1、危重病人護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)一科 蔡清華一50分制度或記錄二50分護理查診護理措施一50分制度或記錄責(zé)任護士對所管病人病情介紹流利，熟悉姓名年齡診斷病情，護理問題，護理措施。一條不知道扣1分?？偡?分。每班進行床頭交接病情，治療，護理皮膚情況。一項做不到扣1分?？偡?分。及時準(zhǔn)確病情變化，掌握病情觀察方法，異常時能準(zhǔn)確做出判斷，采取應(yīng)急措施，護理記錄及時準(zhǔn)確，實時記錄?？鄄樨?zé)任護士，查看護理記錄，詢問醫(yī)生及家屬。酌情扣分。總分15分。護理預(yù)見性：由護理組長或護士長提出病人危險因素，提前判定防范措施。通過詢問觀察或查看記錄有否體現(xiàn)層級護理的落實情況。酌情扣分。總分10分?；A(chǔ)護理，不主動依靠家屬或

2、護工，護理時有專業(yè)護士在旁指導(dǎo)或協(xié)作。詢問或現(xiàn)場觀察。酌情扣分?？偡?0分 二50分護理查診護理措施1.檢查基礎(chǔ)護理：口腔，眼睛保護等。一項不達(dá)標(biāo)扣一分?？偡?0分。2.管道情況（標(biāo)識清楚，護理正確）現(xiàn)場查看，一項不達(dá)標(biāo)扣2分?？偡?0分。3.有預(yù)防不良事件的警示牌?，F(xiàn)場查看，一項不達(dá)標(biāo)扣2分?？偡?0分。4.體位，擺放符合當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)，有預(yù)防足下垂，預(yù)防靜脈血栓的措施，偏癱患者指導(dǎo)肢體功能鍛煉?，F(xiàn)場查看，一項不達(dá)標(biāo)扣1分?？偡?0分。5.病人心理狀態(tài)，是否有心理護理措施，病人及家屬滿意度（責(zé)任護士是否有溝通解釋指導(dǎo)）?，F(xiàn)場查看詢問檢查記錄，一項不達(dá)標(biāo)扣一分?？偡?0分。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

3、汞和水為液體，液體壓強計算公式： p=gh 1標(biāo)準(zhǔn)大氣壓支持760毫米汞柱， 所以 p汞=p水 汞gh汞 =水gh水 .求h水 .h水=汞gh汞水g =1.013105Pa9.8N/kg1.0103kg/m3 =10.337m（水) 1atm（標(biāo)準(zhǔn)大氣壓）=76cmHg=10.337m =1033.7cm（水） 760毫米汞柱=1013.3百帕=10米水柱=1000厘米水柱 CVP的正常值是0.49-1.18Kpa（5-12cmH2O），即為(3.8-9.12mmHg )意義：測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿

4、或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓過高：補液量過多或過快、右心衰竭、血管收縮、心包填塞、急性或慢性肺動脈高血壓、機械通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓過低：血容量不足：失血，缺水、血管擴張血管收縮擴張功能失常、敗血癥CVPCVPBPBP臨床意義臨床意義處理方法處理方法低低低低血容量不足血容量不足充分補液充分補液低低正常正常血容量輕度不足血容量輕度不足適當(dāng)補液適當(dāng)補液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相對過多容量相對過多強心，舒張血管強心，舒張血管高高正常正常容量血管收縮，容量血管收縮，PVRPVR高高舒張血管舒張血管正常正常低低可能為血容量不足或左可能為血容量不足或左心排出量低心

5、排出量低補液實驗補液實驗補液沖擊試驗：取等滲鹽水100-200ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。 導(dǎo)管的選擇 雙腔CVP導(dǎo)管 三腔CVP導(dǎo)管監(jiān)測的方法： 標(biāo)尺測量法(手工測量法) 持續(xù)測量法(機器測量法 )機器測量法： 1.評估病人，作好解釋工作。告訴病人監(jiān)測目的及簡單的操作方法。取得病人及家屬的同意并簽字。目前測壓多用換能器，操作簡單更能保證無菌。 2用物準(zhǔn)備 輸液架、加壓輸液袋、壓力插件、壓力連接線、壓力套組、深靜脈穿刺包、無菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0. 9生理鹽水500ml、肝素

