常見的腫瘤， 好發(fā)于 40-60 歲?？砂l(fā)生 在胃的任何部位，但以胃竇、小彎和賁門區(qū)常見。按胃癌的大體形態(tài)將胃癌分為三型：蕈傘型（息肉型、腫 塊型、增生型） ：癌瘤可向胃腔內(nèi)生長，表面大多高低不平，如 菜花狀，常有糜爛，與周圍有明確的分界；浸潤型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸潤生長，常侵犯胃壁各層，使胃壁增厚、僵硬，彈 性消失。粘膜表面平坦而粗糙，與正常區(qū)分界不清，病變可只侵 犯胃的一部，但也可侵

28、及胃的全部，形成“革袋狀胃”；潰瘍 型：癌瘤常深達肌層，形成大而淺的盤狀潰瘍，其邊緣有一圈堤 狀隆起稱環(huán)堤。潰瘍型癌又稱惡性潰瘍。臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛， 不易緩解， 吐咖啡色血液或有 柏油便，可以摸到腫塊或發(fā)生梗阻癥狀。 影像學表現(xiàn) 胃癌X線造影表現(xiàn)（1）胃癌的X線表現(xiàn)與大體形態(tài)有關，但不能截然劃分。 常見下列表現(xiàn)：充盈缺損，形狀不規(guī)則，多見于蕈傘型癌； 胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤型癌引起，也可見于蕈傘型癌； 龕影，多見于潰瘍型癌，龕影形狀不規(guī)則，多呈半月形，外緣 平直，內(nèi)緣不整齊而有多個尖角；龕影位于胃輪廓之內(nèi)；龕影周 圍繞以寬窄不等的透明帶，即環(huán)堤，輪廓不規(guī)則而銳利，其中常 見及結

29、節(jié)狀和指壓跡狀充盈缺損，以上表現(xiàn)被稱為半月綜合征； 粘膜皺嬖破壞、消失或中斷，粘膜下腫瘤浸潤常使皺嬖異常粗 大、僵直或如杵狀和結節(jié)狀，形態(tài)固定不變；癌瘤區(qū)蠕動消失。不同部位胃癌的X 線表現(xiàn)又有些特殊性，不再贅述。（2）早期胃癌當前國內(nèi)外多采用日本內(nèi)鏡學會提出的早期胃癌的定義和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘膜下層，而不論其大小和有無轉(zhuǎn)移。早期胃癌依肉眼形態(tài)分為三個基本類型， 尚有混合型。隆起型（I型）：腫瘤呈類圓型突向胃腔，高度超過5 mm 邊界清楚，基底寬，表面粗糙。雙重法及加壓法顯示為小而不規(guī) 則的充盈缺損，邊界清楚；表面型（H型）：腫瘤表淺，平坦， 沿粘膜及粘膜下層生長，形狀不規(guī)則，邊界

30、清楚，少數(shù)病例境界 清楚。其三個亞型中的隆起及凹陷均不超出5 mm此型須在良好的雙重造影像及加壓像上才能顯示， 可見胃小區(qū)及胃小溝破壞 呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影， 有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)病區(qū)界限 清楚；凹陷型（山型）：腫瘤形成明顯凹陷，超過 5 mm形 狀不規(guī)則。雙重造影及加壓法可顯示形態(tài)不整、 邊界明顯的龕影， 其周邊的粘膜皺襞可出現(xiàn)截斷、 杵狀和融合等， 但有時難與潰瘍 的龕影鑒別。早期胃癌的診斷需要綜合 X 線、胃鏡、活檢等材料才能 診斷。2 .胃癌CT和MRI表現(xiàn)：CT或MRI檢查胃須注意一定要用對比劑或清水將胃充分擴張才能觀察胃壁正確厚度。CT或MRI表現(xiàn)直接反映了腫瘤的大體形態(tài)。

31、腫塊型可見向胃腔內(nèi)突出的息 肉狀腫塊。浸潤型表現(xiàn)為胃壁增厚， 其范圍可局限也可呈彌漫性。 潰瘍型則表現(xiàn)為在腫塊的表面有不規(guī)則的凹陷。CT或MRI檢查的重要價值還在于直接觀察腫瘤侵犯胃壁、 周圍浸潤及遠處轉(zhuǎn)移 的情況。如果胃周圍脂肪線消失指示腫瘤已突破胃壁。3 .超聲表現(xiàn)：經(jīng)腹壁超聲檢查對早期胃癌沒有意義。 中、晚期胃癌可 表現(xiàn)為胃壁異常增厚（大于1.5 cm），呈非均質(zhì)的低回聲、形態(tài)不規(guī)則隆起， 胃壁的多層清晰結構被破壞。 根據(jù)不同形態(tài)可分 別表現(xiàn)為突入胃腔的菜花樣腫塊的腫塊型； 彌漫胃壁增厚的浸潤 型；增厚胃壁表面由潰瘍形成凹陷的潰瘍型。 診斷與鑒別診斷 胃良、惡性潰瘍的鑒別診斷：應從龕影的

32、形狀，龕影口 部的充鋇狀態(tài)及周圍的粘膜皺襞情況， 鄰近胃壁的柔軟和蠕動等作綜合分析，才能得到較正確的結論。胃良性潰瘍與惡性潰瘍 X 線鑒別診斷：良性潰瘍 ；惡性潰瘍龕影形狀 圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊 ；不規(guī)則，扁平，有多個尖角龕影位置 突出于胃輪廓外 ； 位于輪廓之內(nèi)龕影周圍和口部 粘膜水腫的表現(xiàn)如粘膜線、 項圈征、狹頸征等、 粘膜皺襞向龕影集中直達龕口 ； 指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī) 則環(huán)堤，皺襞中斷、破壞附近胃壁 柔軟，有蠕動波； 僵硬、峭直、蠕動消失第三節(jié) 空腸與回腸一. 檢查技術（一） X 線檢查X線平片：不能顯示小腸，僅用于觀察小腸梗阻時擴張 的腸襻及小腸液氣面。造影檢查： 口服鋇劑

33、造影是觀察小腸常用的方法。 采用 口服鋇劑后定時跟蹤觀察。 為縮短小腸充盈時間， 可口服胃復安 25 mg 促進腸蠕動。小腸灌腸雙重對比造影是檢查小腸病變最敏感的方法。采用一種柔軟不透 X線的塑料導管（Bilbao-Dotter 導管）經(jīng)鼻 腔或口腔插入，在X線透視及導絲的導引下， 直達十二指腸空腸 曲（蔡氏Treitz's 韌帶處）為止。然后，經(jīng)導管按每分鐘100 ml 的速率注入35%（W/V重量/體積）的鋇劑600-800 ml,充盈整 個小腸。再由導管緩慢注入氣體，使腸腔充分擴張。檢查過程中 仔細觀察并攝片。（二） CT檢查CT 可用于了解小腸腫瘤向腔外生長情況及有無轉(zhuǎn)移。 C

34、T檢 查要提前30分鐘及臨檢查前各口服 500-800 ml對比劑充分填 充腸腔。MRI 檢查空腹準備，口服等滲甘露醇800-1000 ml或小腸插管直接小腸注氣使小腸充分擴張。增強T1WI及T2WI掃描。（四）超聲檢查超聲對于小腸炎性疾病價值有限，但對于小腸外生性 腫塊超聲檢查常?？擅舾械貦z出。二. 影像觀察與分析（一）X 線1.正常表現(xiàn)（1 ）鋇餐造影空腸位于左上中腹，富于環(huán)狀皺嬖且蠕動活躍，常顯示為羽毛狀影像?？漳c與回腸之間沒有明確的分 界線?；啬c腸腔較小，皺嬖少而淺，蠕動不活躍，輪廓光滑。末 段回腸自盆腔向右上行與盲腸相接?；孛ぐ甑纳舷掳瓿蚀綘钔黄穑稍诔滗^的盲腸中形成透明影。 蜿蜒盤

35、曲的腸管稱為腸曲或腸襻。 空腸蠕動迅速有力，回腸蠕動慢而弱。服鋇后2-6小時鋇劑前端 可達盲腸，7-9小時小腸排空。(2)小腸灌腸雙重對比造影的正常所見為小腸被鋇劑 涂布并被氣體充分擴張、均勻連續(xù)，腸襻走行彎曲自然，腸管粗 細均勻，空腸可寬達4cm (充氣后為4.5 cm)，回腸管徑稍細， 為3.5 cm (充氣后為4 cm)。由于腸管充分擴張、羽毛狀粘 膜皺嬖被展平而變得不明顯，僅顯示密集的環(huán)形皺嬖、呈1-2 mm 的纖細光滑的彈簧狀陰影，愈近回腸末端，環(huán)形皺嬖逐漸變疏。2 .異常表現(xiàn)(1)腸管的改變 炎癥引起的腸腔狹窄范圍多較廣泛，邊緣較整齊，可呈節(jié)段性。腫瘤引起的狹窄范圍多局限，邊緣常