6、鈉0.4ml (50mg1ml)護士術(shù)前配合 (1)準(zhǔn)備500ml生理鹽水里加入一支肝素；將配制好的肝素鹽水放人加壓輸液袋中；向加壓輸液袋充氣至壓力在300mmHg. (2)將壓力插件與壓力連接線連接 ，插到監(jiān)護儀上，此時監(jiān)護儀顯示器上出現(xiàn)一條壓力監(jiān)測線。 (3)打開壓力套組將針頭插入配制好的肝素鹽水中，排盡空氣，連接好備用。操作過程中嚴(yán)格無菌操作。3 注意，為防開包后醫(yī)生未成功穿刺造成浪費，現(xiàn)在我們都是先中心靜脈穿刺成功，再開啟傳感器包裝袋，因為一個都要300多。護士術(shù)中配合 1. 嚴(yán)格無菌操作配合醫(yī)生消毒穿刺部位，進行局部麻醉。嚴(yán)密觀察病人的血壓、心率、心律。安撫病人，認(rèn)真作好記錄。待醫(yī)生

7、穿刺完畢后將壓力套組的測壓管連接三通后與中心靜脈導(dǎo)管尾端連接。連接過程中防止氣泡進人。保持測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通。此時監(jiān)測儀顯示器上便出現(xiàn)中心靜脈壓的壓力波形。調(diào)整壓力波形標(biāo)名CVP。 2. 此時監(jiān)護儀上并沒有顯示出中心靜脈壓的壓力數(shù)值。需要校正0點，方法：將壓力傳感器固定在與病人右心房（ 相當(dāng)于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間）同一水平。關(guān)閉靜脈通道，使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)壓力線歸0時，表示校正完畢。 3. 使傳感器與中心靜脈相通，此時監(jiān)護儀上可準(zhǔn)確顯示中心靜脈壓的數(shù)值和波形。三通的另一側(cè)可作為持續(xù)輸液的通路。手 工 測 量 法 1零點調(diào)節(jié) 將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水

8、平位（相當(dāng)于平臥位時腋前線與腋中線中點平第四肋間），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。 2確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。 3測壓 轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的中心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時液面波動的最低點處數(shù)值，即為中心靜脈壓。 關(guān)閉測壓管，開放輸液通道。零點位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平；病人側(cè)臥位：胸骨右緣第34肋間水平如果護理不到位，往往達(dá)不到預(yù)期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥那規(guī)范操作呢？ 護 理 1與中心靜

9、脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。 2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3每日更換穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4. 中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。 5每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。 6. 升壓藥，血管擴張藥等特殊藥

10、，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。 7. 根據(jù)公斤體重及病情來控制入量，以防止由于單位時間入量過多而增加容量負(fù)荷引起的心臟泵功能衰竭。 8若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。9若中心靜脈通路堵塞或不通時，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。并發(fā)癥的觀察及護理動脈損傷血氣胸、失血性休克空氣栓塞心律紊亂及心臟驟停導(dǎo)管脫出導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)1.疏松結(jié)締組織炎

11、2.靜脈炎 3.化膿性血栓靜脈炎預(yù) 防 感 染 1. 保持病室清潔：每日需空氣消毒，定時用消毒液擦拭臺面或地面。導(dǎo)管護理必須嚴(yán)格各項無菌原則，操作前徹底洗手，戴口罩、手套等。 2. 用12碘酊消毒插管處的效果可靠，也可用洗必泰及05碘復(fù)等消毒，能防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁隧道侵入。 3. 插管后妥善固定導(dǎo)管，防止移動、滑出及刺激損傷血管內(nèi)壁。4. 在置管周圍皮膚上涂抗生素軟膏，再用無菌紗布或新型透明半滲透性聚氯酸敷料覆蓋，每隔24h更換1次，并注意保持皮膚干燥。 5. 血栓易成為細(xì)菌繁殖灶，定時用肝素稀釋液沖洗可減少頂端細(xì)菌生長，這在長期置管中能明顯降低感染率。 6. 凡通過中心靜脈輸液者24h更換1次

12、輸液裝置。更換輸液器時應(yīng)先消毒連接部分，卸開后重新消毒，然后接上新的輸液管。 7. 輸液管道的各連接部分均可成為微生物侵入途徑，最好使用無連接部一體化的、帶有細(xì)菌過濾器的輸液管道。三通的污染機會也非常多，因此，最好不裝或少裝入三通。意義：測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓過高：補液量過多或過快、右心衰竭、血管收縮、心包填塞、急性或慢性肺動脈高血壓、機械通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓過低：血容量不足：失血，缺水、血管擴張血管收縮擴張功能失常、敗血癥 3測壓 轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的中心靜脈壓值，同時不能從上端管口流出。 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時液面波動的最低點處數(shù)值，即為中心靜脈壓。 關(guān)閉測壓管，開放輸液通道。零點位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平；病人側(cè)臥位：胸骨右緣第34肋間水平如果護理不到位，往往達(dá)不到預(yù)期效果，并可發(fā)生一系列并發(fā)癥那規(guī)范操作呢？ 護 理 1與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相