36、不整齊，且管壁僵硬，局部可捫及包塊。外壓引起的狹窄多在管 腔一側，可見整齊的壓跡或伴有移位。 先天性狹窄則邊緣光滑而 局限。腸粘連引起的狹窄形狀較不規(guī)則，腸管移動受限，或互相 聚攏。痙攣造成的狹窄，形狀可以改變，痙攣消除后即可恢復正 常。腸腔擴大可由遠端腸腔狹窄或梗阻所致，腸梗阻引起的管腔擴大常有液體和氣體積聚、形成階梯狀液氣面，并有蠕動增 強。由張力降低如腸麻痹引起的腸管擴大也有液、氣體積聚，但 腸蠕動減弱。(2)腸腔輪廓和粘膜的改變腸壁腫瘤突入腸腔部分造成局部鋇劑充盈缺損，其向腔外生長的部分則推移鄰近腸管、 表現(xiàn)為腸襻間距離增寬。良性腫瘤使粘膜展平、皺嬖消失，表現(xiàn) 為充盈缺損表面光滑；惡性

37、腫瘤則侵蝕破壞粘膜致充盈缺損局部 的表面不規(guī)則且常見管壁僵硬、鋇劑通過困難。腸道憩室表現(xiàn)為腸管壁上向外囊袋狀突出陰影。（3）位置和功能的改變腫瘤等占位性病變的壓迫推移可改變腸道的位置。腸粘連可使腸管移動受限。蠕動增強、運動 力增加可致排空過快，口服鋇劑不到2小時就到達盲腸；超過 6小時為通過緩慢；超過 9小時小腸內(nèi)鋇劑尚未排空為排空延遲。 分泌增多使鋇劑分散在分泌液中，呈不定形的片狀或線狀影， 粘膜皺嬖則模糊不清。（二） CT和 MRI小腸病變時CT或MRI可觀察腸壁增厚，炎癥性病變都較彌 漫，腫瘤則局限。小腸腫瘤向腔外突出的部分及其淋巴結或肝臟 轉(zhuǎn)移，CT或MRI均可清楚顯示。超聲：可顯示呈

38、實質(zhì)性腫塊的小腸腫瘤， 但進一步定性要結 合其它檢查。三. 疾病診斷（一）、腸結核臨床與病理腸結核多繼發(fā)于肺結核，好發(fā)于青壯年，常與腹膜結核 和腸系膜淋巴結結核同時存在。臨床上常為慢性起病，長期低熱， 有腹痛、腹瀉、消瘦、乏力等。腸結核好發(fā)于回盲部，病理上常分為潰瘍型和增殖型。影像學表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)潰瘍型腸結核 X線表現(xiàn)為患病腸管的痙攣收縮，粘膜 皺嬖紊亂。鋇劑到達病變區(qū)時，不能正常停留，而迅即被驅(qū)向遠 側腸管。因此常見到末端回腸、盲腸和升結腸的一部分充盈不良， 只有少量鋇劑充盈呈細線狀，或者完全沒有鋇劑充盈，稱之為“跳躍”征，是潰瘍型腸結核較為典型的表現(xiàn)。增殖型腸結核X線主要表現(xiàn)為末端回腸、

39、盲腸和升結腸的狹 窄、縮短和僵直。粘膜皺嬖紊亂、消失，常見多數(shù)小息肉樣充盈 缺損?；孛ぐ瓿Ｊ芮址福憩F(xiàn)為增生肥厚，使盲腸內(nèi)側壁凹陷變 形。CT 與MRI表現(xiàn)CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腸結核段腸管壁明顯增厚、增強掃描 病變段腸壁明顯增強且有分層現(xiàn)象。如并發(fā)腹腔淋巴結結核者， 還可見腫大淋巴結呈圈狀增強。診斷與鑒別診斷腸結核主要須與Crohn's病鑒別診斷。Crohn's病好發(fā)于 回腸及右半結腸。病變呈節(jié)段性、跳躍性是其特點，易發(fā)生竇道 及腸梗阻。有時需要依靠病理來確定， 無干酪樣病變?yōu)閰^(qū)別于結 核的要點。（二八小腸腫瘤小腸良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤等。小腸惡性腫瘤有腺癌、淋

40、巴瘤、平滑肌肉瘤、類癌等。常見的如 下。臨床與病理小腸腺癌起源于腸粘膜上皮細胞，好發(fā)于十二指腸及近端 小腸。腫瘤可呈息肉狀突向腔內(nèi)或浸潤腸壁形成環(huán)形狹窄。臨床表現(xiàn)主要為出血、梗阻、黃疸及腹部腫塊。小腸淋巴瘤好發(fā)于末段回腸， 侵犯腸管的范圍往往較長， 以 管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻的程度相對較小腸腺癌輕。常常同 時伴有腸系膜及腹膜后淋巴結廣泛腫大，甚至融合成團。主要癥狀為腹痛、腹塊、間隙性黑便。小腸平滑肌瘤為腸壁肌層發(fā)生的腫瘤，向腸腔內(nèi)或腔內(nèi)、外同時生長。腫瘤邊界清楚，腸粘膜破壞不明顯。而且腫瘤一般只 侵犯一側腸壁并不侵犯整個腸管的周徑， 所以一般沒有明顯腸梗 阻。大部分患者因消化道出血而就診。

41、影像學表現(xiàn)1. X線表現(xiàn)：小腸腺癌X線表現(xiàn)為腸管局限性環(huán)狀狹窄、 粘膜破壞，不規(guī) 則充盈缺損及龕影形成，狹窄段腸管僵硬，鋇劑通過受阻，近端 腸腔程度不等地擴張。小腸淋巴瘤X線表現(xiàn)可為（1）受累腸管管壁僵硬、管腔狹 窄、粘膜皺嬖破壞消失，呈“鉛管狀”改變。（2）腸腔內(nèi)不規(guī)則多發(fā)結節(jié)狀或息肉狀充盈缺損。（3 ）腸壁破壞、腸管呈“動脈瘤樣”擴張。（4 ）向腔外發(fā)展產(chǎn)生腫塊可見占位、推移腸管，腫塊 壞死可形成與腸腔相通的不規(guī)則腔隙。（4）末端回腸淋巴瘤常可引起腸套疊。小腸平滑肌瘤在小腸灌腸雙重對比造影表現(xiàn)為一側腸壁邊 緣光滑的局限性充盈缺損， 其表面的粘膜皺嬖被展平、 破壞不明 顯，鄰近腸管正常。2.

42、 CT和MRI檢查對小腸平滑肌瘤很有價值、尤其是 腫瘤主要向腔外生長時。CT和MRI可直接顯示與腸管緊密相連 的類圓形實質(zhì)性腫塊，增強掃描可見腫瘤明顯增強。血管造影可 見平滑肌瘤腫瘤血供豐富、染色明顯，有粗大的供血動脈，靜脈期可見粗大引流靜脈。3. 超聲檢查對小腸平滑肌瘤可較敏感發(fā)現(xiàn)腫塊。診斷與鑒別診斷小腸平滑瘤和平滑肌肉瘤在影像學表現(xiàn)上無特征性差異，-般認為腫瘤直徑超過6cm須考慮為惡性。另外，如在肝臟、周圍 淋巴結等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶則可明確腫瘤為惡性。近年來病理學家經(jīng)免疫組織化學及細胞超微結構研究發(fā)現(xiàn)不少平滑肌瘤的梭形細胞同時還有神經(jīng)組織的成分或分化趨向?，F(xiàn)在病理上將這類腫瘤定名為胃腸道間質(zhì)瘤

43、。影像學甚至光學顯微鏡下無法區(qū)別，要依靠免疫組織化學檢查鑒別。第四節(jié) 結腸與直腸一. 檢查技術（一） X 線檢查造影檢查 現(xiàn)多主張用結腸氣鋇雙重對比造影檢查。1.結腸清潔準備：忌用清潔劑洗腸。采用無渣飲食連續(xù) 2 天、口服緩瀉劑的方法。2 .檢查技術：靜脈注射山萇菪鹼 20 mg使結腸張力 降低。插肛管注入70-80%（W/V）的硫酸鋇混懸液300 ml左右， 鋇劑到達橫結腸后停止注鋇改為注氣。 透視下見盲腸已充分擴張， 停止注氣，撤除肛管。囑病人順時鐘翻身三圈，讓氣、鋇涂布均 勻。然后立刻將結腸各段攝片。（二）CT檢查螺旋CT作結腸仿真內(nèi)鏡檢查，對 5 mm以上直徑的病變， 其敏感性及準確性

44、已接近內(nèi)鏡檢查； 檢查前要求與鋇灌腸同樣的 清潔準備，靜脈注射山萇菪鹼 20 mg使結腸低張，經(jīng)肛管注入 足量的氣體后，采用3-5 mm層厚、1.5-2螺距進行CT橫斷面連 續(xù)薄層掃描，然后通過計算機三維成像，獲取仿真內(nèi)鏡圖像。MRI 檢查MRI 仿真內(nèi)鏡也可用于結腸病變的檢查?；颊呓Y腸清潔準備 后，經(jīng)肛門注入稀釋的軋對比劑充盈結腸后，作T1WI冠狀面連續(xù)掃描，再由計算機作仿內(nèi)鏡成像處理。超聲檢查結腸內(nèi)氣體對超聲檢查有較大影響， 使超聲檢查受到一定限 制。二. 影像觀察與分析（一）X 線結腸氣鋇雙重對比造影檢查： 結腸X線表現(xiàn)的主要特征 是充鋇時可見多數(shù)大致對稱的袋狀凸出， 稱為結腸袋。 它們之間 由半月皺襞形成不完全